1 HORMONALNA TERAPIA ZASTĘPCZAKLINIKA ENDOKRYNOLOGII GINEKOLOGICZNEJ AM W WARSZAWIE
2 MENOPAUZA OSTATNIE KRWAWIENIE MIESIĄCZKOWE PO KTÓRYM W OKRESIE 6-12 MIESIĘCY NIE WYSTĘPUJĄ ŻADNE KRWAWIENIA Z JAMY MACICY
3 Okres przekwitania Premenopauza - okres kilku- kilkunastu latprzed menopauzą Perimenopauza - okres lat przed i 1 roku po menopauzie Postmenopauza - okres po roku od ustania miesiączkowania do 65 rż.
4 Czynniki przyspieszające wystąpienie menopauzypalenie papierosów alkoholizm wczesna menarche (<11 rż) bezdzietność samotność separacja, rozwód, wdowieństwo, staropanieństwo niski standard życia, niższe wykształcenie stres, wysoka aktywność zawodowa czynniki genetyczne
5 Czynniki opóźniające wystąpienie menopauzywielodzietność picie niewielkich ilości niskoprocentowych alkoholi dieta wegetariańska stosowanie dwuskładnikowej tabletki antykoncepcyjnej
6 MENOPAUZA-OBJAWY objawy naczynioruchowe objawy psychologiczneobjawy zanikowe narządu rodnego
7 Wczesne objawy zespołu menopauzalnegoPsychiczne (88% kobiet) depresja drażliwość nerwowość bezsenność labilność emocjonalna
8 Zmiany zanikowe w obrębie układu moczowo-płciowegoPochwa zwężenie utrata elastyczności zcieńczenie błony śluzowej zanik fałdów błony śluzowej podwyższenie pH zanikowe zapalenie pochwy bolesne stosunki płciowe
9 Zmiany zanikowe w obrębie układu moczowo-płciowegoMacica atrofia mięśniówki zanik błony śluzowej macicy zwiotczenie więzadeł macicznych Zespół cewki moczowej bolesne oddawanie moczu częstomocz uczucie stałego parcia na mocz
10 Niedobór estrogenów - wpływ na tkankinabłonkową łączną nerwową mięśniową kostną
11 Gruczoł sutkowy a niedobór estrogenówzmiana kształtu sutków zmiana konsystencji gruczołów sutkowych zmiany atroficzne w obrębie skóry i tkanki łącznej sutków zmniejszenie pigmentacji brodawek sutkowych zmiany wsteczne w obrębie części gruczołowej sutka rozrost tkanki łącznej
12 Skóra a niedobór estrogenówspadek sprężystości i elastyczności zcieńczenie suchość zmarszczki głębokie utrata włosów
13 Późne objawy zespołu menopauzalnegochoroba niedokrwienna serca nadciśnienie tętnicze zaburzenia metabolizmu lipidów zaburzona gospodarka węglowodanowa osteoporoza choroba Alzheimera? stawowe zmiany zwyrodnieniowe
14 Metabolizm lipidów po menopauziecholesterolu LDL-cholesterolu lipoproteiny A HDL-cholesterolu
15 Zmiany w układzie krążenia po menopauzieEfekty hemodynamiczne zmniejszenie rzutu minutowego serca zmniejszenie perfuzji mięśnia sercowego ujemny efekt inotropowy na mięsień sercowy zmniejszenie szybkości przypływu naczyniowego wzrost oporu naczyniowego wzrost ciśnienia tętniczego krwi
16 Częstość występowania choroby sercowo-naczyniowejGrupy wiekowe tys./rok
17 Śmiertelność kobiet w okresie przekwitaniaLiczba zgonów rocznie
18 HTZ- wskazania ochrona przed bezpośrednim skutkiem niedoboru estrogenów zabezpieczenie przed odległymi skutkami niedoboru estrogenów
19 HTZ- komu włączyć ? kobiety po naturalnej menopauziekobiety po chirurgicznej menopuzie kobiety w okresie perimenopuzy kobiety z POF (premature ovarian failure) kobiety z dyzgenezją gonad (z. Turnera) odtwarzanie cyklu u anorektyczek, sportsmenek ?
20 HTZ- przeciwskazania bezwzględneciąża aktywna choroba wątroby aktywna choroba zakrzepowo- zatorowa rak sutka rak endometrium krwawienie z dróg rodnych choroba wieńcowa
21 HTZ- przeciwskazania względneżylna choroba zakrzepowa rak endometrium w wywiadzie ! rak sutka w wywiadzie ! wywiad rodzinny raka sutka przewlekła dysfunkcja wątroby ( 2-krotny wzrost transaminaz)
22 Choroby nie będące przeciwskazaniem do HTZkamica pęcherzyka żółciowego żylaki podudzi otyłość cukrzyca hiperlipidemia mięśniaki macicy
23 Choroby nie będące przeciwskazaniem do HTZgruczolak przysadki mastopatia nadciśnienie tętnicze zawał serca w trakcie HRT osteoskleroza ! czerniak!
24 HTZ-objawy uboczne zależne od estrogenów zależne od gestagenówniezależne od hormonów
25 ESTROGENY w HTZ objawy niepożądanemastalgia/mastodynia nudności wzdęcia obrzęki bóle głowy bóle nóg
26 GESTAGENY w HTZ objawy niepożądaneobniżenie libido zaburzenia koncentracji suchość pochwy znużenie trądzik ,hirsutyzm zmiany lipidogramu, przyrost masy ciała
27 HTZ-przyczyny rezygnacjikrwawienie z dróg rodnych obawa przed nowotworami inne (Krakoc,1998)
28 HTZ a osteoporoza wzrost BMD (bone mineral density)zmniejszenie ryzyka złamań o 50 % (Ettinger, Ann Intern Med.1985) !!! HERS : HTZ nie wpływa na ryzyko złamań kręgów u zdrowych kobiet !!! WHI : zmniejszenie ryzyka złamań kręgów oraz szyjki kości udowej
29 OSTEOPOROZA USA- ponad 20 mln kobiet chorych 1.5 mln złamań rocznie250 tys złamań w stawie biodrowym Koszty 14 mld dolarów rocznie (Salvatori, Levin)
30 Estrogeny- wpływ na OUNzwiększenie przepływu w tętnicach mózgowych zwiększenie poziomu transferazy acetylocholinowej w neuronach zwiększenie tworzenia gliocytów zmniejszenie tworzenia beta- amyloidu
31 Choroba Alzheimera proces degradacji komórek nerwowych mózgu prowadzący do powolnej utraty zdolności poznawczych 40% osób powyżej 80 r.ż ryzyko wystąpienia dla kobiet jest większe niż dla mężczyzn (>70 r.ż)
32 HTZ a choroba AlzheimeraBadanie Ryzyko względne Brenner, Morrison, < 1.0 Tang, Pagnini-Hill 1996
33 HTZ a układ krążenia POMAGA czy SZKODZI !!!!
34 HTZ a układ krążenia ERA DO BADAŃ HERS:50 % redukcja zachorowania na ChnS (badania obserwacyjne) ERA PO BADANIACH HERS/WHI
35 HTZ- układ krążenia-badania epidemiologicznePEEPI PAPWORTH HERS I/II WELL-HEART ERA RUTH WHI CARS WISDOM WEST WAVE EAGAR
36 HTZ- PEEPI The Postmenopausa Estrogen/Progestin Intervention Trial 875 zdrowych kobiet w wieku lat 5 schematów HTZ CEL: Ocena wpływu HTZ na czynniki ryzyka choroby wieńcowej i ocena ryzyka rozwoju raka błony śluzowej trzonu macicy
37 PEEPI-WYNIKI brak powikłań sercowo-naczyniowych w grupie zdrowych kobiet po 3 latach HTZ leczenie samymi estrogenami zwiększa ryzyko raka endometrium
38 HTZ-HERS Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study 1993-19982763 kobiet średnia wieku 67,7 lat CEE 0,625, CEE+MPA 2,5 mg,PLACEBO pacjentki z rozpoznaną ChNS (zawał, angioplastyka, zwężenie tt wieńcowych)
39 HERS-WYNIKI wzrost incydentów sercowo-naczyniowychw 1 roku leczenia (szczególnie w czasie 4-5 mies) odwrócenie niekorzystnych efektów w trakcie 2 lat leczenia wzrost ryzyka zakrzepicy żył głębokich
40 HERS II kontynuacja HERS czas obserwacji 2,6 latmały wskaźnik incydentów sercowych w ostatnim roku HERS nie utrzymał się podcza dodatkowego roku obserwacji (Grady, JAMA, 2002)
41 HERS II zwiększona częstość operacji dróg żółciowychwzrost ryzyka złamania szyjki kości udowej RR 1,61 (0,98-2,66) rak sutka,endometrium,jelita grubego, płuc- brak różnic między placebo a HTZ
42 HERS -IMPLIKACJE KLINICZNENIE ROZPOCZYNAMY HTZ U KOBIET Z ROZPOZNANĄ CHNS NIE REZYGNUJEMY Z HTZ JEŚLI KOBIETA OTRZYMUJE JUŻ TERAPIĘ A ZACHORUJE NA CHNS HTZ W PROFILAKTYCE WTÓRNEJ ???
43 WHI 1993-1998 CEE+MPA- 8506, PLACEBO 8102 kobietWIEK LAT (ŚREDNIO 63,3) kobiety z zachowaną macicą zdrowe kobiety
44 WHI- wyniki RR 95% CI choroby układu s-n 1,29 1,02- 1,63zgon z powodu ch.n-s 1, ,70- 1,97 udar mózgu , ,07- 1,85 żchzz , ,58- 2,82 zator tętnicy płucnej , ,39- 3,25
45 WHI- wyniki RR 95% CI wszystkie nowotwory 1,03 0,90- 1,17rak sutka , ,00- 1,59 rak jelita grubego , ,43- 0,92 rak endometrium , ,47- 1,47 złamania kręgosłupa , ,44- 0,98
46 WHI- ograniczenia 2/3 kobiet przekroczyło 60 r.ż w chwili rozpoczęcia badania stosowano skoniugowaneestrogeny 34%- otyłe (BMI>30) 16%- rak piersi w wywiadzie rodzinnym Cukrzyca, nadciśnienie i CHnS u badanych!!!
47 HTZ A RAK ENDOMETRIUM Niezrównoważona ETZ (<1rok) RR= 2,2(10lat) RR= 9,5 Estrogeny+Gestageny RR<1 !!! Badania GOG - bezpieczeństwo ETZ u kobiet po histerectomii (rak stopień I/II)
48 Rak sutka- czynniki ryzykaCzynnik Zapadalność na 1000 kobiet bez HTZ 5 lat HTZ 10 lat HTZ 15 lat HTZ wzrost masy ciała po menopauzie o > 20 kg menopauza opóźniona o 10 lat (Reid, 2000)
49 HTZ A RAK SUTKA(1) do 5 lat stosowania ETZ RR =1,20 5-10 lat RR =1,46>10 lat RR =1.46(is) Nurses Health Study( ) E- kiedykolwiek RR=1,1 E+P-kiedykolwiek RR=1,3 E- obecnie RR=1,1 E+P-obecnie RR=1,4* Schairer i wsp. 2000
50 HTZ A RAK SUTKA(2) nie pogarsza rokowania STOSOWANA PO MASTEKTOMII:mniejsza częstość nawrotów i zgonów dłuższy okres przeżycia bez wznowy (Di Saia i wsp., Eden i wsp.) HABITS- (Hormonal replacement therapy after breast diagnosis-is it safe?)
51 HTZ- RAK JAJNIKA (1) częstość 1/70 kobiet średni wiek 55-61nabłonkowe, gonadalne, germinalne niektóre raki mają receptory E i P nowotwory germinalne-brak receptorów steroidowych znaczenie biologiczne receptorów ?
52 HTZ- RAK JAJNIKA (2) brak jednoznaczych danych epidemiologicznych. ryzyka RR=1,15 (Garg -metaanaliza) RR=2,56 (Purdie-metaanaliza) RR= 1,51 (Rodriquez-b.prospekt) ETZ>10lat ryzyka zgonu z powodu ca ovarii brak wpływu- (Coughlin- metaanliza)
53 HTZ- PO LECZENIU RAKA JAJNIKAnie ma p/wskazań do wdrożenia HTZ (Guidozzi,Cancer 1999, Eeles BMI 1991) ETZ może promować rozwój okreslonych typów histologicznych (Rish, Gyn Oncol 1996) !!!ROZMOWA Z PACJENTKĄ/ ROZWAŻENIE INNYCH METOD TERAPII
54 HTZ A RAK JELITA GRUBEGO2001-Grodstein-metaanaliza RR=0,76 (działanie ochronne do 15 lat od zakończenia terapii) WHI-mniejsza zapadalność na raka okrężnicy RR<1 dla ETZ i HTZ ( Troist Cancer Cau. Con.1997)
55 HTZ A RAK JELITA GRUBEGO (2)HTZ RR CI Stosowany w przeszłości 0, (0,56-0,91) Stosowany aktualnie Estrogeny , (0,34-0,98) Estrogeny+gestageny , (0,28-1,05) (Newcomb et al..1998)
56 HTZ- korzyści a ryzyko korzyści ryzykopoprawa jakości życia rak sutka ? kardioprotekcja? rak jajnika? osteoprotekcja zakrzepica Choroba Alzheimera kamica pęcherzyka rak jelita grubego
57 DZIĘKUJĘ
58 Osteoporoza
59 Osteoporoza- definicjaUkładowa choroba tkanki kostnej charakteryzująca się: Niską masą kostną Zaburzoną mikrostrukturą kości Większą częstością złamań
60 Osteoporoza- podział Miejscowe Uogólnione Pierwotne (80%) Wtórne (20%)-Idiopatyczne -Inwolucyjne TYP I Pomenopauzalna (80%) TYP II Starcza (20%) Wtórne (20%)
61 Osteoporoza- czynniki ryzykaPłeć kobieca Niedobór estrogenów Czynniki genetyczne Czynniki dietetyczne Tryb życia Leki Endokrynopatie
62 Osteoporoza- rozpoznanieObjawy kliniczne bóle kostne zmiana sylwetki ( kifoza piersiowa) złamania kostne ( trzony kręgów, szyjka kości udowej) Badania dodatkowe
63 Badania dodatkowe Densytometria Radiologiczne UltrasonograficzneScyntygraficzne Tomografia komputerowa Rezonans magnetyczny Markery obrotu kostnego
64 Densytometria
65 Osteoporoza- rozpoznanie
66 Osteoporoza- markery kościotworzeniaFosfataza zasadowa izoenzym kostny Osteokalcyna N- koncowy propeptyd prokolagenu typu I
67 Osteoporoza- markery resorbcjiPirydynolina, dezoksypirydynolina N-końcowy telopeptyd kolagenu typu I C- koncowy telopeptyd kolagenu typu I
68 Markery obrotu kostnego-zastosowanieOcena skuteczności leczenia Przewidywanie ryzyka złamań kości? Różnicowanie z chorobami metabolicznymi kości ???
69 Leczenie
70 Bisfosfoniany
71 Kalcytonina
72 Kalcytonina
73 Osteoporoza- rozpoznanieBadanie
74
75 SERM antagonista receptora E w sutku/endomet.agonista w układzie kostnym rak sutka-zapobieganie zapobieganie złamaniom korzystny wpływ na lipidy objawy wypadowe-wzrost incydentów zmian zakrzepowo-zatorowych
76 SERM-komu włączyć ? KOBIETY Z OSTEOPOROZĄ LUB ZAGROŻONE OSTEOPOROZĄ:nie chcące stosować HTZ z p/wskazaniami do HTZ (rak sutka w wywiadzie lub rak u krewnych I-go stopnia)
77 HTZ-drogi podawania doustna przezskórna domięśniowa donosowadopochwowa
78 MENOPAUZA-NASTĘPSTWAschorzenia układu sercowo- naczyniowego osteoporoza choroba Alzheimera