1 III Barbórkowe Spotkania Geriatryczne, Katowice 03-12-2016W jaki sposób geriatra może pomóc w prowadzeniu chorych kardiologicznych w opiece ambulatoryjnej? dr n. med. Katarzyna Broczek Klinika Geriatrii Warszawski Uniwersytet Medyczny

2 Plan prezentacji Opis przypadku Pytanie? Wniosek praktyczny

3 Przypadek 1 - OPIS Wizyta poszpitalnaKARTA INFORMACYJNA 85-letnia kobieta z NT została przyjęta do Oddz. Kardiologii z powodu bólu w klatce piersiowej i duszności. Wykluczono zawał serca, wykonano koronarografię + PTCA, badanie echokardiograficzne... W 24-godz. badaniu EKG stwierdzono zaburzenia przewodzenia A-V, bez jednoznacznych wskazań do wszczepienia rozrusznika... W stanie poprawy pacjentka została wypisana do domu.

4 Przypadek 1 - PYTANIE Jakich danych brakuje w karcie informacyjnej?

5 Przypadek 1 - Odpowiedź Brak informacji na temat: Czynności nerekStanu funkcjonalnego Czy pacjentka chodząca? Stanu psychicznego Sposobu zamieszkiwania Opieki w domu Zmiany stanu sprawności w stosunku do okresu przed hospitalizacją

6 Przypadek 1 – Praktyczny WNIOSEKKażdy lekarz stara się traktować swoich pacjentów holistycznie ALE: Całościowa ocena geriatryczna wykracza poza zagadnienia ściśle medyczne i obejmuje kwestie społeczne, opiekuńcze, mieszkaniowe itd.

7 Przypadek 2 - OPIS Mężczyzna lat 86, lista choróbNadciśnienie tętnicze Choroba niedokrwienna serca Utrwalone migotanie przedsionków Miażdżyca tętnic kończyn dolnych Przewlekła choroba nerek (st III/IV) Niedoczynność tarczycy Łagodny rozrost gruczołu krokowego Zespół jelita drażliwego Zaćma, zwyrodnienie plamki (AMD) Zaburzenia równowagi

8 Przypadek 2 - PYTANIE Jacy SPECJALIŚCI mogą być zaangażowani w leczenie tego pacjenta?

9 Przypadek 2 - ODPOWIEDŹ Kardiolog, hipertensjologAngiolog, chirurg naczyniowy Diabetolog Urolog, nefrolog Endokrynolog Gastroenterolog Neurolog, Okulista Lekarz POZ GERIATRA

10 Przypadek 2 - ODPOWIEDŹ Duże ryzyko: Wielolekowości PolipragmazjiKaskady leczenia (leczenia działań niepożądanych leku kolejnym lekiem)

11 Przypadek 2 – Praktyczny WNIOSEKJeśli pacjent ma wiele chorób i jest leczony przez wielu specjalistów rozważajmy raczej ODSTAWIANIE leków a NIE ZALECANIE nowych leków Przy pewnej liczbie leków ich interakcje są nieuniknione, nawet jeśli są to leki najnowszej generacji i o „dobrym” profilu bezpieczeństwa

12 Przypadek 3 - OPIS 90-letnia kobieta zgłosiła się na wizytę z synem, zgłasza ogólne osłabienie, brak apetytu, zawroty głowy, wolno chodzi. Schudła kilka kg w ciągu 6 miesięcy. Zażywa dwa leki hipotensyjne od wielu lat. Z powodu krytycznego niedokrwienia lewej stopy w przebiegu miażdżycy chirurg naczyniowy zalecił przed dwoma tygodniami ACENOKUMAROL w dawce 2 mg dziennie.

13 Przypadek 3 - PYTANIE Czego możemy potencjalnie spodziewać się w badaniu przedmiotowym i badaniach laboratoryjnych?

14 Przypadek 3 - ODPOWIEDŹ Należy rozpoznać zespół kruchościRR 110/65 mm Hg Pojedyncze wylewy podskórne na podudziach Czas protrombinowy – nieoznaczalny (!)

15 Procent wiązania leku z białkami a hipoalbuminemiaFrakcja związana leku A Frakcja wolna leku Prawidłowe stężenie albumin hipoalbuminemia Dodatkowo: reakcje wypierania z połączeń z białkami (np. przez NLPZ)

16 Przypadek 3 – praktyczne WNIOSKIIm gorszy stan funkcjonalny pacjenta, tym leczenie nadciśnienia tętniczego powinno być mniej intensywne Hipoalbuminemia często występuje u osób w zaawansowanym wieku z zaburzeniami odżywiania Leczenie przeciwkrzepliwe powinno być prowadzone pod ścisłą kontrolą, szczególnie u osób najstarszych

17 Ogólne zalecenie dotyczące farmakoterapii geriatrycznejSTART LOW and GO SLOW! START VERY LOW and GO VERY SLOW! wiek

18 Przypadek 4 - OPIS 88-letnia kobieta zgłosiła się do lekarza w celu ogólnej oceny stanu zdrowia Zgłasza dolegliwości dyspeptyczne od wielu lat. Choruje na nadciśnienie tętnicze Przyniosła kartkę z listą leków (4 leki + witamina D) Przyniosła dokumentację medyczną – liczne badania, kilka pobytów w szpitalu

19 Przypadek 4 – PYTANIE? Jakie dodatkowe pytanie powinniśmy zadać pacjentce, aby dowiedzieć się o problem często występujący w starszym wieku?

20 Przypadek 4 - ODPOWIEDŹ Pytanie o:Zaburzenia snu Przyjmowanie leków nasennych Pacjentka potwierdziła zaburzenia snu Zażywa TRZY leki nasenno-uspokajające z grupy benzodwuazepin (nie zgłosiła tego sama): Lorazepam Estazolam Nitrazepam

21 Przypadek 4 – Praktyczny WNIOSEKNależy zawsze pytać o zaburzenia snu i leki nasenne

22 Przypadek 5 - OPIS 85-letnia kobieta przyszła na wizytę do geriatry z mężem, leczy się u lekarza POZ i kardiologa, zgłasza okresowe kołatanie serca, łatwe męczenie się. Nie pamięta przyjmowanych leków. Od 5 lat jest pod regularną opieką kardiologa, który ustalił rozpoznania: przewlekła choroba niedokrwienna serca nadciśnienie tętnicze przewlekła niewydolność serca

23 Przypadek 5 - PYTANIE Ze względu na awarię windy w przychodni pacjentka musiała wejść na 2. piętro. Jakich odchyleń spodziewamy się w badaniu?

24 Przypadek 5 - ODPOWIEDŹ Badanie przedmiotowe: SpirometriaTachypnoe 30/min, Wydłużenie fazy wydechu Świsty i furczenia nad polami płuc SaO2 = 89% Spirometria Znacznego stopnia obturacja FEV1%FVC<50% w.n. Uzupełnienie badania podmiotowego: Palenie 20 papierosów dziennie przez 50 lat

25 Przypadek 5 - ODPOWIEDŹ Nierozpoznana przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP)

26 Przypadek 5 – Praktyczne WNIOSKIPrzebieg chorób w starszym wieku bywa mniej charakterystyczny niż w młodszym Objawy kilku chorób mogą nakładać się na siebie Mała aktywność fizyczna powoduje, że objawy niektórych chorób pozostają utajone Przypadek (awawia windy) może być naszym sprzymierzeńcem

27 Przypadek 6 - OPIS 87-letni mężczyzna z rozpoznanym niedawno przetrwałym migotaniem przedsionków zgłosił się do kardiologa. Zalecono rywaroksaban w dawce 15 mg dziennie. Pacjent ma rozpoznane nadciśnienie tętnicze, przebył operację zaćmy obu oczu Pacjent jest sprawny, samodzielnie wychodzi z domu, prowadzi samochód, mieszka w małej miejscowości

28 Przypadek 6 - PYTANIE Jakie pytania dodatkowe należy zadać, aby ocenić ryzyko działań niepożądanych rywaroksabanu?

29 Przypadek 6 - ODPOWIEDŹ Należy: zapytać o przebyte upadkiocenić ryzyko upadków zapytać o aktywność fizyczną

30 Przypadek 6 - KOMENTARZ Pacjent był osobą bardzo aktywną fizycznie, regularnie jeździł na rowerze. W wyniku potrącenia przez samochód podczas przejeżdżania przez przejście dla pieszych na rowerze pacjent doznał urazu głowy, którego konsekwencją było powstanie krwiaka śródmózgowego. Mimo leczenia neurochirurgicznego pacjent zmarł. Na rowerze jeździł bez kasku ochronnego (nikt mu go nie zalecił)

31 Przypadek 6 – Praktyczny WNIOSEKOkoliczności występowania działań niepożądanych i powikłań leczenia mogą być różne od tych opisanych w charakterystyce produktu leczniczego (ChPL) Wyobraźnia i dobre poznanie pacjenta mogą pomóc w ocenie ryzyka działań niepożądanych leku u konkretnej osoby

32 Podsumowanie Geriatra może pomóc kardiologowi w ocenie:sprawności funkcjonalnej stanu psychicznego, zaburzeń funkcji poznawczych zagrożenia upadkami potencjalnych działań niepożądanych leków zapotrzebowania na pomoc możliwości współpracy potrzeb rehabilitacyjnych

33 Jak kardiolog może pomóc geriatrze?Zmiana postrzegania opieki geriatrycznej przez profesjonalistów ochrony zdrowia Zmiana nastawienia pacjentów i ich bliskich

34 Zdarza się, że opieka geriatryczna jest postrzegana w taki sposób:…Opieka geriatryczna = opieka długoterminowa Geriatra = lekarz ostatniego kontaktu Geriatra = lekarz, który spowoduje, że będziesz czuł się jeszcze starszy „Pani doktor, proszę nie mówić mojemu 85-letniemu ojcu, że Pani jest geriatrą – On od tego dostanie ciężkiej depresji!”