1 Hospital “ LA FE “ VALENCIAUNIDAD DE CIRUGIA Y TRASPLANTE HEPATICO Hospital “ LA FE “ VALENCIA ESPAÑA TROMBOSIS VENOSA PORTO-MESENTERICA Dr. Angel Moya Herraiz
2 1% TVP-M PREVALENCIA AUTOPSIAS 1970-1982 24.OOO NECROPSIAS84% del total de muertes hospitalarias en una ciudad (Malmoe) Estimación robusta del riesgo en la población general 1% TVP-M Ögren M et al. World J Gastroenterol 2006;12(13):
3 PREVALENCIA AUTOPSIAS44% TUMOR METASTASICO. 28% CIRROSIS 23% TUMOR PRIMARIO. 10% INFECCIÓN O INFLAMATORIA. 3% LINFOPROLIFERATIVA 14% IDIOPATICA Ögren M et al. World J Gastroenterol 2006;12(13):
4 Cirrosis + Carcinoma hepatocelularPREVALENCIA AUTOPSIAS Cirrosis + Carcinoma hepatocelular OR 17,1 (95% CI 11,1-26,4) 36% Ögren M et al. World J Gastroenterol 2006;12(13):
5 ESTADOS DE HIPERCOAGULABILIDADETIOLOGIA INJURIAS VENOSAS ANOMALIAS VENA PORTA ESTADOS DE HIPERCOAGULABILIDAD 70% Sarin et al. Seminars Liver Disease 2002;22:
6 FACTORES DE RIESGO LOCALES (INJURIAS VENOSAS)Lesiones inflamatorias Onfalitis neonatal Cateterización e infección umbilical Sepsis intraabdominal Pancreatitis Apendicitis Diverticulitis Colecistitis Linfadenitis tuberculosa Enfermedad de Crohn Colitis ulcerosa Hepatitis por citomegalovirus Ulcera duodenal Sarin et al. Seminars Liver Disease 2002;22: 43-58 Condat B and Valla D. Gastroenterol Hepatol 2006; 3:
7 INFECCION ABDOMINAL – 11% Mas frecuente en niños Bacteroides fragilisASOCIADA A SEPTICEMIA GENERAL - 40% Mas frecuente en niños Bacteroides fragilis Webster GJM..Aliment Pharmacol Ther 2005; 21: 1-9
8 FACTORES DE RIESGO LOCALES (INJURIAS VENOSAS)Lesiones quirúrgicas Trasplante hepático Trasplante pancreático Trauma abdominal Shunt portosistémico TIPS Esplenectomía Colectomía Gastrectomía Colecistectomía Sarin et al. Seminars Liver Disease 2002;22: 43-58 Condat B and Valla D. Gastroenterol Hepatol 2006; 3:
9 Enfermedades hepáticas Cirrosis (0,6-16%) Otras enfermedadesFACTORES DE RIESGO (ANOMALIAS DE LA PORTA) Enfermedades hepáticas Cirrosis (0,6-16%) Otras enfermedades Neoplasias CHC Páncreas Sarin et al. Seminars Liver Disease 2002;22:
10 FACTORES DE RIESGO GENERALES (ESTADOS DE HIPERCOAGULABILIDAD)Anomalias adquiridas Desordenes mieloproliferativos Síndrome antifosfolipídico Hemoglobinuria nocturna paroxistica Hiperhomocisteinemia Sarcoidosis Afibrinogenemia Incremento de niveles del factor VIII Enfermedad de Behcet Sarin et al. Seminars Liver Disease 2002;22: 43-58 Condat B and Valla D. Gastroenterol Hepatol 2006; 3:
11 FACTORES DE RIESGO GENERALES (ESTADOS DE HIPERCOAGULABILIDAD)Anomalias hereditarias Deficiencia antitrombína III Deficiencia de proteína C o S Mutación factor II protrombina Mutación del Factor V de Leiden (3%) G20210A Mutación del gen de protrombina(2%) Sarin et al. Seminars Liver Disease 2002;22: 43-58 Condat B and Valla D. Gastroenterol Hepatol 2006; 3:
12 FACTORES DE RIESGO GENERALES (ESTADOS DE HIPERCOAGULABILIDAD)Otros Anovulatorios Embarazo Sarin et al. Seminars Liver Disease 2002;22: 43-58 Condat B and Valla D. Gastroenterol Hepatol 2006; 3:
13 ESTUDIAR ESTADOS DE HIPERCOAGULABILIDADETIOLOGIA CIRROSIS + TROMBOSIS VENA PORTA ESTUDIAR ESTADOS DE HIPERCOAGULABILIDAD 70% Amitrano L et al. Hepatol 2000;31:
14 ANATOMICAMENTE TRONCO PORTAL(tp) tp+ VMSEJE ESPLACNICO (colaterales gruesas) EJE ESPLACNICO (colaterales finas) Webster GJM..Aliment Pharmacol Ther 2005; 21: 1-9
15 AGUDA CRONICA PRESENTACION CLINICACondat B and Valla D. Gastroenterol Hepatol 2006; 3:
16 FORMACIÓN REPENTINA DE UN TROMBO EN EL SISTEMA ESPLACNICOPRESENTACION CLINICA AGUDA O PILEFLEBITIS FORMACIÓN REPENTINA DE UN TROMBO EN EL SISTEMA ESPLACNICO TOTAL O PARCIAL Condat B and Valla D. Gastroenterol Hepatol 2006; 3:
17 CLINICA AGUDA DOLOR Fiebre ROTURA VARICES (cirrosis)( RELACIÓN ISQUEMIA INTESTINAL) DISTENSION ABDOMINAL DEFENSA (INFLAMACION O INFARTO INTESTINAL) DIARREA ACUOSA O SANGUINOLENTA ASCITIS Fiebre ROTURA VARICES (cirrosis) Wang JT et al. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2005;4:
18 Patofisiología TVP AGUDAHipertensión portal Circulación hiperdinámica Vasodilatación arterial Reducción de resistencia vascular Mantenimiento de la perfusión portal a través de venas colaterales Aumento del gasto cardiaco Wang JT et al. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2005;4:
19 RETRASO CRECIMIENTO (NIÑOS)CLINICA CRONICA AMPLIO ESPECTRO ASINTOMATICO RETRASO CRECIMIENTO (NIÑOS) Wang JT et al. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2005;4:
20 CLINICA CRONICA HEMORRAGIA POR VARICES ESPLENOMEGALIA HIPERESPLENISMOICTERICIA DOLOR ABDOMINAL ASCITIS SÍNDROME CONSTITUCIONAL SINTOMAS-SIGNOS ETIOLOGICOS Wang JT et al. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2005;4:
21 Patofisiología TVP CRONICADos mecanismos: Aumento del flujo arterial Creación de colaterales (cavernomatosis) Wang JT et al. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2005;4:
22 COMPLICACIONES RELATIVAS A TVPCIRROSIS Ascitis – 62% Varices esofágicas – 58% Hemorragia digestiva terminal – 47% Ictericia por compresión biliar (Colangiopatía portal o biliopatía) Ögren M et al. World J Gastroenterol 2006;12(13):
23 COMPLICACIONES RELATIVAS A TVPIDIOPATICA Ascitis – 17% Varices esofágicas – 6% Hemorragia digestiva terminal – 8% Ögren M et al. World J Gastroenterol 2006;12(13):
24 Diagnóstico Eco-doppler- 73S 99E TAC Imagen RMN ECOENDOSCOPIADolor HDA-Varices Hiperesplenismo Sospecha clínica Eco-doppler- 73S 99E TAC RMN ECOENDOSCOPIA Portografía Imagen Hacer un grafico con estos datos- Dificil de cuantificar incidencia Falta de definiciones Dos métodos Wang JT et al. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2005;4:
25 Diagnóstico Simple abdomen-TAC (sepsis) Trombo en luz de VMSDistensión intestinal Adelgazamiento de pared intestinal Neumatosis Gas en el sistema venoso portal
26 Diagnóstico Eco-doppler Material hiperecoico en luzDistensión del vaso Doppler- ausencia de flujo en la porta
27 Diagnóstico TAC-TVP AGUDA Hiperatenuación en luz (sin contraste)Hipoatenuación (contraste) Densidad aumentada del parenquima en fase arterial y disminución en fase portal
28 Diagnóstico TAC-TVP CRONICA Varices(cavernoma)Hiperatenuación en luz (sin contraste) Hipoatenuación (contraste) Densidad aumentada del parenquima en fase arterial y disminución en fase portal Varices(cavernoma) Arterias hepáticas aumentadas de tamaño Hipertrofia del segmento I Atrofía del lóbulo izquierdo o hemihígado derecho Tumor-like (hílio, páncreas,segmento I) Esplenomegalia
29 Material hiperecoico en luzDiagnóstico ECOENDOSCOPIA 81% SENSIBILIDAD 93% ESPECIFICIDAD Material hiperecoico en luz Webster GJM..Aliment Pharmacol Ther 2005; 21: 1-9
30 Supervivencia a 10 años: 38-60% Mortalidad varices sangrantes:PRONOSTICO Relación etiología Supervivencia a 10 años: 38-60% Mortalidad varices sangrantes: 5% sin cirrosis 30-70% con cirrosis Wang JT et al. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2005;4:
31 Activador del plasminogeno tisular (rTPA)TRATAMIENTO AGUDA ANTICOAGULACIÓN inicial Activador del plasminogeno tisular (rTPA) ANISTREPLASA (APSAC) UROQUINASA ESTREPTOQUINASA HEPARINA Joh JH et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:
32 ANTICOAGULACIÓN Warfarina TRATAMIENTO (3-6 meses) AGUDAJoh JH et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:
33 ANGIOPLASTIA TRANSHEPATICA TROMBOLISIS seguido TIPSTRATAMIENTO AGUDA TROMBOLISIS TRANSHEPÁTICA ANGIOPLASTIA TRANSHEPATICA TROMBOLISIS seguido TIPS Joh JH et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:
34 TRATAMIENTO ANTICOAGULACIÓN AGUDA Recanalización completa 50%Inmediata Recanalización completa 50% “ parcial 40% No 10% PROCEDIMIENTOS INVASIVOS No claros los resultados Condat B and Valla D. Gastroenterol Hepatol 2006; 3:
35 TRATAMIENTO AGUDA INFARTO MESENTERICO SEPSIS ANTICOAGULACIONCirugia sólo con perforación o peritonitis RESECCIÓN conservadora intestinal Trombectomia Papaverina intra-arterial SEPSIS ANTIBIOTICOS Condat B and Valla D. Gastroenterol Hepatol 2006; 3:
36 RESULTADOS AGUDA BUENA si se previene el infarto mesentericoMortalidad muy alta sí disfunción multiorgánica 1- Condat B and Valla D. Gastroenterol Hepatol 2006; 3:
37 HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL CONTROL DE TROMBOSIS RECURRENTETRATAMIENTO CRONICA 1 HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL CONTROL DE TROMBOSIS RECURRENTE COLANGIOPATIA PORTAL 1- Joh JH et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29: 2- Condat B and Valla D. Gastroenterol Hepatol 2006; 3:
38 TRATAMIENTO CRONICA- HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL 1BLOQUEANTES b ADRENERGICOS+ NITRATOS Ligadura o esclerosis endoscópica(>90%) Transección con deconexión azygosportal Shunt esplenorrenal Esplenectomía (trombosis vena esplénica) 1- Condat B and Valla D. Gastroenterol Hepatol 2006; 3:
39 Condiciones protrombóticas Infarto mesentéricoTRATAMIENTO CRONICA- CONTROL DE TROMBOSIS RECURRENTE RIESGOS: Condiciones protrombóticas Infarto mesentérico ANTICOAGULACION(Warfarina) ¡no incrementa riesgo hemorragia! Condat B et al. . Gastroenterology 2001; 120:
40 TRATAMIENTO CRONICA- COLANGIOPATIA PORTAL Extracción de litiasisPrótesis endoscópica (3 meses) SHUNT PORTOSISTÉMICO Nunca cirugia biliar sin descompresión portal 1- Condat B and Valla D. Gastroenterol Hepatol 2006; 3:
41 RESULTADOS CRONICA 5% de MORTALIDAD a 5 añosMortalidad se relaciona con edad o causas no relacionadas o procesos mieloproliferativos 1- Condat B and Valla D. Gastroenterol Hepatol 2006; 3: