1 Hormonas y PsiquiatríaJohann Vega UPCH

2 Introducción Desde el siglo XIX se ha descrito sintomatología psiquiátrica en los pacientes con trastornos endocrinos: Addison (1868), Cushing (1932) y Sheehan (1939). Alteraciones endocrinas asociadas a síntomas psiquiátricos: Tiroides. Suprarrenales. Pituitaria. Diabetes. Hormonas sexuales.

3 Hipertiroidismo: SíntomasNerviosismo. Sudor aumentado Intolerancia al calor Fatiga Disnea Palpitaciones Pérdida de peso Apetito aumentado Aumento de frecuencia defecatoria Síntomas oculares Debilidad muscular Alopecía Alteraciones menstruales

4 Alteraciones mentales en hipertiroidismoAnsiedad (lo más frecuente). Síndrome maníaco. Psicosis. Delirio.

5 Síntomas comunes con trastorno de pánicoNerviosismo. Palpitaciones, taquicardia* Sudor aumentado* Temblores* Disnea* Diagnóstico de trastorno de pánico  4 ó más de una lista de 13 síntomas. El hipertiroidismo puede producir al menos 4.

6 Síntomas comunes con TAGAnsiedad. Irritabilidad* Problemas de concentración* Insomnio* Inquietud * Fatiga*. Diagnóstico de ansiedad generalizada: 3 ó más de una lista de 6 síntomas. Hipertiroidismo puede causar al menos 5 de ellos.

7 Síntomas comunes con items evaluados en las escalas de ansiedadIrritabilidad. Inquietud. Problemas de concentración. Insomnio. Sudación. Temblores. Taquicardia, palpitaciones. Disnea. Aumento de la frecuencia defecatoria. Ojos muy abiertos (confusión con exoftalmos) Sensación de debilidad. Disturbios menstruales.

8 ¿Por qué hay síntomas en común con trastornos de ansiedad?Hipertiroidismo y ansiedad  Síntomas por hiperactividad adrenérgica. Bloqueadores beta-adrenérgicos  Revierten muchos síntomas del hipertiroidismo: Nerviosismo. Palpitaciones. Sudor. Temblores.

9 Síntomas que pueden simular maníaIrritabilidad. Inestabilidad emocional. Hiperactividad, agitación* Lenguaje acelerado* Fuga de ideas* Poblemas para concentarse. Se distraen con facilidad* Insomnio* Delusiones de grandeza. Diagnóstico de manía/hipomanía: 3 ó más de 7 síntomas. Hipertiroidismo  Al menos 5.

10 ¿Cómo distinguir entre hipertiroidismo y trastornos mentales?Palmas: Calientes  Hipertiroidismo. Frías  Ansiedad. Pérdida de peso con apetito: Aumentado  Hipertiroidismo. Disminuido  Problema psiquiátrico. Palpación de tiroides: Bocio difuso  Enfermedad de Graves. Nódulos  Bocio tóxico multinodular. Dolorosa  Tiroiditis subaguda. Normal  Trastorno psiquiátrico.

11 ¿Cómo distinguir entre hipertiroidismo y trastornos mentales?Exoftalmos  Enfermedad de Graves. Dermopatía  Enfermedad de Graves. Dorso de piernas o pies. Zona elevada, engrosada, peau d’ orange, pruriginosa, hiperpigmentada.

12 Diagnóstico TSH < 0.1 mIU/ml. T4 libre elevada.T3 elevada: 5% de pacientes con hipertiroidismo tienen T4 normal (T3-tirotoxicosis).

13 Aspectos TerapéuticosTratamiento del hipertiroidismo: Drogas antitiroideas  Propiltiouracilo, metimazol. Yodo radioactivo. Cirugía. ADTC  Agravan la taquicardia y tienen mayor riesgo de producir arritmias cardiacas en hipertiroidismo. Riesgo elevado de distonía con haloperidol y flufenazina en hipertiroidismo. Beta-bloqueadores  Mejoran síntomas adrenérgicos del hipertiroidismo. Síndrome maníaco por tirotoxicosis mejora a corto plazo con litio  Confusión en dx.

14 Hipotiroidismo Ocurre con mayor frecuencia en mujeres entre los 40 y 60 años. 1% en mujeres. 0.1% en varones. La prevalencia aumenta con la edad: 6% en mujeres mayores de 60.

15 Causas Deficiencia de yodo.Tiroiditis autoinmune (Enfermedad de Hashimoto o tiroiditis linfocítica crónica). Secuela del tratamiento del hipertiroidismo con yodo radiactivo o cirugía. Litio (5-10% de pacientes en tratamiento con Li).

16 Manifestaciones Debilidad. Fatiga. Somnolencia. Intolerancia al frío.Aumento de peso. Alopecía. Disfonía. Mialgias. Calambres. Trastornos menstruales. Bradicardia. Macroglosia

17 Alteraciones mentales en hipotiroidismoDepresión (lo más frecuente). Disfunción cognitiva. Síndrome maníaco. Psicosis. Delirio.

18 Disfunción cognitiva Lentitud en la comprensión. Alteración de:Atención Memoria reciente. Pensamiento abstracto.

19 Síntomas depresivos por hipotiroidismoÁnimo triste, llanto. Anhedonia. Disminución del apetito. Alteraciones del sueño. Retardo o agitación psicomotriz. Falta de energía. Problemas de concentración. Pensamientos suicidas. Disminución de la libido. Estreñimiento.

20 Síndrome maníaco (ocasional)Agitación Ideación paranoide. Hipersexualidad.

21 Psicosis/Delirio Agitación marcada. Delusiones paranoides.Alucinaciones auditivas o visuales. Compromiso de conciencia.

22 Diagnóstico TSH elevada. T4 libre baja.Anticuerpos antitiroideos (Antiperoxidasa tiroidea o antimicrosomales)  Tiroiditis autoinmune.

23 Depresión e hipotiroidismoUn número importante de pacientes referidos a psiquiatría por depresión tienen hipotiroidismo manifiesto, leve o subclínico (Gold & Pearsall, 1983). En depresión: A mayor nivel de T3  Menor riesgo de recurrencia (Joffe & Marriott, 2000). T3 o T4 potencian efecto de ADTC especialmente en mujeres (Joffe et al, 1995).

24 Eje Hipotalámico-Pituitario-TiroideoDepresión como un hipotiroidismo relativo dentro del SNC 5’-Deiodinasa tipo II T3 T4 Deiodinasa tipo III Normalmente, en el SNC la T4 pasa a su forma activa (T3). T3 reversa

25 Eje Hipotalámico-Pituitario-TiroideoCotisol Depresión como un hipotiroidismo relativo dentro del SNC (-) 5’-Deiodinasa tipo II T3 T4 Deiodinasa tipo III En depresión unipolar se ha encontrado concentraciones elevadas de T3 reversa en LCR. T3 reversa

26 Eje Hipotalámico-Pituitario-Tiroideo (HPT)Desipramina o fluoxetina aumentan la actividad de la 5’-deiodinasa tipo II en el cerebro  Elevación de la T3. Bajas concentraciones de globulina transportadora tiroidea (transtiretina) en LCR de deprimidos refractarios al tratamiento.

27 Trastorno Bipolar e HipotiroidismoLos cicladores rápidos tienen una alta prevalencia de hipotiroidismo (Bauer et al, 1990). Levotiroxina a altas dosis en cicladores rápidos refractarios a litio o carbamazepina  Mejoría.

28 Alteraciones mentales en problemas tiroideos no asociadas directamente a niveles de hormomasEncefalopatía de Hashimoto. Depresión postparto. Apnea del sueño

29 Encefalopatía de HashimotoAsociada a tiroiditis de Hashimoto. Estados confusionales fluctuantes, alteración de conciencia. Convulsiones. Temblores. Movimientos involuntarios. Trastornos mentales Alucinaciones. Anticuerpos antitiroideos (antiperoxidasa). Elevación proteínas en LCR. EEG: “encefalopatía difusa”. Niveles de hormonas tiroideas pueden ser normales, TSH elevada. Mejoría con corticoides (prednisona). (Van Oostrom et al, 1999) (Vrancken et al, 2000)

30 Depresión postparto y tiroidesMujeres con anticuerpos antitiroideos  Propensión a tener depresión postparto. Esto no se relaciona a niveles hormonales. La administración de T4 no afecta la incidencia de depresión postparto. (Harris, 2002)

31 Apnea del Sueño Somnolencia diurna.Alteraciones cognoscitivas (problemas de concentración y memoria). Accidentes de tránsito. Irritabilidad. Depresión. Ronquidos. Hipoxia nocturna.

32 Apnea del Sueño e HipotiroidismoHipotiroidismo en pacientes con apnea del sueño 3.1% Apnea del sueño entre hipotiroideos: 25%. Pacientes con hipotiroidismo y apnea del sueño  hormonas tiroideas corrigen el apnea del sueño. 100% de hipotiroideos  Roncaban. (Lin et al, 1992)

33 Tratamiento Terapia de reemplazo:L-tiroxina  Subir gradualmente obtener respuesta clínica y bioquímica. Generalmente esto ocurre a ug/d. T4+T3 superior a T4 sola en mejorar síntomas cognitivos y afectivos (Bunevicius et al, 1999). Las alteraciones cognitivas y emocionales pueden persistir semanas o meses. Síntomas psicóticos desaparecen usualmente en 2-3 semanas, especialmenete si se agrega un antipsicótico. Exacerbación de psicosis puede ocurrir al principio de la terapia de reemplazo.

34 Tratamiento Los antidepresivos mientras el paciente todavía está hipotiroideo no aumentan la mejoría de los síntomas y pueden inducir ciclos rápidos. Los pacientes hipotiroideos son muy sensibles a los efectos hipotensores, sedantes y anticolinérgicos de los psicofármacos.

35 Función tiroidea en pánico y trastornos afectivos268 pacientes psiquiátricos ambulatorios chilenos (204 mujeres, 64 varones). Hipotiroidismo en 9.7%. Hipertiroidismo en 2.2%. Función tiroidea normal con Ab antimicrosomales: 10.4%. Hipotiroidismo más común en trastornos afectivos. Hipertiroidismo más común en trastorno de pánico. (Fardella et al, 2000)

36 Trastornos Mentales Relacionados con la Gestación y el Ciclo Menstrual

37 Trastornos relacionados a la gestación y el ciclo menstrualTrastornos psiquiátricos durante o después de la gestación: Blues postnatales Psicosis postparto Trastornos de la relación madre-niño Depresión postparto Trastorno de estrés postraumático TOC Trastorno de pánico Otros Síndrome premenstrual

38 Introducción Desde los tiempos de Hipócrates ya se pensó en la asociación entre el postparto y los trastornos mentales. Durante los siguientes 2 años después de dar a luz el riesgo de admisiones psiquiátricas es mayor que durante los 2 años previos al parto (Kendell et al, 1987).

39 ADMISIONES PSIQUIÁTRICAS (Kendell et al, 1987)Embarazo mes

40 Blues Postnatales Prevalencia: 50-80%Estado de alta reactividad emocional. Fluctuaciones marcadas en el ánimo. Inicio: día 3-4 postparto. Pico de síntomas: día 5 postparto. Disminución aproximadamente al día 10 postparto. Duración: 1 día – 2 semanas

41 Blues Postnatales Síntomas:Llanto: Manifestación más característica, pero a menudo debido a sentimientos diferentes de tristeza. Tristeza Alegría Irritabilidad Ansiedad

42 Psicosis Postparto Incidencia: %. Pero si hay antecedente de psicosis postparto previa: 1/5-1/3. Existe predisposición hereditaria. Incluye: Psicosis afectivas Manía Depresión severa (con delusiones, confusión o estupor). Parto, aborto y menstruación  Desencadenantes de episodios bipolares. En mujeres con trastorno bipolar, el riesgo de futuros episodios es 50%. Psicosis breves Esquizofrenia Inicio agudo durante las 1ras 2 semanas postparto. Más confusión y manía que en psicosis no puerperales.

43 Depresión postparto Concepto no bien definido.DSM-IV  tipificador: “De inicio en el postparto”  Si aparece en las 1ras 4 semanas postparto. Pacientes con “depresión postparto” en base a: Puntajes superiores a determinados límites de instrumentos de screening (p.e. EPDS) Definición de depresión mayor Presentan una variedad de síntomas que incluyen manifestaciones de Depresión Ansiedad Obsesiones TEPT

44 Depresión postparto Tasas de depresión postparto sumamente variables:3.9% en Malasia (Kit et al, 1997). 61% en Taiwán (Affonso et al, 2000). 5.92% en Perú (Vega et al, 1999). Las tasas de depresión muestran pequeñas diferencias entre mujeres postparto y en otros momentos de su vida reproductiva.

45 Depresión postparto en distintos países

46

47 Depresión durante la gestación y el postparto(Evans et al, 2001)

48 Suicidio durante el primer año postparto (por 100,000)(Brockington, 2004)

49 Factores de Riesgo para DPPEnfermedad psiquiátrica previa. Alto número de hijos. Distrés preparto. Aislamiento social. Pobreza. Pobre soporte social. Desacuerdo con el sexo del hijo (Hong Kong). Inmigración. Herencia. Síndrome premenstrual. Menor edad.

50 Depresión postparto Aunque no se trata de una entidad en particular, bien definida. Es importante su detección porque se asocia a menor desarrollo intelectual y problemas emocionales en los hijos. Escala de Depresión Postnatal de Edimburgo se ha desarrollado para esto y ha sido validada en nuestro medio.

51 Trastorno de Estrés PostraumáticoPartos muy dolorosos y prolongados  tocofobia; tensión, pesadillas y flashbacks al final del siguiente embarazo. Asociado con posterior: Depresión Alteración de la relación madre-niño Disfunción sexual

52 Prevalencia de TEPT postparto

53 Trastornos de ansiedadLos trastornos de ansiedad postparto parecen haber sido subestimados, pero se ha sugerido que son más comunes que la depresión. Los trastornos de ansiedad con o sin ataques de pánico pueden empezar o empeorar en el postparto. Trastorno de pánico: El embarazo puede mejorarlo. El postparto puede empeorarlo o ser el periodo en el que se incia.

54 Trastornos de ansiedad: manifestacionesPreocupación por la salud y seguridad del bebé. Temor a la muerte del bebé. Permancer despierta para escuchar la respiración del bebé y verificar que está vivo  Privación de sueño. Efectos adversos sobre el niño  alteraciones del vínculo madre-niño.

55 Otras manifestaciones patológicasPreocupación por los cambios en su aspecto corporal (ganancia de peso, estrías y cicatrices) Temor a ser vista o verse a sí misma  Dismorfofobia. Celos, preocupación por la fidelidad de la pareja. Quejas sobre el manejo obstétrico, especialmente en las cesareas de emergencia. Rumiación de cólera. Tendencia a acusar a los médicos por mala práctica.

56 TOC Obsesiones de dañar al bebé (infanticidio) o de abusar sexualmente de él, no relacionadas con cólera hacia el bebé. Evitar situaciones en las que la madre cree que puede ejecutar sus pensamientos (p.e. usar cuchillos). Miedo de estar sola con el bebé. Reducción del contacto con el bebé.

57 TOC Puede estar asociado a depresión postparto.27/39 mujeres con TOC  Inicio o empeoramiento del trastorno en el embarazo o después del parto (Buttolph & Holland, 1990). El único evento vital asociado significativamente al inicio del TOC es el parto (Maina et al, 2001). Prevalencia de TOC (DSM-IV) en mujeres con <1 año postparto (HNCH, Lima): 9.3% (Vega, 1997).

58 Síndrome Premenstrual (SPM)El término aparece en 1953 descrito por Dalton y Green. Alteraciones emocionales y físicas durante 1-2 semanas previas a la menstruación aparecen en >50% de mujeres  SPM DSM-III-R: “Trastorno disfórico de la fase lútea tardía”. Trastorno disfórico premenstrual (DSM-IV) Extremo más severo del SPM Compromiso del funcionamiento familiar, social, laboral, etc.

59 Trastorno Disfórico Premenstrual5/11 síntomas presentes en la mayoría de ciclos menstruales del último año que aparecen 1 sem antes de la menstruación y remiten dentro de los primeros días de la menstruación. Interferencia con el funcionamiento social, ocupacional, sexual o académico. No son simplemente empeoramiento de un trastorno de depresión, ansiedad o personalidad previos. Confirmación de los criterios prospectivamente mediante registros diarios al menos x 2 ciclos menstruales consecutivos.

60 Curso del SPM Síntomas Menstruación

61 Síntomas Ánimo depresivo, desesperanza, disgustada consigo misma.Tristeza o tendencia al llanto súbitos con hipersensibilidad al rechazo. Disminución del interés en las actividades usuales. Letargia, fatiga, falta de energía. Cambios en el apetito y deseos de ciertos alimentos. Insomnio o hipersomnia. Ansiedad, tensión o intranquilidad marcadas. Irritabilidad, cólera, conflictos interpersonales. Abrumada o fuera de control. Dificultad para concentrarse Dolor o hinchazón de mamas. Cefalea. Dolor articular o muscular. Ganancia de peso. Distensión abdominal. Al menos 5/11 síntomas. Al menos 1/4 síntomas en celeste.

62 Prevalencia Literatura mundial: 2-9% de las mujeres en edad reproductiva (Freeman & Sondheimer, 2003). Perú: 12.6% en mujeres en edad reproductiva del Hospital Nacional Cayetano Heredia (Vega et al, 1998).

63 Gracias...