1 Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USPJornal Club – Medicina Interna Nayra S. F. Pereira

2 Os critérios de adequação do ACR são diretrizes baseadas em evidências para condições clínicas específicas que são revisadas anualmente por uma equipe de peritos multidisciplinar. O desenvolvimento das diretrizes e a revisão incluem uma extensa análise da literatura médica atual e a aplicação de metodologias bem estabelecidas para avaliar a adequação da imaginologia e de procedimentos de tratamento em cenários clínicos específicos. Nos casos em que a evidência é inexistente ou equívoca, a opinião de especialistas pode complementar a evidência disponível para recomendar imagens ou tratamento.

3 RESUMO DA REVISÃO DA LITERATURAIntrodução Apesar da frequente declaração de que "a maioria dos homens morre com câncer de próstata, não dele ", a realidade é que o câncer de próstata está em segundo lugar (perde apenas para o câncer de pulmão) como causa de morte por malignidade em homens americanos. Como com outras malignidades, o objetivo primordial durante a avaliação do câncer de próstata é a caracterização da doença, ou seja, estabelecer a extensão da doença, tanto local como a distancia, e a agressividade.

4 RESUMO DA REVISÃO DA LITERATURAVárias circunstâncias especiais tornam a acurada avaliação de base do câncer de próstata, desafiadora: 1- As ferramentas clínicas padrão atualmente disponíveis para avaliar o câncer de próstata, como exame retal digital, PSA, e resultados de biópsia sistemática, tais como fração de cores positivo para câncer e pontuação de Gleason, apresentam diferentes graus de imprecisão. Mesmo a prostatectomia radical, muitas vezes considerada como o padrão-ouro patológico, está sujeita a interpretações variáveis. Os valores de kappa interobservador para a detecção de extensão extracapsular: 0,33 a 0,63: por diferentes patologistas analisando espécimes prostatectomia radical. 0,59 a 0,67: para diferentes radiologistas avaliando a extensão extracapsular na ressonância magnética.

5 RESUMO DA REVISÃO DA LITERATURAVários nomogramas foram descritos, como as tabelas de Partin ou a estratificação de risco de D'Amico, que agregam dados destes parâmetros numa tentativa de melhor estimar o estágio ou a agressividade tumoral > são enfraquecidas pelas falhas inerentes e imprecisão dos parâmetros de inclusão. Mas, atualmente, tanto o D'Amico quanto o National Comprehensive Cancer Network (NCCN) são os sistemas de estratificação mais utilizados. Obs.: o número de core biópsias positivo e o estadiamento clínico parecem ter relativamente pouco impacto prognóstico quando comparado com outros parâmetros mais impactantes como a pontuação de Gleason e o nível de PSA.

6 RESUMO DA REVISÃO DA LITERATURAEstratificação de risco de D'Amico

7 RESUMO DA REVISÃO DA LITERATURANational Comprehensive Cancer Network (NCCN)

8 RESUMO DA REVISÃO DA LITERATURAVárias circunstâncias especiais tornam a acurada avaliação de base do câncer de próstata, desafiadora: 2- O câncer de próstata é uma doença heterogênea, de pequenos tumores de baixo grau que são indolentes e incidentais a tumores grandes, agressivos, que ameaçam a vida. Isso gera um duplo desafio. Primeiro, porque limita a capacidade de caracterizar precisamente a doença em um dado paciente e é difícil comparar os pacientes com tratamentos ideais. Em segundo lugar, a heterogeneidade resulta em uma história natural prolongada, então os estudos podem exigir 10 ou 15 anos de acompanhamento para gerar dados significativos > Por exemplo, após 7 anos de acompanhamento, a análise de um estudo randomizado de triagem para câncer de próstata mostrou que pacientes tinham de ser rastreados e 48 pacientes tiveram que ser tratados para salvar uma vida.

9 RESUMO DA REVISÃO DA LITERATURAVárias circunstâncias especiais tornam a acurada avaliação de base do câncer de próstata, desafiadora: 3- A próstata e o câncer de próstata são órgão e doença difíceis de serem avaliados por imagem. Durante muitos anos, a única imagem disponível era gerada através do ultra-som transretal (TRUS) usado para localizar a próstata (não o câncer) antes da core biópsia sistemática. A RM multiparamétrica surgiu como uma poderosa e relativamente precisa ferramenta para a avaliação local do câncer de próstata e adicionou a biópsia orientada por RM na avaliação de base da doença.

10 RESUMO DA REVISÃO DA LITERATURAVisão Geral das Modalidades de Imagem As modalidades comumente utilizadas para avaliar o câncer de próstata são TRUS, RM, CT, e cintilografia óssea. TRUS e RM podem ser combinados com biópsia. A estratificação do câncer de próstata é essencial na adequação da avaliação da doença localmente avançada ou a distância, uma vez que ambas são primariamente detectáveis apenas em caso de doença com risco intermediário a alto.

11 RESUMO DA REVISÃO DA LITERATURAVisão Geral das Modalidades de Imagem Embora várias organizações tenham proposto diretrizes acerca do câncer de próstata com ligeiras diferenças, a definição de doença de alto risco segundo os critérios da NCCN: - PSA: 20 ng/mL - Escore de Gleason: 8 - Estadiamento clinico: T3 - Dois dos seguintes: estadiamento clinico T2b ou T2c, escore de Gleason 7, PSA de 10 a 20 ng/mL.

12 RESUMO DA REVISÃO DA LITERATURATRUS Na América do Norte, a TRUS é geralmente realizada por urologistas para localizar a próstata (não o câncer) antes da biópsia sistemática. TRUS convencional não é utilizada para localização tumoral, uma vez que: apenas % dos tumores são sonograficamente visíveis apenas % das lesões hipoecóicas detectados ecograficamente são malignas Em um estudo de núcleos obtidos de pacientes consecutivos submetidos à TRUS com biópsia, não havia associação estatisticamente significativa entre a presença de uma lesão hipoecóica e a detecção de câncer. Técnicas avançadas de TRUS como Doppler, 3-D, contrastado com microbolhas ou elastografia, têm potencial para melhorar o desempenho da TRUS no futuro, mas nenhum têm entrado prática rotineira.

13 RESUMO DA REVISÃO DA LITERATURARessonância magnética multiparamétrica Surgiu como ferramenta poderosa para a avaliação local do câncer de próstata, incluindo a localização tumoral volumétrica dentro próstata e avaliação da extensão local e agressividade tumoral, através da utilizaçao da difusão, perfusão ou seqüências espectroscópicas. Em particular, a imagem por difusão tem sido vista como um “game changer” por pesquisadores mais experientes. Em uma recente meta-análise os autores concluíram que a RM possui elevada especificidade mas sensibilidade pobre e heterogênea para estadiamento local de câncer de próstata, embora observa-se que qualquer meta-análise inclui inevitavelmente estudos que podem não ter considerados padrões técnicos e interpretativos de ponta.

14 RESUMO DA REVISÃO DA LITERATURARessonância magnética multiparamétrica Embora seja amplamente reconhecido que a imagem de difusão é um componente crítico da RM de próstata multiparamétrica, o papel da imaginologia de perfusão é mais controverso. O câncer de próstata geralmente realça mais rapidamente e lava-se mais rapidamente do que a próstata benigna, o que auxilia no diagnóstico. Mas, a perfusão acrescenta tempo para realizar a aquisição, um pequeno risco de reações ao contraste e aumenta a complexidade de interpretação pelo radiologista. Trabalhos recentes sugerem que o benefício da imagem de perfusão na detecção de tumores é relativamente modesto.

15 RESUMO DA REVISÃO DA LITERATURABiópsia da próstata orientada por RM A biópsia da próstata orientada por RM após o diagnóstico por RM multiparamétrica de um foco de possível ou provável malignidade, é atualmente um tema de grande interesse científico e uma promessa para alterar drasticamente a atual abordagem do diagnóstico do câncer de próstata. Pode ser utilizada para: diagnóstico de base em pacientes que ainda não têm biópsia diagnóstico de câncer (freqüentemente na glândula central) em pacientes com biópsia orientada por TRUS negativa, mas que continuam a ter um PSA elevado ou outra causa para preocupação clínica a reavaliação de pacientes em vigilância ativa diagnóstico de recorrência em doentes que tenham sido submetidos a uma terapêutica prévia.

16 RESUMO DA REVISÃO DA LITERATURABiópsia da próstata orientada por RM Após a identificação de um "alvo de alto-valor", a biópsia pode ser realizada de uma das três maneiras: Direto ou "in-bore": o paciente está no scanner da RM e a agulha é colocada no alvo sob visualização da imagem de RM. Geralmente, apenas o alvo é amostrado. Fusão: o paciente é submetido a uma biópsia padrão guiada por USG, mas imagens prévias de RM identificando os alvos (áreas com maior risco de neoplasia) são digitalmente "fundidas“ as imagens da USG e fragmentos adicionais também podem ser retirados desses locais. Cognitiva: o paciente é submetido a uma biópsia padrão guiada por USG, mas, além disso, o operador da biópsia já conhece previamente a RM com as áreas alvo e seria capaz de fazer uma correlação anatômica visual. > vários estudos confirmaram a inferioridade dessa abordagem.

17 RESUMO DA REVISÃO DA LITERATURATC O papel primário da TC no câncer de próstata é a detecção de metástases linfonodais. NCCN recomenda TC se o estágio clínico é T3 ou T4 ou se a probabilidade de envolvimento ganglionar exceder 10%. Orientações européias recentes: pacientes com estádio T2 ou menos, PSA <10 ng / mL, Gleason 6 e <50% de núcleos de biópsia positivos têm uma probabilidade <10% de ter metástases ganglionares e não necessitam de avaliação nodal.

18 RESUMO DA REVISÃO DA LITERATURACintilografia óssea Continua sendo o teste padrão para detecção de metástases ósseas em pacientes de alto risco. As diretrizes NCCN recomendam cintilografia óssea se: PSA basal > 20 estágio clínico é T2 e PSA > 10 estágio clínico é T3 ou T4 Gleason > 8 qualquer sintoma sugestivo de metástase óssea.

19 RESUMO DAS RECOMENDAÇÕESPara o diagnóstico do câncer de próstata A biópsia sistemática guiada por USG continua sendo o procedimento padrão na prática clínica de rotina. No entanto, as biópsia guiadas por RM de lesões de alto-valor identificadas em RM multiparamétricas, seja por técnicas de fusão ou direta, está emergindo cada vez mais como uma importante ferramenta diagnóstica que pode ser usada para complementar (e talvez um dia suplantar) a biópsia guiada por USG. A biópsia orientada por RM é particularmente útil em pacientes com um PSA elevado após uma ou mais biópsias guiadas por USG negativas que têm uma lesão de alto-valor na RM multiparamétrica.

20 RESUMO DAS RECOMENDAÇÕESPara monitorização do câncer de próstata de baixo risco controlados por vigilância ativa A biópsia seriada sistemática guiada por USG continua a ser o componente padrão. As biópsia guiadas por RM de lesões de alto-valor identificadas em RM multiparamétricas, seja por técnicas de fusão ou direta, está emergindo como uma importante ferramenta suplementar que muitas vezes resulta na atualização do estadiamento tumoral. O papel da RM multiparamétrica seriada como parte do regime de vigilância é indeterminado.

21 RESUMO DAS RECOMENDAÇÕESPara estadiamento do câncer de próstata de risco intermediário ou alto A ressonância magnética multiparamétrica oferece precisão na avaliação da extensão extracapsular e invasão de vesículas seminais. A RM ou CT podem ser utilizadas para avaliar linfonodos pélvicos e retroperitoneais. A cintilografia óssea permanece como procedimento padrão para avaliação de possíveis metástases.

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23 Os critérios de adequação do ACR são diretrizes baseadas em evidências para condições clínicas específicas que são revisadas anualmente por uma equipe de peritos multidisciplinar. O desenvolvimento das diretrizes e a revisão incluem uma extensa análise da literatura médica atual e a aplicação de metodologias bem estabelecidas para avaliar a adequação da imaginologia e de procedimentos de tratamento em cenários clínicos específicos. Nos casos em que a evidência é inexistente ou equívoca, a opinião de especialistas pode complementar a evidência disponível para recomendar imagens ou tratamento.

24 RESUMO DA REVISÃO DA LITERATURAIntrodução As metástases hepáticas são os tumores hepáticos mais comuns e uma das indicações mais comuns para a imagem do fígado. Na maioria das séries, cerca de 25% a 50% dos pacientes que morrem com uma doença maligna têm envolvimento hepático. No entanto, a incidência de lesões hepáticas benignas, mesmo em pacientes com malignidade conhecida, excede a das metástases. Dois estudos mostraram que 51% a 80% das lesões entre <1 a 1,5 cm em pacientes com malignidade subjacente são benignas. Consequentemente, é importante que avaliação por imagem do fígado em um paciente com malignidade seja capaz de detectar e caracterizar as lesões com precisão.

25 RESUMO DA REVISÃO DA LITERATURAIntrodução Em pacientes selecionados, a ressecção cirúrgica é o tratamento para as metástases hepáticas. Isto é particularmente verdadeiro no câncer colorretal, onde a quimioterapia e as técnicas cirúrgicas têm aumentado a população elegível para ressecção cirúrgica. Além disso, a ressecção cirúrgica melhora a sobrevida em caso de metástases por câncer de mama ou neuroendócrino. A imagem tem um papel crítico nestes pacientes na determinação da carga tumoral e distribuição segmentar permitindo uma avaliação precisa da ressecabilidade cirúrgica. Em caso de pacientes com tumores não ressecáveis, a imagem tem um papel importante ao proporcionar uma avaliação consistentemente reprodutível do tratamento com regimes quimioterapêuticos.

26 RESUMO DA REVISÃO DA LITERATURAIntrodução Tumores mais predispostos a desenvolver metástases hepáticas: cólon, pâncreas, pulmão, estomago e tumores neuroendócrinos. Vias de propagação para o fígado: veia porta, artéria hepática e disseminação linfática. A metástase hepática pode ser classificada em geral como hipo ou hiperrealçante em relação ao parênquima hepático. O realce das lesões e a evolução desse realce é importante na caracterização da lesão. Este documento revisa os múltiplos exames de imagem disponíveis para a detecção de metástases hepáticas. Infelizmente, não há estudos atuais comparando todas as modalidades conhecidas.

27 RESUMO DA REVISÃO DA LITERATURAVisão Geral das Modalidades de Imagem Ultrassom Em todo o mundo: é o principal método de imagem utilizado na investigação de metástases hepáticas. Nos Estados Unidos: a disponibilidade de TC e RM fazem com que esses métodos sejam mais utilizados. Na Europa e no Canadá: a ultrassonografia contrastada (CEUS) é amplamente utilizada. Estudos têm demonstrado alta acurácia na detecção e caracterização de lesões hepáticas (87% a 91%) > uma limitação destes estudos é que a maioria dos artigos sobre CEUS não têm padrão histopatológico de referência, mas apenas comparação com a TC, RM, US intra-operatório e exames de acompanhamento.

28 RESUMO DA REVISÃO DA LITERATURAVisão Geral das Modalidades de Imagem Ultrassom Diretrizes da Federação Européia das Sociedades de Ultrassom em Medicina e Biologia atualizado em 2012 recomendam o uso de CEUS para: caracterização de lesões indeterminadas detectadas na RM ou CT planejamento de tratamento em casos selecionados para avaliar a localização de metástases hepáticas complementarmente a TC ou RM. A orientação do US também é útil como guia para biópsia de lesões hepáticas suspeitas de malignidade.

29 RESUMO DA REVISÃO DA LITERATURAVisão Geral das Modalidades de Imagem US intra-operatório É a técnica de imagem mais precisa na detecção de metástases hepáticas no momento da ressecção de tumores primários ou das próprias metástases. É complementar a imagiologia seccional, inspeção cirúrgica e palpação. Além disso, pode ser importante na localização de tumores para técnicas de ablação ou para orientar biópsia ou ressecção cirúrgica.

30 RESUMO DA REVISÃO DA LITERATURAVisão Geral das Modalidades de Imagem Tomografia computadorizada (TC) Nos EUA é utilizada na avaliação inicial e no segmento de doença metastática após o diagnóstico de uma neoplasia primária, devido a sua capacidade de avaliar o fígado e locais potenciais de doença extra-hepática (linfonodos, peritônio, tórax) durante o mesmo exame No entanto, a eficácia da TC é fortemente dependente da técnica utilizada. A maioria das publicações que descrevem sensibilidade e especificidade para a caracterização da lesão hepática com TC utilizam imagens de fase arterial e PVP, 3- 5 mL /s de taxa de injeção , espessura de corte de 2,5 a 5 mm e 120 a 150 kV (p) / 80 a 300 mA. Embora para maioria das lesões hepáticas a PVP seja a mais sensível para a detecção de lesões, a adição de fase arterial e retardada (3 a 5 minutos) melhora significativamente a caracterização da lesão.

31 RESUMO DA REVISÃO DA LITERATURAVisão Geral das Modalidades de Imagem Tomografia computadorizada (TC) As metástases hepáticas foram categorizadas em relação ao parênquima adjacente como hiper ou hiporealçantes. No entanto, uma análise da literatura revela que isso pode ser um pouco confuso, porque a maioria (72%) das metástases apresentam hiporealçe com realce periférico em anel na fase arterial tanto na TC quanto na RM > achado com alto valor preditivo positivo (98%) para malignidade e reflete o aumento das células tumorais compactas localizadas na periferia da maioria das metástases. O realce periférico em anel deve ser distinguido do realce perilesional que é caracteristico de células inflamatórias e proliferação vascular no parênquima comprimido e pode ser observado em lesões benignas como hemangiomas, bem como em metástases.

32 RESUMO DA REVISÃO DA LITERATURAVisão Geral das Modalidades de Imagem Tomografia computadorizada (TC) Em geral, o realce durante a PVP é adequada para detectar a maioria das metástases hiporealçantes. Usando a histopatologia como padrão-ouro, a TC tem uma sensibilidade de 85% a 91,5% nesses casos. As lesões não identificadas são geralmente <10 mm. As metástases hiperealçantes são menos comuns e podem ter origem em tumores de: mama, carcinoma de células renais, carcinoma de tireoide, melanoma e tumores neuroendócrinos. Normalmente, as imagens pré-contraste, arterial e de PVP são recomendadas neste subgrupo de pacientes. Isto porque, embora denominadas hiperealçantes, se comportam de forma variável: até 59% são iso ou hipodensas em relação ao parênquima hepático na fase arterial ou na PVP.

33 RESUMO DA REVISÃO DA LITERATURAVisão Geral das Modalidades de Imagem Tomografia computadorizada (TC) Imagens sem contraste ou da TC de dupla energia são úteis: - na avaliação de lesões com hemorragia ou calcificação (por exemplo, melanoma, metástases mucinosas) - para identificar metástases que são isodensas na fase arterial e PVP - para avaliar metástases que foram tratadas com terapêutica direta como quimioembolização, radioembolização ou ablaçao por radiofreqüência.

34 RESUMO DA REVISÃO DA LITERATURAVisão Geral das Modalidades de Imagem Ressonância magnética (RM) Idealmente, os exames de RM devem ser realizados com uma força magnética de 1,5 Tesla ou mais, usando uma bobina de torso. Sequências recomendadas: T2 fast spin echo com supressão de gordura, T1 in e out of phase, T1 com supressão de gordura pré-contraste e dinâmico pós-contraste, com fases tardias. Também se argumenta que DWI deve ser considerada um requisito mínimo para RM do fígado. A espessura dos cortes deve ser de 5 mm ou menos de para todas as sequências, com uma espessura de 3 mm ou menos para as sequência T1 pré e pós-contraste. As metástases hepáticas se comportam de forma semelhante na TC e RM, no que diz respeito a contrastação.

35 RESUMO DA REVISÃO DA LITERATURAVisão Geral das Modalidades de Imagem Ressonância magnética (RM) Além do contraste tradicional de RM, o ácido gadoxético tem uma absorção significativa nos hepatócitos funcionais, o que proporciona maior contraste da lesão durante a fase hepatobiliar. Isto demonstrou melhorar a sensibilidade na detecção de lesões focais do fígado, particularmente aquelas <1 cm. DWI é mais precisa na diferenciação de lesões sólidas de cistos e hemangiomas, mas não é confiável em distinguir lesões benignas sólidas, como hiperplasia e adenomas de processos malignos e deve ser interpretado apenas em conjunto com as sequências com contraste dinâmico.

36 RESUMO DA REVISÃO DA LITERATURAVisão Geral das Modalidades de Imagem Fluorina-18-2-fluoro-2-desoxi-D-glucose PET / CT Duas meta-análises comparando TC, RM e FDG-PET em pacientes com cânceres gastrointestinais concluiu que o FDG-PET é o teste de imagem mais sensível identificar metástases hepáticas de câncer colorretal. No entanto, artigos mais recentes, têm desafiado esta hipótese > FDG-PET pode não demonstrar metástases hepáticas pequenas (<1 cm) e metástases mucinosas. Além disso, a sensibilidade é reduzida em doentes que foram submetidos a quimioterapia recente.

37 RESUMO DA REVISÃO DA LITERATURAVisão Geral das Modalidades de Imagem Cintilografia com receptor da somatostatina Embora a RM e TC tenham uma precisão significativamente maior para a detecção de metástases hepáticas, no caso de metástases de tumores neuroendócrinos, a cintilografia com receptores de somatostatina com o indium In 111 octreotide é uma técnica adjunta útil, particularmente quando fundido com imagens de TC > está incluído no Consenso Europeu de diretrizes para imagiologia de tumores neuroendócrinos. O dotatato de gálio 68 foi recentemente aprovado pelo FDA. Este agente é particularmente útil na detecção de tumores neuroendócrinos bem diferenciados e em pacientes com achados equívocos em exames com 111 octreotide.

38 RESUMO DA REVISÃO DA LITERATURAConsiderações Especiais Vigilância anormal no USG, TC, ou MRI na PVP O papel da imagem quando uma nova anormalidade é detectada durante a vigilância de rotina é a caracterização da anormalidade. As novas lesões detectadas nem sempre são malignas. O desenvolvimento de hiperplasia nodular focal, nódulos regenerativos, e anormalidades de perfusão (algumas relacionadas a trombo portal segmentar) foram relatados após quimioterapia. Smith et al relataram que, na população pediátrica, novas lesões foram encontrada em 16,8% dos pacientes, a maioria, hiperplasia nodular focal. Anormalidades de perfusão e cistos hepáticos constituíram a maior parte das demais lesões.

39 RESUMO DA REVISÃO DA LITERATURAConsiderações Especiais Vigilância anormal no USG, TC, ou MRI na PVP Lesão vascular sob a forma de síndrome obstrutiva sinusoidal é responsável por causar lesões focais, como hiperplasia nodular regenerativa e peliose. Isto é mais comumente visto após quimioterapia mieloablativa antes do transplante de medula óssea ou em regimes de quimioterapia à base de oxaliplatina. Também não é incomum se desenvolver esteatose hepática após a quimioterapia, particularmente após o uso de fluorouracil e irinotecano. Além disso, é importante reconhecer que com o uso de agentes antiangiogenicos, tais como bevacizumab, as metástases podem sofrer mudança císticas e mímetizar cistos hepáticos benignos.

40 RESUMO DAS RECOMENDAÇÕESVariante 1: Suspeita de metástases hepáticas. Imagem inicial após a detecção do tumor primário. - No cenário de diagnóstico inicial de malignidade, TC ou RM é apropriado. É importante otimizar as técnicas de imagem para estadiamento acurado. Variante 2: Suspeita de metástases hepáticas. Vigilância após tratamento de tumor primário. - TC é a modalidade de imagem preferida na vigilância. A técnica deve ser otimizado para maior precisão. Variante 3: Avaliação pré-cirúrgica das metástases hepáticas. - A RM é a modalidade de imagem preferida no pré-operatório. Contudo, a TC (particularmente TC multifasica otimizada) também é recomendada. A imagem seccional pode ser complementada com IOUS.