1 HOSPITAL ANGELES LOMAS 22 AGOSTO 2013

2 ¿ Qué tan frecuente ocurren las lesiones torácicas en la población infantil y cuál es su mortalidad? ¿Cuáles son las características fisiológicas en el niño que hacen el abordaje diferente al adulto en el trauma? ¿ Cuál es el manejo inicial del paciente pediátrico traumatizado de tórax?

3 ¿Cuáles son las lesiones que requieren de intervención inmediata? ¿Cuáles son las lesiones que requieren de intervención mediata? ¿Cuáles son las indicaciones para realizar una toracotomía de emergencia?

4  El trauma es la principal causa de muerte en la edad pediátrica después del año de edad (1 – 15 años)  Ha sido el problema “Número 1” de Salud Pública en el País durante los últimos 15 años  Por cada fallecimiento hay 5 niños con una discapacidad permanente INEGI 1990-2006

5 Causa2000200120022003200420052006 Defunciones generales6,9636,6206,8316,7006,6086,4696,093 Accidentes Accidentes23.624.924.722.423.32325.1 Malformaciones congénitas12.312.612.513.313.614.113.6 Enf. infecciosas intestinales9.99.7 9.39.77.8 Influenza y neumonía b/7.97.187.68.77.47.7 Tumores malignos6.76.86.17.37.17.7 Desnutrición y otras deficiencias5.94.85.454.34.13.9 Septicemia2.12.5 2.12.4 Parálisis cerebral y otros1.71.81.92.11.81.92 Agresiones (homicidios)1.61.81.71.6NA1.71.8 Defunciones - causas - 1 a 4 años - 2000-2006 - nacional Fuente: INEGI Estadísticas de Mortalidad (www.inegi.gob.mx)

6 1616 1875 1853 1628 1540 1598 1873

7 Causa2000200120022003200420052006 Defunciones generales7,1757,1377,0586,9576,6456,8206,692 Accidentes 33.134 2.6 32.631.830.728.830.4 Tumores malignos15.414.715.114.916.215.816.3 Malformaciones congénitas6.76.56.66.87.17.56.6 Parálisis cerebral3.33.74.14.64.34.94.6 Agresiones (homicidios)44.23.33.233.83.4 Insuficiencia renal2.62.42.62.732.22.8 Influenza y neumonía2.62.32.52.32.62.52.6 Lesiones autoinflingidas (suicidios) NA NA22.42.12.22.32.6 Enfermedades del corazón21.922.122.22.3 Defunciones - causas - 5 a 14 años - 2000-2006 - nacional Fuente: INEGI Estadísticas de Mortalidad (www.inegi.gob.mx)

8 2661 2868 2702 2581 2385 2380 2935 Fuente: INEGI Estadísticas de Mortalidad (www.inegi.gob.mx)

9  Hoy 2008: “Es el problema número 1 prioritario de salud en el País” “Si la sociedad conociera el numero de niños muertos por accidentes exigiría ¡¡¡detengan a ese asesino!!!” Surgeon General of America 1994 Secretario de Salud de los Estados Unidos1994

10  Lesiones torácicas representan 5-12% de las lesiones en los pacientes traumatizados › 25% de los niños traumatizados graves tendrá una lesión torácica  Trauma torácico aislado tiene una mortalidad de un 5% › Asociado a trauma abdominal o craneoencefálico aumenta a 25% › Una asociación de los tres sistemas tiene una mortalidad hasta de un 40% Bliss D, Silen M. Pediatric Thoracic Trauma Crit Care Med 2002:30;S409S415

11 Etiología del Trauma de Tórax. Trauma Cerrado90-95% Accidentes Automovilisticos (Pasajeros, Transeuntes) 50-90% Caidas40-50% Golpes Contusos 5-10% Trauma Penetrante5-10% Arma Blanca 40-50% Arma de Fuego 40-50% Crankson SJ, Fischer JD, Al-Rabeesh A, Al-Jaddan SA. Pediatric Thoracic Trauma Saudi Medical Journal 2001;22:117-120

12  Lactantes › Victimas pasivas de accidentes vehiculares  Escolares › Accidentes vehiculares › Patinetas › Bicicletas  Adolescentes › Accidentes vehiculares de alto impacto › Accidentes deportivos › Violencia personal Bliss D, Silen M. Pediatric Thoracic Trauma Crit Care Med 2002:30;S409S415

13  Mayor flexibilidad de la pared torácica › Fracturas costales poco frecuentes › Contusión pulmonar mas frecuente › Órganos internos más susceptibles a lesión  Músculos pequeños  Tejido celular subcutáneo escaso Bliss D, Silen M. Pediatric Thoracic Trauma Crit Care Med 2002:30;S409S415

14  Diferencias anatómicas › Órganos mas pequeños › Tráquea mas compresible y estrecha  Pequeños cambios del diámetro de la vía aérea = Compromiso Respiratorio › Mayor compensación cardíaca  Pueden mantener compensados hasta con un 40% de perdida sanguínea Bliss D, Silen M. Pediatric Thoracic Trauma Crit Care Med 2002:30;S409S415

15  Mecanismo de trauma › Atropellamientos › Accidentes automovilísticos › Salida del vehículo › Uso de cinturones de seguridad › Múltiples heridos › Fallecimientos Holmes JF, Sokolove PE, Brant WE, Kuppermann N, A Clinical Decision Rule for Identifying Children with Thoracic Injuries After Blunt Torso Trauma Annals of Emergency Medicine 2002;39:492-499

16 Signos clínicos que determinan un riesgo alto de trauma torácico Holmes JF, Sokolove PE, Brant WE, Kuppermann N, A Clinical Decision Rule for Identifying Children with Thoracic Injuries After Blunt Torso Trauma Annals of Emergency Medicine 2002;39:492-499

17  “A” - Vía Aérea › Permeabilidad › Fijación de la columna cervical › Descartar  Obstrucción aérea  Cuerpos extraños  Fugas aéreas  Enfisema Subcutáneo  Ruptura traqueal

18  “B” – Respiración › Asegurar aporte adecuado de oxígeno › Vigilar movimientos torácicos › Auscultar ambos hemitorax › Datos de cianosis › Dificultad respiratoria

19  “C” - Circulación › Tensión arterial › Pulsos periféricos › Datos de sangrado › Canalizar vena periférica o central

20  Exposición › Buscar datos de trauma a nivel de tórax › Buscar datos de trauma asociado  Craneoencefálico  Abdominal  Pelvico

21  Exposición › Principales lesiones asociadas Balci AE, et al. Blunt Thoracic Trauma in Children: Review of 137 cases. European Journal of Cardiothoracic Surgery 2004;26:387-392

22  Evaluación inicial: › Obstrucción aguda de la vía aérea (Lesión traqueo-bronquial) › Neumotórax a tensión › Hemotórax masivo › Tórax flácido › Tamponade cardiaco

23  Lesiones que ponen en riesgo la vida de manera inmediata › Obstrucción o lesión de la vía aérea › Lesiones pulmonares o › Lesiones penetrantes de la cavidad torácica › Neumotórax abierto › Neumotórax a tensión › Hemoneumotorax › Tórax inestable › Lesiones aórticas › Tamponade cardiáco

24 PLEURA PARIETAL AIRE EN EL ESPACIO PLEURAL PLEURA VISCERAL PULMON PARCIALMENTE COLAPSADO

25 DESVIACION TRAQUEAL PULMON COLAPSADO DESVIACION MEDIASTINAL AIRE

26 PLEURA PARIETAL SANGRE EN EL ESPACIO PLEURAL PLEURA VISCERAL PULMON PARCIALMENTE COLAPSADO

27 PLEURA PARIETAL AIRE EN ESPACIO PLEURAL PLEURA VISCERAL PULMON PARCIALMENTE COLAPSADO

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29  Lesiones torácicas potenciales › Fracturas costales › Contusión pulmonar › Ruptura del árbol tracheobronquial › Ruptura diafragmática › Perforación esofágica › Contusión miocardica

30  Poco frecuentes › Expresan trauma de alta intensidad › Sospechar de lesiones severas asociadas › Manejo conservador  Prevenir atelectasias y neumonías  Buen manejo del dolor Bliss D, Silen M. Pediatric Thoracic Trauma Crit Care Med 2002:30;S409S415

31  Lesión mas frecuente  Se observan › Lesiones de consolidación › Hematomas en la pared costal › Edema pulmonar Tele de tórax al ingreso Tele de Tórax a las 24 horas TAC DE TORAX Constantino M, Goddelin M, Primack S. The ABC´s of Thoracic Trauma Imaging Seminars in Roentgenology 2006;1:209-225

32 Bliss D, Silen M. Pediatric Thoracic Trauma Crit Care Med 2002:30;S409S415

33  Parciales o completos  Enfisema subcutáneo en cuello  Fuga aérea persistente después del control de un neumotórax  Sitios mas frecuentes de lesión › Carina › Bronquios segmentarios Fuga aérea persistente Jamal-Eddine H, Ayel A, Peric M, Ben-Nakih M. Injuries to the major airway after blunt htoracic trauma in children. J Pediatr Surg 2007;42:719-721

34  Elevación de un hemidiafragma  Posición de la sonda orogástrica  Ruidos intestinales a nivel torácico  Asociado a lesiones abdominales Constantino M, Goddelin M, Primack S. The ABC´s of Thoracic Trauma Imaging Seminars in Roentgenology 2006;1:209-225

35  Heridas penetrantes de corazón y grandes vasos  Sangrado masivo  Neumotórax abierto con perdida de tejido  Fuga masiva de aire  Perforación esofágica  Ruptura de aorta  Ruptura de diafragma KarimKarim, London, UK, February 16, 2006

36  Conservador › Sonda pleural 85%*  Toracotomía 15% Ceran S, Sunam G, Aribas O, Gormus N, Solak H. Chest Trauma in Children European Journal of Cardiothoracic Surgery 2008:21;57-59

37  1653 pacientes › 225 niños  199 sexo masculino 89%  26 niñas 11%  Causas más comunes: › Trauma Cerrado 135 (60%) › Trauma Penetrante 67 (30%) › HPPAF 22 (10%) Ceran S, Sunam G, Aribas O, Gormus N, Solak H. Chest Trauma in Children European Journal of Cardiothoracic Surgery 2008:21;57-59

38  217 pacientes manejados conservadoramente › 193 casos sondas pleurales › Toracocentesis 11 casos › Hemoderivados 114 casos › Aplicación nasotraqueal 145 casos › Aspiración endoscópica 18 casos › Oxígeno 225 casos  8 casos quirúrgicamente: Ceran S, Sunam G, Aribas O, Gormus N, Solak H. Chest Trauma in Children European Journal of Cardiothoracic Surgery 2008:21;57-59

39  Drenaje inicial mayor a 20% del VSC  Gasto por sonda de 2-4 ml/Kg/hr en 3 hr  Sangrado en aumento  Hemotórax retenido

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