1 HOSPITAL VIRGEN DE LOS LIRIOS Servicio de Cirugía TorácicaSESION CLINICA HOSPITAL VIRGEN DE LOS LIRIOS RESECCIONES ONCOLOGICAS PULMONARES: indicaciones y tipos Agradecimientos: Servicio de Cirugía Torácica Área de Respiratorio 28 mayo 2015

2 CANCER PULMONAR

3 Recorramos el hoy. OR Parkin. J Clin Oncol, 2005

4 Quiénes somos? De dónde venimos? Adónde vamos?Prehistoria -450 a S. XVII. Protohistoria a -450. Historia S. XVII a XIX. Ayer Ooforectomía, gas mostaza. Hoy Mañana Modulación célula/microambie nte. Reversión genética. OR

5 HISTORIA DE LA CIRUGIA RADICAL ONCOLOGICAMAMA: radical mastectomía de Halsted COLON: colectomía SARCOMAS: amputaciones / desarticulaciones MESOTELIOMA: neumonectomía extra pleural PULMÓN: neumonectomía

6 Simplificando la vida tumoralAberrant growth signals Insensivity to antigrowth signals Limitless replicative potential Evading apoptosis OR Angiogenesis Metastatic invasion

7 Regulando el sistema inmune: EL FUTUROActivación de fibroblastos. Anticuerpos reguladores. CTLA-4. PDL-1 y PD-1. Linfocitos T gamma-delta. Vacunas. Antígenos tumorales. Estimuladores APC. Virus oncolíticos. VHS1 selectivo tumoral. Secretores de GM-CSF. Retro-vectores. Estrategias de combinación. OR

8 RESECCIÓN ONCOLÓGICA PULMONAR1933: neumonectomía 1950: lobectomía 1970: resecciones limitadas (anatómicas/no) 2015: LOBECTOMIA + LM: GOLD STANDARD

9 TTmto “gold estandar”: Cirugía oncológica curativa + linfadenectomía mediastínica …y valorar adyuvancia 9

10 HISTOLOGICO Carcinoma escamoso Adenocarcinoma (variantes)Carcinoma células pequeñas Carcinoma células grandes Carcinomas neuroendocrinos (carcinoides) Carcinomas sarcomatoides Carcinomas no clasificables PDQ Guidelines 2012 10

11 Invasión de pared torácica Metástasis a distanciaESTADIFICACIÓN DEL CB DISEMINACION LINFATICA DISEMINACION HEMATOGENA Adenopatías Invasión de pared torácica Metástasis a distancia estadio IV estadio 0 estadio IA estadio IIB estadio IIIB Invasión bronquial T: LOCAL N: REGIONAL M: DISTANCIA 11

12 Patrón lineal de diseminación metastásica ganglionar en mediastinoTumor primario Linfáticos hiliares N1 Linfático mediastínico N2 Metástasis ganglionares a distancia Linfáticos contra N3

13 Clasificación actual: TNMCirugía + QT adyuvante N1: Cirugía + QT adyuvante N2: QT neoadyuvante + Cirugía vs QT/RT Estadio IA – 75% Estadio IB – 55% Estadio IIA – 50% Estadio IIB – 40% Estadio IIIA – 10%-35% (las lesiones en estadio IIIA tienen un pronóstico pésimo aunque son técnicamente extirpables) Estadio IIIB – 5% (las lesiones en estadio IIIB son inextirpables) Estadio IV – menos del 5% 1 No derrame QT + RT Derrame QT 13 13

14 EVALUACIÓN PREOPERATORIA:Primun non noncere 1. operabilidad es la capacidad de que un paciente soporte una intervención de cirugía mayor y se evalúa por PFR, pruebas cardiológicas y otras. 2. resecabilidad es la capacidad de poder realizar la exéresis completa de un tumor y se evalúa principalmente por estudios de imagen. 3. INDICACIÓN QUIRÚRGICA: lo más difícil de decidir…. Ttmto multidisciplinar Resultados de la cirugía

15 VALORACIÓN QUIRÚRGICA DEL CARCINOMA PULMONARCriterio mayor (1 criterio indica inoperabilidad) FEV1 ≤ 50% del predicho DLCO < 50% del predicho Criterios menores (2 criterios indican inoperabilidad) Edad ≥ 75 años FEV1 51 < 60% del predicho DLCO 51 < 60% del predicho HTPulmonar Fracción eyección del ventrículo izdo ≤ 40% PCO2 > 45 mm Hg Sat O2 por pulsioximetría ≤ 88% PO2 ≤ 55 mm Hg Scott WJ. ACCP evidence – based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest 2007.

16 CRITERIOS DE INOPERABILIDADCriterios absolutos de inoperabilidad Enfermedad cardiaca inestable IAM < 3 m FEV1 < 1 L (50%: valorar unipersonal) VO2 max < 10 mL.Kg.min FEV1 ppo < 0.8 L (o < 40%): Contraindicación si FEV1 post < 800 ml Factores de riesgo: Obesidad Tabaquismo activo Hipertensión arterial Diabetes 16

17 TIPO DE RESECCIÓN Objetivos: Resección limitada (segmentectomía)Resección completa (oncológicamente curativa) Preservar una capacidad funcional óptima Resección limitada (segmentectomía) Lobectomía / Neumonectomía Resección extendida en cT3 y cT4 Broncoplastias (preservar parénquima) 17

18 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL CÁNCER PULMONARRESECCIÓN ONCOLÓGICA FUNCIÓN PULMONAR LIMITADA LOBECTOMÍA BILOBECTOMÍA NEUMONECTOMÍA + LINFADENECTOMÍA MEDIASTÍNICA +/- PARED TORÁCICA O EXTENDIDA SEGMENTECTOMÍA RESECCIÓN ATÍPICA EN CUÑA + LINFADENECTOMIA MEDIASTINICA +/- PARED TORÁCICA O EXTENDIDA + TTMTO MULTI DISCIPLINAR CIRUGÍA ONCOLOGICA CON INTENCIÓN CURATIVA

19 Cirugía en CPNM La resección completa R0 continua siendo la única actuación terapéutica potencialmente curativa en CPNM El proceso de indicación quirúrgica está basado en las técnicas de estadificación. La cirugía pulmonar comporta una morbi/mortalidad significativa. Morbilidad aprox. 30% Mortalidad: Lobectomia (2-4%) / Broncoplastia ( %) / Neumonectomia (6-8%) El CPNM como enfermedad sistémica Aproximación multidisciplinaria como vía de mejoría en resultados terapéuticos

20 Voltaire “El arte de la guerra y de la medicina,siempre producen muertos en su ejercicio” Voltaire