1 III Podkarpackie Warsztaty EndoskopoweWojewódzki Szpital Podkarpacki im. Jana Pawła II w Krośnie Polskie Towarzystwo Urologiczne Oddział Krakowski Oddział Urologii i Urologii Onkologicznej

2 Gruczoł krokowy, stercz (łacGruczoł krokowy, stercz (łac. prostata) - nieparzysty narząd mięśniowo-gruczołowy. Jest częścią składową męskiego układu płciowego. Składa się z dwóch płatów: lewego i prawego, połączonych węziną. Niestale występuje płat środkowy. Kształt prostaty jest porównywany do kształtu kasztana jadalnego (spłaszczony stożek). Gruczoł sterczowy jest otoczony mocną torebką z mięśni gładkich, kurczą się one podczas ejakulacji.

3

4 Położony jest poniżej pęcherza moczowego w miednicy mniejszejPołożony jest poniżej pęcherza moczowego w miednicy mniejszej. Przez jego miąższ przebiega część sterczowa cewki moczowej (dlatego gdy dochodzi do jego przerostu, na skutek mechanicznego ucisku cewki moczowej pojawiają się problemy z oddawaniem moczu. Wydzielina prostaty to mętna, biaława ciecz o zasadowym odczynie i charakterystycznym zapachu, w niej zawieszone są plemniki.

6

7 Epidemiologia Rak gruczołu krokowego (CaP) jest jednym z najczęściej rozpoznawalnych nowotworów. W Polsce jest drugim pod względem zachorowalności i trzecim pod względem umieralności nowotworem. Wykrywany jest najczęściej pomiędzy 65 a 74 rokiem życia.

8 Epidemiologia W 2008 roku w Polsce nowotwór gruczołu krokowego rozpoznano u 8268 mężczyzn, a blisko 3900 osób zmarło z tej przyczyny. Liczba zachorowań na ten nowotwór ponad 2-krotnie przewyższa liczbę zgonów. Nowotwory złośliwe gruczołu krokowego stanowią blisko 13% zachorowań na nowotwory u mężczyzn oraz ponad 7% zgonów nowotworowych.

9 Epidemiologia Nowotwory gruczołu krokowego diagnozowane są głównie u mężczyzn po 60. roku życia (87% zachorowań), zaledwie 0.07% zachorowań występuje u mężczyzn przed 45. rokiem życia. Umieralność na nowotwory prostaty rośnie wraz z wiekiem osiągając najwyższe wartości w grupie najstarszych mężczyzn .

10 Rysunek 1 Zachorowalność i umieralność na nowotwór gruczołu krokowego u mężczyzn w Polsce w 2008 roku w 5-letnich grupach wieku Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej - Curie  

11 Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej - Curie  

12 Zachorowania na nowotwory dla Polski i województwa podkarpackiego za 2009 rok.

13 Zgony na nowotwory dla Polski i województwa podkarpackiego za 2009 rok.

14 5 najczęstszych lokalizacji narządowych– ZACHOROWANIA – województwo podkarpackie i Polska- 2009

15 5 najczęstszych lokalizacji narządowych – ZGONY– województwo podkarpackie i Polska- 2009

16 GRUCZOŁ KROKOWY C61 (zachorowania i zgony dla województwa podkarpackiego za lata 2000-2010)– wskaźnik surowy na 100 000

17 5-letnie przeżycia względne u mężczyzn w województwie podkarpackim (diagnoza w latach 2000-2005)

18 5-letnie przeżycia względne pacjentów zdiagnozowanych z nowotworem gruczołu krokowego w latach , wg stadium zaawansowania i wybranych grup wiekowych w województwie podkarpackim

19 Zachorowania na nowotwór prostaty w latach 2007-2010 w województwie podkarpackim wg powiatów

20 Zgony na nowotwór prostaty w latach 2007-2010 w województwie podkarpackim wg powiatów

21 Zachorowania na nowotwór prostaty w latach 2007-2009 w Polsce wg województw

22 Zgony na nowotwór prostaty w latach 2007-2009 w Polsce wg województw

23 Czynniki ryzyka Starzenie się Rasa Wywiad rodzinny AndrogenyAktywność 5 α-reduktazy Wysokotłuszczowa dieta „zachodnia” Niska ekspozycja na światło słoneczne Czynniki środowiskowe

24 Czynniki ryzyka Wiek jest najważniejszym czynnikiem wpływającym na powstawanie raka gruczołu krokowego. Choroba w stadium wykrywanym klinicznie rzadko występuje u mężczyzn poniżej 5o roku życia. Zapadalność znacząco zwiększa się wśród mężczyzn powyżej 60 roku życia. Ogniska mikroskopowe raka występują u 30 % mężczyzn powyżej około 50 roku życia i u 70 % mężczyzn powyżej 80 roku życia.

25 Czynniki ryzyka Rasa: Częstość raka gruczołu krokowego wykazuje znaczące zróżnicowanie geograficzne i etniczne. Ryzyko jest najwyższe w Ameryce północnej i krajach północnej Europy. W Stanach Zjednoczonych ryzyko jest wyższe dla rasy czarnej – standaryzowany współczynnik sięga 90/ 100 tyś. dla rasy białej w USA ok. 34, w Szwecji 26,5, w Wlk. Brytanii 17,5, w Japonii 3,8, w Chinach 0,9.

26 Czynniki ryzyka Dziedziczny rak stercza rozpoznaje się jeśli nowotwór występuje u przynajmniej trzech krewnych w pierwszej linii lub przynajmniej dwóch w wieku poniżej 55 lat. Występowanie nowotworu stercza u krewnego w pierwszej linii pokrewieństwa zwiększa 5-11-kronie ryzyko zachowania na ten nowotwór. Częstość występowania dziedzicznego raka gruczołu krokowego w Europie ocenia się na 10%.

27 Czynniki ryzyka Testosteron oraz jego aktywny metabolit dihydrotestosteron są niezbędne do prawidłowego wzrostu gruczołu i również w rozwoju raka prostaty, podwyższone stężenie 5 alfa reduktazy może się wiązać ze zwiększoną częstością zachorowań na raka prostaty.

28 Czynniki ryzyka Dieta Istnieje związek pomiędzy częstością raka gruczołu krokowego a spożyciem tłuszczów nienasyconych oraz czerwonego mięsa. Najprawdopodobniej wiąże się to z wytwarzaniem wolnych rodników lub zmniejszeniem wchłaniania witaminy A co prowadzi do obniżenia stężenia beta karotenu, który prawdopodobnie chroni przed powstaniem niektórych nowotworów. Dieta zawierająca duże ilości witamin A, E i Selenu chroni przed rozwojem choroby. Właściwości antyoksydacyjne wit. E wpływają chemoprewencyjnie na tę chorobę podobnie jak likopeny zawarte w pomidorach.

29 Prostata na lata

30 Prostata na lata

31 Prostata na lata

32 Czynniki ryzyka Czynniki środowiskowe i zawodowe: Nadmiar kadmuPromieniowanie ultrafioletowe Niska ekspozycja na światło słoneczne Pestycydy i inne związki chemiczne stosowane w przemyśle chemicznym, rafineryjnym i rolnictwie

33 Prostata na lata Profilaktyka Brak jest jednoznacznych opinii o istnieniu profilaktyki w zapobieganiu rozwojowi raka gruczołu krokowego. Zmiany w sposobie odżywiania stwarzają nadzieję na skuteczne zapobieganie rakowi stercza i pomoc w procesie leczenia choroby. Wskazane jest zwiększone spożycie produktów roślinnych w szczególności soi i likopenu, produktów zawierających selen, witaminę A, E i D, ograniczenie spożycia tłuszczów zwierzęcych, a także zwiększenie aktywności fizycznej.

34 Prostata na lata Badania przesiewoweBadania przesiewowe w raku stercza nie mają uznanej jednoznacznej pozycji i ich stosowanie nie jest obecnie rekomendowane. Wynika to ze względu na brak dowodów, iż takie badanie zmniejszy umieralność lub poprawi jakość życia. Uważa się, że w celu prowadzenia badań nad sensownością stosowania badań przesiewowych najistotniejsze jest oznaczanie stężenia PSA w surowicy krwi. Badania przesiewowe mogą mieć zastosowanie wyłącznie u mężczyzn u których przewidywany czas przeżycia jest dłuższy niż 10 lat.

35 Prostata na lata Obraz kliniczny Utrudnienia odpływu moczu z pęcherzaObjawy wynikające z miejscowego rozprzestrzeniania się guza Objawy spowodowane przerzutami odległymi

36 Prostata na lata Choroba miejscowa BezobjawowaPodwyższenie stężenia PSA Osłabiony strumień moczu Trudności w rozpoczęciu mikcji Uczucie niepełnego opróżnienia pęcherza Częste oddawanie moczu Nagłe parcie na mocz

37 Choroba miejscowo zaawansowanaProstata na lata Choroba miejscowo zaawansowana Krwiomocz Bolesne oddawanie moczu Ból w okolicy krocza lub nadłonowej Zaburzenia wzwodu Nietrzymanie moczu Ból w okolicy lędźwiowej lub bezmocz wynikające z zablokowania moczowodów Objawy niewydolności nerek Krew w nasieniu

38 Pierwsze objawy przerzutowego raka prostatyProstata na lata Pierwsze objawy przerzutowego raka prostaty Ból kości Objawy rwy kulszowej Porażenia kończyn dolnych wtórne do ucisku rdzenia kręgowego Powiększenie węzłów chłonnych Ból w okolicy lędźwiowej Spadek masy ciała, wyniszczenie Niedokrwistość, mocznica

39 Prostata na lata Rozpoznanie Badanie palpacyjne przez odbytnicęOznaczenie poziomu PSA – swoisty antygen sterczowy Badanie USG transrektalne Biopsja korowa pod kontrolą USG transrektalnego

41 PSA – swoisty antygen sterczowyProstata na lata PSA – swoisty antygen sterczowy Podwyższenie poziomu PSA Rak prostaty Łagodny rozrost prostaty Zapalenie prostaty Zapalenie pęcherzyków nasiennych Zapalenie cewki moczowej

42 Prostata na lata Ostateczne rozpoznanie raka prostaty stwierdza się po wykonaniu badania histopatologicznego materiału tkankowego uzyskanego na drodze biopsji, czyli pobrania wycinków z gruczołu krokowego, zwykle pod kontrolą ultrasonografii przezodbytniczej (TRUS TRUCUT).

43 Prostata na lata

44 Prostata na lata

45 Prostata na lata

46 Prostata na lata Określenie stopnia zaawansowania klinicznegoMRI z cewką doodbytniczą CT jamy brzusznej i miednicy Scyntygrafia kości RTG płuc Inne badania

47 Prostata na lata Leczenie Istnieje kilka różnych metod leczenia raka stercza. Wybór odpowiedniej metody zależy od wielu czynników, m.in. od wieku i ogólnego stanu chorego. Niektóre z tych metod, zwane metodami radykalnymi, pozwalają na usunięcie lub zupełne zniszczenie guza, inne służą zahamowaniu wzrostu nowotworu. Do metod radykalnych należą leczenie operacyjne oraz napromienianie (radioterapia).

48 Prostata na lata Leczenie Baczna obserwacjaRadykalna prostatektomia (załonowa, kroczowa lub laparoskopowa) Radioterapia wiązką zewnętrzną i konformalna Brachyterapia Metody będące przedmiotem badań (krioterapia, laseroterapia)

49 Prostata na lata Baczna obserwacja ma zastosowanie u starszych pacjentów z dobrze zróżnicowanymi guzami o małej objętości i niskiej złośliwości (stopień Gleasona 2-4), zwłaszcza gdy współistnieją inne poważne choroby. Konieczna jest regularna, okresowa kontrola stężenia PSA i weryfikacja postępowania

50 Prostata na lata Leczenie choroby nowotworowej ograniczonejLeczenie operacyjne - prostatektomia radykalna, polega na całkowitym wycięciu gruczołu krokowego wraz z pęcherzykami nasiennymi i węzłami chłonnymi miednicy oraz na ponownym połączeniu pęcherza moczowego z cewką moczową. Operację wykonuje się najczęściej przez cięcie powyżej spojenia łonowego lub na kroczu albo na drodze laparoskopowej.

52 Prostata na lata Radykalna prostatektomia: Zalety:Wyleczenie, jeśli guz jest ograniczony do gruczołu krokowego Możliwe pewne określenie stopnia zaawansowania Jednoczesne wyleczenie towarzyszącego BPH Wiarygodne obniżenie PSA do wartości nieoznaczalnych Mniejszy niepokój pacjenta podczas obserwacji Łatwe monitorowanie pod względem nawrotu Możliwość zastosowania radioterapii po zabiegu

53 Prostata na lata Radykalna prostatektomia: WadyDuży zabieg chirurgiczny Potencjalna śmiertelność (<0,3%) Możliwość wystąpienia powikłań: Impotencja (>50%) Utrzymujące się nietrzymanie moczu (<3%) Zatorowość płucna (<1%) Uszkodzenie odbytnicy (<1%) Zwężenie szyi pęcherza moczowego (<5%) Przetoczenie krwi (20%)

54 Prostata na lata Radykalna prostatektomia Kryteria kwalifikacji:Udokumentowany histologicznie rak gruczołu krokowego Choroba zlokalizowana klinicznie (stopień zaawansowania T1-T2) Oczekiwana długość życia > 10 lat Brak przeciwwskazań do zabiegu chirurgicznego Brak znaczących chorób współistniejących Świadoma zgoda pacjenta

55 Prostata na lata Radioterapia radykalna – to metoda terapeutyczna występująca w dwóch formach. Jedna z nich polega na napromienianiu stercza i jego najbliższej okolicy od zewnątrz – EBRT – napromienianie z pól Zewnętrznych druga – zwana brachyterapią – na wprowadzeniu izotopu radioaktywnego do wnętrza gruczołu krokowego.

56 Prostata na lata Napromienianie od zewnątrz stosuje się jako samodzielną metodę leczenia radykalnego lub jako uzupełnienie leczenia operacyjnego. Istnieją nowoczesne metody leczenia radykalnego wykorzystujące niską lub wysoką temperaturę w celu zniszczenia komórek nowotworowych (ang.: cryosurgery; ang. HIFU – high intensity focused ultrasound).

57 Prostata na lata Leczenie choroby nowotworowej uogólnionej Idea leczenia hormonalnego opiera się na wpływie hormonów płciowych męskich (androgenów) na rozwój gruczołu krokowego i raka tego narządu. Zasadniczym hormonem męskim jest testosteron produkowany przez jądra. Istotę hormonoterapii raka stercza stanowi wyeliminowanie wpływu androgenów na nowotwór. Efekt ten można uzyskać dzięki operacyjnemu usunięciu jąder lub dzięki stosowaniu leków, które blokują dostęp androgenów do komórek nowotworu lub hamują produkcję androgenów przez jądra. U niektórych chorych stosuje się jednocześnie leki obydwu rodzajów, co umożliwia wzmocnienie efektu hormonoterapii.

58 Prostata na lata W przypadku uogólnienia choroby i wyczerpania się zależności hormonalnej raka gruczołu korkowego można zastosować chemioterapię. Stosowana jest u wybranych chorych a uzyskany efekt poprawy stanu ogólnego jest krótkotrwały. W ramach stosowania chemioterapii najlepsze korzyści uzyskuje się dzięki zastosowaniu docetakselu w skojarzeniu z prednizonem. Gdy występują przerzuty do kości, a szczególności gdy są one bolesne, można zastosować radioizotopy (stront, samar) podawane dożylnie, radioterapię oraz leki z grupy bifosfonianów.

59 Prostata na lata Przyszłe kierunki rozwoju: ChemoprewencjaWczesne wykrywanie Lepsze określanie stopnia zaawansowania Określenie nowych wskaźników prognostycznych Nowe sposoby leczenia Terapia genowa

60 Prostata na lata Terapia genowa:Odzyskanie kontroli nad uszkodzonymi mechanizmami podziałów komórkowych Wprowadzenie środków cytotoksycznych bezpośrednio do komórek raka gruczołu krokowego przy jednoczesnym braku ingerencji w zdrowe komórki Opracowanie szczepionek powodujących zwiększenie mechanizmów odpowiedzi odpornościowej przeciwko rozsianym komórkom raka gruczołu krokowego

61 Prostata na lata WnioskiPerspektywy znaczącego postępu wiedzy dotyczącej raka gruczołu krokowego w najbliższej przyszłości są dobre, Do wcześniejszego rozpoznania, lepszego określania stopnia zaawansowania oraz większej skuteczności i mniejszej toksyczności leczenie dochodzą jeszcze możliwości chemoprewencji,. Prawdopodobnie w przyszłości możliwe będzie zidentyfikowanie 10 % osób obciążonych dziedzicznym ryzykiem zachorowania na kliniczną postać raka gruczołu krokowego, zastosowanie u nich metod chemoprewencji i poddanie ich ścisłej obserwacji. Cokolwiek przyniesie przyszłość ,wydaje się, że walkę mającą na celu zmniejszenie zachorowalności i śmiertelności z powodu raka gruczołu krokowego rozpoczęto i zintensyfikowano w nowym tysiącleciu.

62

63 Dynamika wzrostu ROZPOZNANIA ROK RÓŻNICA PROCENT 2000 2010 C 61PROSTATA 398 519 121 23,30% C 54 TRZON MACICY 172 306 134 43 C 56 JAJNIK 159 187 28 43,70% C 53 SZYJKA MACICY 204 149 -55 -36,90% C 32 KRTAŃ 128 97 -31 -31,90% C 34 PŁUCO 986 892 -94 -11% C 50 SUTEK 568 681 113 16,50% C 43 CZERNIAK 132 124 -8 -6,40% C 18 JELITO GRUBE 198 458 260 56,70% C 20 ODBYTNICA 265 318 53 16,60% C 73 TARCZYCA 105 110 5 4,50% C 82 -C 88 CHŁONIAKI 64 206 142 68,90% C 90- C 96 BIAŁACZKI 311 379 68 17,9 C 81 CHOROBA HODGKINA 98 45 -53 -117,7

64 zachorowania na nowotwory:W latach zachorowalność na nowotwory na Podkarpaciu wzrosła 3,6 krotnie, przy czym zachorowania u mężczyzn prawie 4 krotnie, a u kobiet 3,2 krotnie. Szczegółowo wzrost na przestrzeni lat przedstawia się następująco: zachorowania na nowotwory: 1963 – mężczyźni kobiety – razem – 2029 mężczyźni kobiety – razem – 3177 mężczyźni kobiety – razem – 3163 1990 – mężczyźni kobiety – razem – 4136 mężczyźni kobiety – razem – 5740 mężczyźni kobiety razem 2005 –mężczyźni kobiety razem 2006 – mężczyźni kobiety razem mężczyźni kobiety razem – 7009 2009 – mężczyźni kobiety razem

65 Rozpoznania 2010 ROK 2010 STADIUM ZAAWANSOWANIA ROZPOZNANIA IN SITUMIEJSCOWE REGIONALNE UOGÓLNIONE NIEDOKŁADNIE PKREŚLONE Suma innych niż miejscowe Procent C 61 PROSTATA 267 72 76 104 252 48,90% C 54 TRZON MACICY 232 23 7 44 74 24,10% C 56 JAJNIK 65 27 41 54 122 65,20% C 53 SZYJKA MACICY 20 8 24 52 41,20% C 32 KRTAŃ 42 34 5 16 55 56,70% C 34 PŁUCO 121 331 282 158 771 86,40% C 50 SUTEK 314 171 60 109 340 51,90% C 43 CZERNIAK 69 11 14 30 44,30% C 18 JELITO GRUBE 199 78 259 56,50% C 20 ODBYTNICA 135 73 183 57,50% C 73 TARCZYCA 89 10 2 9 21 19,00%

66 5-letnie przeżycia względne u kobiet w województwie podkarpackim5-letnie przeżycia względne u mężczyzn w województwie podkarpackim 5-letnie przeżycia względne u kobiet w województwie podkarpackim

67 jg