1 III Katedra i Klinika Ginekologii AM w LublinieProwadzenie ciąży

2 Ciąża podwyższonego ryzyka czynniki ryzyka ze strony matkipierworódki <20r.ż. Lub >30 r.ż. ciężarna >35 r.ż. > 4 przebyte ciąże wzrost <154 cm znaczna otyłość problemy środowiskowe HIV (+) HBsAg (+)

3 Ciąża podwyższonego ryzyka czynniki ryzyka związane z poprzednimi ciążamiporód przedwczesny (<37 HBD) niska masa urodzeniowa (<2500g) porody płodów > 4000 g wady wrodzone porody płodów martwych, zgony wewnątrzmaciczne przebyte cięcie (cięcia) cesarskie lub/i porody kleszczowe przedwczesne odklejenie łożyska krwotok poporodowy

4 Ciąża podwyższonego ryzyka czynniki ryzyka wikłające bieżącą ciążęistotne klinicznie choroby pozapołożnicze cukrzyca niedokrwistość nadciśnienie tętnicze ciąża mnoga obecność przeciwciał anty D objawy poronienia zagrażającego niskie usadowienie łożyska małowodzie/wielowodzie nieprawidłowy wzrost płodu

5 Okres okołokoncepcyjnyWADY CEWY NERWOWEJ /1000 URODZEŃ kobiety z populacji ogólnej, w wieku przedkoncepcyjnym powinny przyjmować 0,4 mg kwasu foliowego dziennie + dieta bogata w foliany po zajściu w ciążę suplementacja na poziomie 1 mg kw. foliowego/d. kobiety, które urodziły dziecko z wadą cewy nerwowej lub ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia takiej wady, powinny przyjmować 4 mg kw. foliowego/d na 2-4 tygodnie przed zajściem w następną ciążę aż do tygodnia po zajściu w nią

6 Harmonogram wizyt Trymestr I II III Wizyta 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11HBD do

7 Wizyta Nr 1  do 10 HBD Wizyta Nr 1 badanie ogólne pomiar RRbadanie we wzierniku i badanie dwuręczne ocena pH wydzieliny pochwowej + test z KOH ocena ryzyka ciążowego cytologia szyjki macicy badanie piersi masa ciała, określenie BMI konsultacja internistyczna i stomatologiczna grupa krwi i Rh (przeciwciała anty-D) morfologia krwi badanie ogólne moczu WR glikemia na czczo promocja zachowań prozdrowotnych

8 Beta podjednostka HCG POJAWIA SIĘ W SUROWICY W 8 DNI PO ZAPŁODNIENIUrozpoznawanie ciąży wczesnej (stężenie podwaja się w ciągu 1,2-3,5 dnia w pierwszych 3 tygodniach po zapłodnieniu) UWAGA - wyniki fałszywie dodatnie perimenopauza wysokie poziomy LH w wieku reprodukcyjnym diagnostyka i monitorowanie ciąży ektopowej mniejsze poziomy wolniejszy wzrost ciążowa choroba trofoblastyczna (1:1850 ciąż) wysokie poziomy brak lub mały spadek w 24 godz. po wyłyżeczkowaniu macicy

9 Ciąża pozamaciczna

10 Wizyta Nr 2 10-14 HBD Wizyta Nr 1 badanie ogólne pomiar RRbadanie we wzierniku i badanie dwuręczne ocena ryzyka ciążowego masa ciała USG* promocja zachowań prozdrowotnych * u ciężarnych z podwyższonym ryzykiem po uzyskaniu zgody

11 rozpoznaj jak najwcześniej !Ciąża mnoga rozpoznaj jak najwcześniej !

12 Wizyta Nr 3  14-18 HBD Wizyta Nr 1 badanie ogólne pomiar RRocena ryzyka ciążowego masa ciała promocja zachowań prozdrowotnych

13 Wizyta Nr 4  18-22 HBD Wizyta Nr 1badanie ogólne podmiotowe i przedmiotowe pomiar RR badanie ginekologiczne (dwuręczne + we wziernikach) ocena pH wydzieliny pochwowej ocena ryzyka ciążowego masa ciała przeciwciała anty Rh (u kobiet Rh[-]) morfologia krwi badanie ogólne moczu USG promocja zachowań prozdrowotnych

14 Wizyta Nr 5  22-26 HBD Wizyta Nr 1badanie ogólne podmiotowe i przedmiotowe pomiar RR ocena ryzyka ciążowego masa ciała badanie położnicze zewnętrzne glikemia 1h po 50 g glukozy UDT (akcja serca płodu) promocja zachowań prozdrowotnych

15 Wizyta Nr 6  26-30 HBD Wizyta Nr 1badanie ogólne podmiotowe i przedmiotowe pomiar RR badanie ginekologiczne (dwuręczne i we wzierniku) pH wydzielny z pochwy ocena ryzyka ciążowego masa ciała badanie położnicze zewnętrzne morfologia krwi badanie ogólne moczu UDT (akcja serca płodu) promocja zachowań prozdrowotnych

16 Wizyta Nr 7  30-34 HBD Wizyta Nr 1badanie ogólne podmiotowe i przedmiotowe pomiar RR ocena ryzyka ciążowego masa ciała badanie położnicze zewnętrzne ocena ruchliwości płodu UDT (akcja serca płodu) USG promocja zachowań prozdrowotnych

17 Cel badania USG badanie No 2 ( 18-22 HBD) badanie No 3 (30-34 HBD)ciąża pojedyncza/mnoga ciąża wewnątrz (zewnątrz) maciczna zaśniad groniasty cechy życia płodu (FHR) określenie terminu porodu (dating scan) badanie No 2 ( HBD) diagnostyka wad rozwojowych (structural scan) ocena placentacji biometria płodu (określenie terminu porodu) badanie No 3 (30-34 HBD) biometria płodu (ocena dynamiki wzrostu - growth scan) ocena echogeniczności łoży ska profil biofizyczny (ilość płynu owodniowego!) położenie płodu przypuszczalna masa płodu

18 Abortus in tractu

19 USG „strukturalne” 18-22 HBD

20 Obraz czterojamowy serca płodu

21 Biometria ultrasonograficzna płodu

22 Indeks płynu owodniowegonorma AFI w 3 trymestrze powyżej 8

23 Kolorowy doppler sznura pępowinowego

24 Wizyta Nr 8  34-36 HBD Wizyta Nr 1badanie ogólne podmiotowe i przedmiotowe pomiar RR ocena ryzyka ciążowego ocena pH wydzieliny pochwowej + test z KOH badanie piersi masa ciała ocena wymiarów miednicy badanie położnicze zewnętrzne ocena ruchliwości płodu przeciwciała anty Rh (u kobiet Rh[-]) morfologia krwi badanie ogólne moczu AlAt Antygen HBs UDT akcji serca plodu promocja zachowań prozdrowotnych

25 Wizyta Nr 10  38-40 HBD Wizyta Nr 1badanie ogólne podmiotowe i przedmiotowe pomiar RR ocena ryzyka ciążowego ocena pH wydzieliny pochwowej masa ciała badanie położnicze zewnętrzne ocena ruchliwości płodu badanie ogólne moczu UDT akcji serca plodu promocja zachowań prozdrowotnych

26 Profil biofizyczny płoduilość płynu owodniowego (AFI) niestresowy test KTG (NST) ruchy oddechowe płodu napięcie mięśniowe płodu ruchy kończyn i tułowia płodu

27 Wizyta Nr 11  41 HBD Wizyta Nr 1badanie ogólne podmiotowe i przedmiotowe pomiar RR ocena ryzyka ciążowego masa ciała badanie położnicze zewnętrzne ocena ruchliwości płodu UDT akcji serca plodu promocja zachowań prozdrowotnych skierowanie ciężarnej do Oddziału (Kliniki)

28 Określenie terminu porodureguła Naegellego (jakie były cykle?!) usg w 12 tyg dno macicy „na pępku” - koniec 24 tyg. obniżenie dna macicy (36/37 hbd) pierwsze ruchy płodu pierwiastka - koniec 20 tyg. wieloródka - koniec 17 tyg.

29 Objawy zagrożenia ciąży diagnostyka różnicowabolesne skurcze macicy różnicuj ze skurczami przepowiadającymi bólami niepołożniczymi osłabienie aktywności ruchowej płodu różnicuj ze snem płodu, interakcjami leków nadciśnienie różnicuj z zespołem białego fartucha PROM różnicuj z: nietrzymaniem moczu, zapaleniem pochwy krwawienie z dróg rodnych różnicuj z krwawieniem z pochwy lub szyjki

30 Profilaktyka porodu przedwczesnegoliberalnie posługiwać się L4 wyodrębnić pacjentki z grup ryzyka badać przez pochwę - oceniać kompetencję szyjki nie dopuszczać do anemii promować prozdrowotne zachowania (PALENIE!) zapobiegać infekcjom pochwy pH > 4,5 - sygnał do interwencji !

31 Anaemia gravidarum wartość graniczna Hb - 11 g%o 30% wzrasta objętość masy erytrocytów; o 50% wzrasta objętość osocza dzienne zapotrzebowanie na żelazo w ciąży - 2,5-3,0 mg wartość graniczna Hb - 11 g% najczęściej - niedobarwliwa, normo-mikrocytowa zwiększa ryzyko porodu przedwczesnego, IUGR, wad rozwojowych, dieta!

32 Cukrzyca w ciąży CUKRZYCA CIĘŻARNYCH (GDM)nieprawidłowa tolerancja glukozy z normoglikemią w warunkach przestrzegania diety (GDM 1) hiperglikemia na czczo - konieczna insulinoterapia (GDM 2) czynniki ryzyka wystąpienia cukrzycy w ciąży wiek powyżej 35 lat nadwaga przed ciążą (> 120% należnej masy ciała) nadciśnienie niewyjaśnione zgony wewnątrzmaciczne płodów w wywiadzie urodzenie płodu > 4000 g cukrzyca w rodzinie poważne ryzyko wad, wcześniactwa, zgonu wewnątrzmacicznego i okołoporodowego zleć badania przesiewowe już na pierwszej wizycie ! nie podawaj doustnych leków p/cukrzycowych

33 Cukrzyca w ciąży Na pierwszej wizycie zleć pomiar glikemii na czczo:jeżeli 105 mg% lub więcej  zleć test obciążenia g glukozy jeżeli poniżej 105 mg%  wykonaj miedzy HBD test obciążenia 50 g glukozy: jeżeli po 60 min glikemia mg%  zleć test z 75 g glukozy jeżeli po 60 min glikemia 180 mg% lub więcej  kieruj pacjentkę do ośrodka diabetologiczno-położniczego jeżeli test z 75 g glukozy prawidłowy  ponowny test diagnostyczny w 32 HBD

34 Farmakoterapia w ciążyhormony progesteron (Luteina, Progesteronum i.m.) niskoandrogenne progestageny syntetyczne leki dopochwowe Gyno Pevaryl Gyno Trosyd Sterovag Lactovaginal uroseptyki Monural Urosept antybiotyki cefalosporyny półsyntetyczne penicilliny erytromycyna