1 ICTERICIA OBSTRUCTIVA MALIGNA ProfICTERICIA OBSTRUCTIVA MALIGNA Prof. Pascual Parrilla Hospital Virgen de la Arrixaca Murcia

2 ICTERICIA OBSTRUCTIVA MALIGNALa ictericia es un dato clínico caracterizado por la coloración amarillenta de piel y mucosas, secundario a una elevación de la concentración de bilirrubina en la sangre.

3 PACIENTE CON ICTERICIAPRIMER PROBLEMA DIAGNOSTICO: Separar: 1.- Ictericia hemolítica.- - Aumento de bilirrubina indirecta, rara vez > 10 mgr. - Asocia anemia por la hemólisis. Puede haber esplenomegalia. - Hígado y vía biliar normales (puede haber litiasis biliar de bilirrubina). 2.- Ictericia hepatocelular.- - Aumento de bilirrubina directa e indirecta. - Asocia astenia y afectación del estado general, variable según la etiología. - Pruebas de función hepática muy alteradas. - Vía biliar normal. 3.- Ictericia obstructiva.- - Aumento de bilirrubina directa. - Puede haber dolor abdominal y fiebre (benigna). - Hígado inicialmente normal (colostasis sin citolisis). - Vía biliar patológica (litiasis biliar, dilatación vía biliar principal).

4 PACIENTE CON ICTERICIA OBSTRUCTIVASEGUNDO PROBLEMA DIAGNOSTICO: Separar: 1.- Ictericia obstructiva benigna (litiasis biliar en > 90 % de casos).- - Dolor abdominal (cólico hepático). - Puede haber fiebre y escalofríos (colangitis). - Ictericia intermitente. Rara vez supera los 20 mgr. - Eco: litiasis biliar y dilatación del colédoco. 2.- Ictericia obstructiva maligna.- - No dolor abdominal tipo “cólico hepático” ( cáncer de páncreas ). - No fiebre. - Ictericia continua y progresiva, no fluctuante (ampuloma). Si no se trata, > mgr. - Laboratorio: inicialmente colostasis. Con el tiempo, daño hepático. - Eco: No litiasis biliar. Puede haber distensión vesicular. Dilatación de vía biliar intrahepática y puede que también la extrahepática.

5 PACIENTE CON ICTERICIALa anamnesis, la exploración clínica, una analítica básica, con pruebas de función hepática y una ecografía abdominal, permiten diagnosticar que estamos ante una ictericia obstructiva maligna en el plazo de unas horas.

6 PACIENTE CON ICTERICIA OBSTRUCTIVA MALIGNAAntes de planificar el tratamiento, quedan por resolver dos cuestiones: 1.- Localización de la obstrucción y tipo de neoplasia.- * Tumor de la vía biliar. * Cáncer de páncreas. * Cáncer periampular. 2.- Estadificación del tumor.- La primera exploración a realizar es un TC helicoidal. Debe realizarse con colimación fina, dosis altas de contraste IV ( ml.) y débitos altos de inyección (3-4ml./seg.). La RM se reserva para los casos en que no puede efectuarse la TC con contraste.

7 PACIENTE CON ICTERICIA OBSTRUCTIVA MALIGNAEn la PRACTICA CLINICA, caben 3 escenarios: 1er ESCENARIO: DILATACIÓN DE LA VIA BILIAR INTRAHEPATICA CON VIA BILIAR EXTRAHEPÁTICA NORMAL.- - Hay que considerar 2 diagnósticos: * Colangiocarcinoma hiliar (tumor de Klatskin). * Invasión de la VBP por cáncer de vesícula.

8 PACIENTE CON ICTERICIA OBSTRUCTIVA MALIGNA2º ESCENARIO: DILATACIÓN DE VIA BILIAR INTRA Y EXTRAHEPÁTICA, CON MASA PANCREATICA.- - El diagnóstico más probable es un ADC de páncreas, aunque caben otras posibilidades. -La masa suele ser hipodensa respecto al parénquima pancreático y su tamaño, al diagnóstico, depende de la distancia desde el punto de origen del tumor al colédoco y/o Wirsung.

9 PACIENTE CON ICTERICIA OBSTRUCTIVA MALIGNA3er ESCENARIO: DILATACIÓN DE VIA BILIAR INTRA Y EXTRAHEPÁTICA, SIN EVIDENCIA DE MASA TUMORAL.- - El diagnóstico más probable es una neoplasia periampular. - La exploración a realizar, para confirmar el diagnóstico, es una endoscopia alta (si es posible con ecoendoscopia): * Si se evidencia la lesión en la papila: Biopsia, sin introducir contraste en la vía biliar. * Si la papila es normal: Estudio con contraste de la VBP para descartar neoplasia de colédoco terminal. En todos los casos, hay que drenar la VBP con papilotomía ó endoprótesis, para evitar colangitis.

10 PACIENTE CON ICTERICIA OBSTRUCTIVA MALIGNAIMPORTANCIA.- -Frecuencia.- Colangiocarcinoma…………… casos nuevos / hab. /año. ADC de cabeza de páncreas…… “ “ “ “ Tumor periampular…………… “ “ “ “ Total……………..10 casos nuevos/1oo.ooo hab./año. -Gravedad.- Supervivencia global a los 5 años………………. < 5%.

11 CUESTIONES POLÉMICAS COMUNESI.-¿ESTÁ JUSTIFICADO EL NIHILISMO TERAPEÚTICO?. - No está justificado en ninguno de estos tumores. - Si son resecables, el tratamiento de elección es la resección quirúrgica ( mortalidad postoperatoria < 5% y supervivencia a los 5 años: %). II.-¿ DEBEN CENTRALIZARSE LOS PROCEDIMIENTOS? Si. Los beneficios son indudables, no sólo para los casos resecables.

12 CUESTIONES POLÉMICAS COMUNESIII.- DRENAJE BILIAR PREOPERATORIO: SISTEMATICO O ELECTIVO ? - No al DBP sistemático: - Aumenta el riesgo de colangitis. - Dificulta la valoración intraoperatoria de la resecabilidad Dificulta la técnica quirúrgica.. - Favorece la implantación tumoral en el trayecto del drenaje. - Sólo está indicado en: - Colangitis. - Bilirrubina > 20 mgr/dl. y dilación temporal inevitable de la cirugía. - Colangiocarcinoma hiliar, para mejorar la función del remanente hepático tras la hepatectomia.

13 CUESTIONES POLÉMICAS COMUNESIV.- OPERABILIDAD Y SENTIDO COMUN.- La primera condición para operar un paciente es que sea operable. Y esto no ocurre en algunos casos. En la actualidad, la mortalidad postoperatoria en centros de referencia se relaciona más con co-morbilidades asociadas que con complicaciones quirúrgicas.

14 CUESTIONES POLÉMICAS COMUNESV.- RESECABILIDAD.- - Las modernas técnicas radiológicas permiten documentar la resecabilidad del tumor en el 90 % de los casos. Caben 3 posibilidades: 1.- El tumor se considera resecable.- Cirugía con intención “curativa”. 2.-El tumor se considera irresecable.- Tratamientos paliativos, que pueden incluir cirugía. 3.-Casos dudosos.- Debe indicarse cirugía para confirmar o descartar la resecabilidad.

15 COLANGIOCARCINOMA PREDISPONEN: CEP, enfermedades quísticas congénitas de la VBP, hepatolitiasis e infecciones por parásitos biliares. MACROSCÓPICAMENTE: 3 variedades: - Nodular (70-80 %). - Papilar (10 %, mejor pronóstico). - Difusa. MICROSCÓPICAMENTE: el 90 % son adenocarcinomas. Tendencia a extenderse a lo largo del conducto biliar y de los tejidos periductales.

16 COLANGIOCARCINOMA I.- Intrahepático o periférico.-No suele cursar con ictericia. 2.- Extrahepático.- - CC hiliar (Tumor de Klatskin )…… % de los extrahepáticos. - CC de 1/3 medio de la VBP. - CC distal.- Se consideran Ts. periampulares. .

17 CLASIFICACION DEL CC. HILIAR ( Bismuth-Corlette).Tipo I Tipo II Tipo IIIa Tipo IIIb Tipo IV

18 CC. HILIAR.- CUESTIONES POLÉMICAS:I.- EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.- La TC helicoidal es fundamental para la estadificación (adenopatías locorregionales, invasión hepática, invasión vascular, etc). Para valorar la localización exacta de la obstrucción y su extensión a través de las ramas biliares intrahepáticas, la CRM presenta muchas ventajas sobre la colangiografía directa (ERCP ó CTPH): rápida, no invasiva y sin riesgo de sepsis.. Si no se dispone de ella o no es de suficiente calidad: CTPH y/o ERCP. - No a la laparoscopia ni arteriografía. - No al diagnóstico histológico preoperatorio (biopsia, citología biliar, cepillado) ya que son positivos en < 50 % de los casos y se han descrito implantes en el trayecto de punción.

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20 CC. HILIAR.- CUESTIONES POLÉMICAS:II.- CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD.- - Metástasis a distancia. - Adenopatías N2. - Infiltración de art. hepática contralateral. - Bismuth III- IV + VH residual insuficiente.- Embolización portal ?.

21 CC. HILIAR .- CUESTIONES POLÉMICAS:III.- TÉCNICA QUIRÚRGICA.- - Asociar siempre linfadenectomía hiliar y resección del lóbulo caudado . - En la mayoría de los casos se precisa asociar hepatectomía. * Bismuth I: resección del caudado. * Bismuth II: hepatectomía izquierda y resección del caudado. * Bismuth IIIA: hepatectomía derecha y resección de caudado. * Bismuth IIIB: hepatectomía izquierda y resección del caudado. * Bismuth IV: la mayoria son irresecables. Valorar TOH. - Estudio intraoperatorio de bordes de resección obligado. - Si existe afectación del margen distal: puede requerirse una duodenopancreatectomía cefálica (DPC). No a la DPC sistemática. - La anastomosis bilioentérica suele hacerse a varios conductos.

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25 CC. HILIAR.- CUESTIONES POLÉMICAS:IV.- PAPEL DEL TRASPLANTE HEPÁTICO.- - Cuestión abierta. - El TOH parece una buena opción en pacientes irresecables, sin enfermedad extrahepática, al eliminar el problema de obtener márgenes libres en el higado, principal causa de recidivas. Sin embargo, las series publicadas en los 80 y 90 no muestran diferencias en supervivencia entre resección y TOH (20-30% a los 3 años).

26 CC. HILIAR.- CUESTIONES POLÉMICAS:IV.- PAPEL DEL TRASPLANTE HEPÁTICO.- - Cuestión abierta. - En 2005, Rea et al. (Ann Surg 242: ) comunican que el TOH, con altas dosis de radioterapia neoadyuvante (radioterapia externa más braquiterapia) y quimiosensibilización, obtiene obtiene mayores supervivencias a los 5 años (82%) que la resección (20%). - En 2006, el mismo grupo (Trasplantation 82: ) identifica cómo factores de riesgo de recidiva tras el TOH: la edad avanzada, los niveles altos de CA-19.9, los tumores de gran tamaño y el tiempo prolongado en lista de espera.

27 CC: HILIAR.- CUESTIONES POLÉMICAS:V.- TRATAMIENTO ADYUVANTE TRAS LA CIRUGIA. - No evidencia científica de mejores resultados. VI.- TRATAMIENTO PALIATIVO.- Solo el % de los casos se consideran resecables al diagnóstico. ¿ Qué hacer en el % restante ?: Drenaje biliar uni o bilateral por vía percutánea. Quimio- radioterapia. Terapia fotodinámica.

28 Nuestra experiencia en el tratamiento del tumor de Klatskin66 pacientes (Mayo 1988-Diciembre 2006)

29 Clasificación de los pacientesGrupo I.- Inoperables (n = 21). Grupo II.- Operables (n = 45): Grupo II A.- Irresecables (n = 23) Grupo II B.- Trasplante (n = 10) Grupo II C.- Resección (n = 22)

30 Técnica quirúrgica en los resecados (n=22)-Linfadenectomía hiliar en todos los casos. -7 casos: Resección local + HY en Y de Roux a placa hiliar. -12 casos: Hepatectomía quirúrgica Izda + resección de S I HY en Y de Roux a dos o más radicales biliares derechos. -4 casos: Hepatectomía dcha ampliada a VSH media + resección de S I.

31 Características de los trasplantados (n=10)- Laparotomía exploradora previa (ausencia de invasión ganglionar y de metástasis abdominales). - Drenaje biliar externo (no transtumoral) en espera de TOH. - Tiempo medio de espera 2 meses (rango 1-4 meses). - Técnica quirúrgica: preparación de un segundo receptor. Sección del colédoco próximo al pancreas, linfadenectomía regional y reconstrucción biliar mediante una hepáticoyeyunostomía.

32 Supervivencia 1 año 2 años 3 años 5 años Inoperables (n=20) 18% 0% NSIrresecables (n=13) % % Trasplante (n=10) % % % % Resección (n=18) 84% % % %

33 ADC DE PANCREAS.- CUESTIONES POLÉMICAS:I.-EXAMENES COMPLEMENTARIOS.- - La TC helicoidal ha sustituido a la arteriografía y a la laparoscopia para estadificar la enfermedad: invasión vascular , adenopatías locoregionales , metástasis hepáticas e implantes peritoneales. - TC helicoidal: * Resecable: cirugía con intención curativa. * Irresecable: tratamientos paliativos, incluida cirugía derivativa. * Dudas (10%): operar para valorar resecabilidad: Sólo en algunos de estos casos, con gran riesgo de enfermedad diseminada (tumor de > 3 cms de diámetro, con valores de Ca 19.9 > 1000 u/ml) y con indicación de paliación no operatoria, podría ser útil la estadificación laparoscopica, para evitar cirugía innecesaria. En otros casos, su utilidad es escasa o nula.

34 ADC DE PANCREAS: CUESTIONES POLÉMICASII.- CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD 1.- Metástasis hepáticas. 2.- Invasión arterial: la presencia de contigüidad directa entre tumor y el vaso arterial, independientemente del grado de contacto, es signo irrefutable de invasión arterial. 3.- Adenopatías regionales (N-2). 4.- Carcinomatosis peritoneal. La invasión venosa (más de 50% de contacto entre la vena y el tumor) no es aceptada por algunos autores.

35 CP respetando arteria y vena mesentérica superior.

36 CP con metástasis hepáticas

37 Carcinoma pancreático infiltrando arteria mesentérica superior

38 C.P. infiltrando confluencia venosa portal-mesentérica superior. Filtro de vena cava por TEP de repetición

39 ADC DE PANCREAS.- CUESTIONES POLÉMICAS:III.- ¿PODEMOS OPERAR SIN UN DIAGNÓSTICO ANATOMO PATOLÓGICO PREOPERATORIO ? - SI, por distintas razones: * La PAAF no está exenta de riesgos y complicaciones (pancreatitis aguda, hemorragias, implantes tumorales). * La PAAF tiene un alto porcentaje de falsos negativos (15-50 %), especialmente en tumores de pequeño tamaño. * La resección es el tratamiento de elección para otras entidades no malignas como la pancreatitis crónica no autoinmune. - Su empleo debe restringirse a: * Casos inoperables ó considerados irresecables en los que se planea un tratamiento paliativo. * Pacientes incluidos en protocolos de QRT neoadyuvante. * Sospecha de tumores distintos al ADC (linfoma).

40 ADC DE PANCREAS.- CUESTIONES POLÉMICAS:IV.- PAPEL DE LA BIOPSIA INTRAOPERATORIA.- Sólo debe realizarse en 2 situaciones: * Tumores irresecables para obtener un diagnóstico patológico definitivo antes de aplicar tratamientos adyuvantes. * Cuando se efectúa una resección pancreática para asegurar bordes libres: se realizará tanto en el borde de sección pancreática como en el borde biliar distal.

41 ADC DE PANCREAS.- CUESTIONES POLÉMICAS:V.- RESECCION QUIRÚRGICA “RADICAL”: CUANDO MAS ES IGUAL A MENOS.- - No a la pancreatectomía regional (Fortner). - No a la pancreatectomía total, de principio. - No a las linfadenectomías retroperitoneales extensas. Aumentan la morbimortalidad y no aumentan la supervivencia. - Resecciones vasculares: pueden realizarse con mínima morbimortalidad, pero no incrementan la supervivencia. Eso si, aumentan el tiempo operatorio, los requerimientos transfusionales, la estancia hospitalaria y el “ego” del cirujano.

42 ADC DE PANCREAS.- CUESTIONES POLÉMICAS:V.- RESECCION QUIRÚRGICA “RADICAL”: CUANDO MAS ES IGUAL A MENOS.- La invasión vascular, mas que un simple problema anatómico, podría expresar una mayor agresividad biológica por parte del tumor: * Afectación ganglionar en el % de los casos. * Invasión neural en > 50 % de los casos. * Mayor indiferenciación histológica. * Márgenes quirúrgicos positivos hasta en el 68 % de los casos. “ La supervicencia tras resecciones paliativas es similar a la que se obtiene con procedimientos paliativos”.

43 ADC DE PANCREAS.- CUESTIONES POLÉMICAS:VI.- RESECCION QUIRÚRGICA “RADICAL”: ASPECTOS TECNICOS. - No diferencias entre DPC “clásica” y DPC con preservación pilórica. - No diferencias entre pancreatico-gastrostomia y pancreático yeyunostomia. - La anastomosis del conducto pancreático se acompaña de menor tasa de fistulas y de insuficiencia endocrina que la oclusión del conducto. - No a los drenajes intraabdominales sistemáticos. - No a la administración sistemática de Octeotrido.

44 ADC DE PANCREAS.- CUESTIONES POLÉMICAS:VII.- TRATAMIENTO ADYUVANTE TRAS LA CIRUGÍA.- - Si a la quimioterapia (Gemcitabina). - Se discute la utilidad de la radioterapia. VIII.- QUIMIO-RADIOTERAPIA NEOADYUVANTE.- -Resultados esperanzadores, sin evidencia científica.

45 ADC DE PANCREAS.- TRATAMIENTOS PALIATIVOS: CUESTIONES POLÉMICAS:I.- BY-PASS BILIAR: ¿QUIRÚRGICO Ó NO QUIRÚRGICO? - El by-pass quirúrgico tiene mejores resultados a medio y largo plazo, aunque tiene mayor morbimortalidad en pacientes con mal estado general. El by-pass quirúrgico estará indicado: - Cuando la irresecabilidad se demuestre intraoperatoriamente. - En pacientes con buen estado general y espectativa de vida prolongada. El by-pass endoscópico estará indicado: - En pacientes que se consideren inoperables por su condición médica. - En pacientes con enfermedad muy avanzada y espectativa de vida corta.

46 ADC DE PANCREAS.- TRATAMIENTOS PALIATIVOS; CUESTIONES POLÉMICAS:II.- BY-PASS DIGESTIVO. ¿SISTEMATICO Ó ELECTIVO? - No al by-pass sistemático (profiláctico): morbilidad importante (hemorragias, retraso del vaciamiento gástrico). - ¿Cuándo hacerlo?: Cuando existe obstrucción digestiva o ésta se considere inminente (tumores del proceso uncinado).

47 ADC DE PANCREAS.- TRATAMIENTOS PALIATIVOS; CUESTIONES POLÉMICAS:III.-QUIMIO-RADIOTERAPIA.- - Por 1º vez, un estudio en fase III demuestra aumento significativo de la supervivencia con quimioterapia, combinando un nuevo agente (inhibidor del receptor del Factor de Crecimiento Epidermico-Erlotinib ) con gemcitabina. Hacen falta mas estudios. - No evidencia científica de beneficio para la radioterapia. .

48 ADC DE PANCREAS.- - Para valorar los cambios en la actitud terapeútica, se han revisado historias clínicas correspondientes a tres periodos de tiempo: -100 casos consecutivos en el periodo “ “ “ “ “ “ “ “ “ “ .

49 años

50 CC DEL 1/3 MEDIO DE LA V.B.P.- - Resección completa de la vía biliar principal, desde la confluencia hasta su entrada en el páncreas. -Linfadenectomia hiliar. -Examen intraoperatorio de los bordes de resección. Si son positivos, ampliar la resección: DPC ó resección hepática.

51 TUMORES MALIGNOS DEL ÁREA PERIAMPULAR- Pueden originarse en: 1.- Pared duodenal: ADC duodenal. 2.- Pared del colédoco distal: Colangiocarcinoma. 3.- Tejido pancreático: ADC de páncreas. 4.- Ampolla de Vater: Ampuloma. - En estos casos, el papel de la TC, mas que diagnosticar el tumor primario que muchas veces no se ve, es efectuar una estadificación preoperatoria, descartando metástasis y adenopatías locorregionales. - El mejor tratamiento con intención curativa es la duodenopancreatectomia cefálica. - Mejor pronóstico que el colangiocarcinoma y el ADC de páncreas (supervivencia a los 5 años del 50% ).

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54 Pacientes y métodos Edad media 65 años (38-88). 40 fueron varones.Bilirrubina total media al ingreso: 18 mgrs/dl (rango 1-64). 8 pacientes presentaron I. Renal durante primer ingreso. Expls complementarias: Eco (100%) TAC hepático (helicoidal) 100% CTPH 40 pacientes (61 %) RMN 30 pacientes (46 %). En 12 casos evitó realizar la CTPH como diagnóstico. “En 6 de estos pacientes se había realizado una CPER como método de estudio”. En 5 casos de duda de invasión vascular por TAC se realizó arteriografía.

55 Descripción de los gruposCausas de inoperabilidad (n = 21): Edad avanzada/taras orgánicas 8 casos FMO (I. Renal) “ Metástasis a distancia “ Hemorragia digestiva “ Complics del drenaje Rx “ Rechazo de tto por paciente 1 “ Causas de irresecabilidad (n = 23): Diseminación local 5 casos Diseminación abdominal 8 casos Bismuth IV casos (trasplante hepático)

56 Resultados Inoperables (n = 21): Vm 7 ± 1 mes (rango 1-14 meses).100% fallecidos, 7 durante 1º mes de ingreso. Causas de mortalidad: 4 casos: I. Renal y FMO. 2 casos: complicaciones del drenaje radiológico (uno por PAD biliar y otro por absceso subfrénico y sepsis). 1 caso: HDA por varices esofágicas por Cirrosis biliar secundaria. Los 14 restantes por enfermedad neoplásica avanzada con Vm de 8.4 meses (rango 3-14 meses).

57 Resultados Irresecables (n=13): Vm 9 ± 2 meses (rango 1-20 meses).Han fallecido 11 pacientes, 2 en el primer mes. Causas de mortalidad: 1 caso: HDA, ins. Renal y FMO 1 intervenido en otro centro y se realizó cirugía de rescate, falleciendo por hemoperitoneo. 9 casos: enfermedad neoplásica avanzada. Viven dos pacientes: una paciente 12 meses, otra 7 meses con quimioterapia.

58 Resultados Trasplante hepático (n = 10): Vm 60±17 meses (rango meses) No existió moralidad postoperatoria (primer mes). Han fallecido 7 pacientes ( %), todos por enfermedad tumoral. Causas de mortalidad: 5 casos de recidiva abdominal del tumor (16, 19, 43 y 45 meses) y 1 caso de metástasis pulmonares (12 meses). 1 por tumor de novo (linfoma abdominal a los 10 años del TOH Viven 3 pacientes: 89, 68 y 29 meses, sin recidiva.

59 Resultados Resecados (n = 22): Vm de 49±8 meses (rango 6-78 meses)Han fallecido 13 pacientes (59%), uno en el postoperatorio inmediato. Causas de mortalidad: 1 caso (8 días) por hemoperitoneo en cirrosis asociada (resección local). 12 casos por enfermedad tumoral. Viven 9 pacientes: 1 caso con enfermedad en tto con quimioterapia 8 sin recidiva de la enfermedad y marcadores normales (2 casos con recidiva cutánea en orificio de drenaje percutáneo que se resecaron y ahora están libres de enfermedad)

60 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL ADC DE PANCREAS1.- Pancreatitis crónica focal.- Fácil en estadíos avanzados, puede ser complejo en estadíos iniciales, ya que ambas lesiones pueden aparecer como de masas hipodensas. 2.- Pancreatitis crónica autoinmune.- Forma rara de PC que asocia fibrosis a infiltración linfocitaria del páncreas con estenosis de conductos pancreáticos. Se asocia en el 50 % de los casos a enfermedades autoinmunes. El TC muestra una glándula aumentada de tamaño que realza con contraste en formas tardías. El diagnóstico se confirma por biopsia percutanea guiada por TC. Responde eficazmente al tratamiento con corticoides. 3.- Distrofia quística del duodeno.- Presencia de quistes fusiformes ó lobulados en el espesor de la pared duodenal orginados en tejido pancreático ectópico. Hay una variante sólida que puede simular un carcinoma. La ecoendoscopia es muy útil al mostrar engrosamiento mural y quistes subcentimétricos no evidenciables con otras técnicas.