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2 IICAs grandes, bien diseñadas IIICAs pequeñas, bien diseñadas IIIEstudios de cohortes bien diseñados IVEstudios caso-control bien diseñados VEstudios pobremente controlados o sin controles VIEvidencia conflictiva, pero tendiente a favorecer la recomendación VIIOpinión de expertos AEvidencias nivel I a III BEvidencias nivel IV a VI CEvidencias nivel VII Grados de recomendación Niveles de Calidad de la Evidencia
3 Meta-análisis de estudios longitudinales de observación y RCTs sobre ingestión de beta- caroteno y mortalidad cardiovascular Cohorts Male health workers Social insurance, men Social insurance, women Male chemical workers Hyperlipidemic men Nursing home residents Cohorts combined USA – Finland – Switzerland – USA – 0.1 0.5 0.75 1 1.25 1.5 1.75 Relative risk (95% CI) Finland – USA – Trials Male smokers Skin cancer patients (Ex)-smokers, asbestos workers Male physicians Trials combined
4 Estudios Clinicos Aleatorizados Priorizan validad interna Distribuición aleatorizada y blinding reducen posibilidad de sesgos y confounding. Ganaron popularidad por ensayos clínicos con nuevas drogas Esenciales para determinar la eficacia de nuevos agentes biológicos Adecuados para cadenas causales cortas Efectos biológicos de drogas y vacunas Vacuna -> Reacción inmune -> Prevención de enfermedad
5 Ejemplo de una Intervención en Salud Publica: Ensayo de Aconsejamiento Nutricional Agentes de salud son entrenados Estado nutricional mejora Conocimiento de AS aumenta Desempeño de AS mejora Conocimiento de las madres aumenta Dieta de los niños cambia Ingesta energética aumenta Programa nacional es implementado Equipo central competente Utilización adecuada Alimento disponible AS son entrenables Equipamiento disponible Falta de alimento es causa de desnutrición Santos, Victora et al. J Nutr 2001
6 Pasos principales en ensayos de Salud Pública Provisión central de la intervención para unidades periféricas (ej. Centros de Salud) Aceptación (compliance) de los proveedores locales de la distribución de la intervención Aceptación de la intervención por la población Efecto biológico de la intervención
7 Primer eje de marco teórico INDICADORES Oferta Utilización Cobertura Impacto
8 Oferta Disponibles: Accesibles a la población Calidad adecuada COMENTARIO ¿Los servicios o actividades están disponibles? PREGUNTA
9 Utilización La población debe aceptar y utilizar los servicios COMENTARIO ¿Los servicios son utilizados ? PREGUNTA
10 Cobertura La utilización resulta en una determinada cobertura COMENTARIO ¿Gran parte o toda la población utiliza los servicios ? PREGUNTA
11 Impacto La cobertura alcanzada puede haber producido un impacto positivo sobre la salud COMENTARIO ¿Ocurrió un resultado favorable ? PREGUNTA
12 Segundo eje del marco teórico INDICADORES Adecuación Plausibilidad Probabilidad Tipos de inferencia
13 Adecuación Evaluar si el objetivo inicial fue alcanzado COMENTARIO ¿Los objetivos del programa fueron alcanzados ? PREGUNTA
14 Plausibilidad Evaluar si los factores externos al programa pueden ser eliminados COMENTARIO ¿Es probable que los objetivos fueran alcanzados debido al programa ? PREGUNTA
15 Probabilidad Requiere un delineamiento experimental con aleatorización COMENTARIO ¿Cuál es la probabilidad estadística de que el programa tenga efecto ? PREGUNTA
16 Int J Epidem 1999;28:10-18 Habicht JP, Victora CG, Vaughan JP.
17 Sistema de registro y analisis de la información. Humanización de la atención Acciones basadas en evidencias Sistema de referencia/contra-referencia CLAP – Propuestas para mejorar la calidad de la atención perinatal
18 Atención prenatal Screening para sífilis Screening para bacteriuria asimptomatica Uso de hierro cuando prevalencia de anemia es alta
19 Trabajo de parto Compañia constante Posición libre Uso de partograma No enemas y tricotomia No usar monitorización fetal de rutina
20 Parto Compañia durante el parto Posición libre Episiotomia selectiva Restricción de cesarias Partera mas responsable por el parto Parto en la misma sala de trabajo de parto Una embarazada por sala de parto
21 Postparto Ocitocina después del parto Contacto madre-hijo ininterrumpido por 1 hora o más Lactancia exclusiva por libre demanda
22 Condiciones obstetricas especiales Solamente sulfato de magnesio para eclampsia Antibióticos para cesáreas Gamablobulina en imunización Rh- Corticosteroides en trabajo de parto pre- término
23 Atención neonatal “ Back to sleep” Rooming-in 24 horas Lactancia exclusiva libre demanda Vitamina K muscular Cuidado ocular Personal y equipamientos apropiados para reanimación
24 Atención neonatal intensiva Uso de surfactante Padres y madres: visitas libres, participación maxima en cuidados y decisiones cruciales