1 III SIMPOSIO DE MEDICINA CARDIOVASCULAR TRATAMIENTO Y ESTRATIFICACIÓNCENTENARIO 2016 Es impresionante por momentos agobiante la cantidad de informacion que recibis mos En los ultimos 5 anos 7 actualizaciones de guias de la tres sociedades. La permanente actualizacion del tema ,libro i app en 1 ano que salio Yo hoy les voy hacer comida fusion que esta de moda y tratar de unir lo viejo con lo que acaba de salir MANEJO DEL IAM TARDÍO TRATAMIENTO Y ESTRATIFICACIÓN Dr. Juan S. Weihmuller 11 de Noviembre de 2016

2 In USA, 12-16 million will be affected by 2050 (2.5 fold) It has been estimated that 2.2 million people in the US and 4.5 million people in European Union suffer from AF with a prevalence that is estimated to at least double within the next 50 years. Assumes no further increase in age-adjusted AF incidence (blue curve) and assumes a continued increase in incidence rate as evident in 1980 to 2000 (red curve). Most common sustained cardiac arrhythmia Currently affects > 2.3 million Americans, or 1% of population In USA, million will be affected by 2050 (2.5 fold) Increasing obesity and increasing age are risk factors that help explain rise in incidence Lifetime risk of developing AF: 1 in 4 for men and women ≥ 40 years of age1 Magnani J W et al. Circulation 2013;128: 2

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5 Event rate of CV death, MI or stroke at 12 months post event remains ~10%25 CV death, MI or stroke Major bleeding 20 15 Event rate (%) –19% –16% 10 References Antiplatelet Trialists' Collaboration. BMJ 1994;308:81–106; Antithrombotic Trialists' Collaboration. BMJ 2002; 324:71–86; Wiviott SD et al. N Engl J Med 2007;357:2001–2015; Wallentin L et al. N Engl J Med 2009;361: 5 1.3 15.0 12.1 1.8* 9.9 2.4* 11.7 2.2* 9.8 2.8* ASA1,2 ASA + ASA + ASA + ASA + clopidogrel3 prasugrel3 clopidogrel4 ticagrelor4 *Major bleeding: non-CABG-related TIMI major bleeding 1. Antiplatelet Trialists' Collaboration, BMJ 1994; 2. Antithrombotic Trialists' Collaboration, BMJ 2002; 3. Wiviott et al. N Engl J Med 2007; 4. Wallentin et al, N Engl J Med

6 APOLLO 4-country analysis : Observed IncidenceUp to a third of patients who are event free for the first year post-MI, will suffer a MI, stroke or death within 3 years APOLLO 4-country analysis : Observed Incidence Background International comparisons have shown differences in acute and short-term outcomes in MI patients, but many remain at elevated risk beyond this period. Multiple registries derived from electronic health and administrative records offer an innovative approach to understanding which factors have greatest impact on the prognosis of high-risk patients and how this varies across different healthcare systems, with the potential to inform quality improvement initiatives Objective To compare the atherothrombotic and bleeding risks in 1-year post-MI survivors across the USA, Sweden, England, and France Patients and methods Linked electronic health records and disease registries (England, Sweden) and administrative data (US, France) according to common disease definitions based on admission ICD-10 codes and common analysis protocol were analysed. Eligible patients were those who had survived without further MI for 1 year following hospitalisation for MI in 2002–2011 (N=77,976 [Sweden], 53,909 [US; sample restricted to ≥65 years old patients], 7238 [England] and 1757 [France]). Outcome predictors were identified and used in multivariate CoxPH models to estimate adjusted risks Outcomes MI, stroke, cardiovascular (CV) death, all-cause mortality, and hospitalised bleeding Results Compared with Swedish and English patients (mean age ~70), French patients were younger (mean age 66) and healthier, whilst US patients were older (minimum age 65; mean age 79) with more comorbidities. Outcome predictors (prevalence range over countries) were age (54–100% aged ≥65), male gender (51–68%), diabetes (21–35%), history of more than one MI (12–19%), stroke (7–0%), heart failure (21–45%), peripheral arterial disease (1–10%), renal disease (3–7%), prior hospitalisation for bleeding (4–17%), atrial fibrillation (14–28%), coronary obstructive pulmonary disorder (8–28%), and cancer (7–12%), all of which had similar strong positive associations with the outcomes in each country. Use of percutaneous coronary intervention (42–62%) or coronary artery bypass grafting (6–17%) in the year post-MI was associated with lower risk across all studies and outcomes. There were large differences in the observed 3-year cumulative risk for the composite of MI, stroke or death across the different countries, ranging from 17.3% (France) to 36.2% (US), and in the 3-year cumulative risk of hospitalised bleeding, ranging from 2.2% (France) to 7.1% (US) After multiple adjustments risk differences for MI, stroke or death were small, but differences in risk of bleeding remained Conclusion Risk of CV events remained high across the 3 years and across the four countries studied. The predictors for identifying 1-year post-MI survivors with increased risk of CV or bleeding events are similar across different countries and partially explain differences in observed risks. This study highlights the importance of comorbidity management in this high risk population and exemplifies the power and generalisability of prognosis research that utilises the clinical records of different countries *US sample restricted to patients aged ≥65 years. MI, myocardial infarction. Shaded areas / figures in brackets [95%CI] Rapsomaniki E, et al. ESC Late Breaking Registry presentation 2014: In press.

7 Secondary Prevention Beyond Hospital Discharge for ACS: Evidence-based recommendations

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9 ESTRATIFICACIÓN DE RIESGOSCA CEST TARDÍO ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO

10 ESTRATIFICACIÓN RIESGOOptimización Recursos Heterogeneidad Mortalidad 1°año 1-50% SCACEST Identificar Pacientes de >Riesgo de Muerte y Re IAM Estimación Riesgo Individual

11 ESTRATIFICACIÓN RIESGOFUNCIÓN V.I. CCG ISQUEMIA RESIDUAL Variables Clínicas Comorbilidades Inestabilidad Eléctrica PRONÓSTICO Estado Protrombótico Factores de Riesgo Carga AT Inflamación

12 ESTRATIFICACIÓN RIESGOFUNCIÓN V.I. CCG ISQUEMIA RESIDUAL Variables Clínicas Comorbilidades Inestabilidad Eléctrica PRONÓSTICO Estado Protrombótico Factores de Riesgo Carga AT Inflamación

13 I N F L A M C O I N M U D A ATEROINFLAMACION ATEROTROMBOSISGENETICA I N F L A M C O ARTERIA I N M U D A Sexo Edad HTA Diabetes Tabaquismo Obesidad ICC API post IAM IRENAL Reperfusion Precoz Historia CRM PTCA ATEROINFLAMACION ATEROTROMBOSIS SANGRE HIPERREACTIVA -DBT :Se suspendio Alecardio-Aleglitazar. ALECARDIO was designed not just to establish safety but to also show superiority: hence, the "recent ACS" patient population was chosen in the hopes of demonstrating not just glucose-lowering but a reduction in cardiovascular events in a group of high-risk patients. -INFLAMACION:HDL DAL outcome , the earlier dal-PLAQUE study showed that dalcetrapib reduced inflammation in the carotid artery and that there was an inverse relationship between HDL-cholesterol levels and markers of arterial inflammation in patients treated with the drug. Dal-OUTCOMES was a major morbidity and mortality study currently planned for about 16 000 stable coronary heart disease patients with recent acute coronary syndrome (ACS). Patients in the study were randomized to either 600 mg daily of dalcetrapib and standard medical therapy or placebo and standard medical therapy. Earlier studies showed that dalcetrapib increases HDL by about 30%, while evacetrapib and anacetrapib (Merck, Whitehouse Station, NJ) increase HDL by more than 100% and reduce LDL by 35% to 40%, so there is still hope that the more potent CETP inhibitors can improve outcomes in ACS patients. Trombina Factor tisular Monocitos Plaquetas HR MEDIO AMBIENTE Muntaner J,Roggia R.,Badimon J Rev Fed Arg Cardiol 2015 Muntaner J,Badimon JJ,Luciardi H.Trombosis 2007 (Modificado de Altman R. Thromb J 2003) NUT2.Altman R,Luciardi H Muntaner J.Circulation 2002

14 SCA CEST TARDÍO ICC API POST IAM PTCA-CRM CCG

15 ESTRATIFICACIÓN RIESGOFUNCIÓN V.I. CCG ISQUEMIA RESIDUAL Variables Clínicas Comorbilidades Inestabilidad Eléctrica PRONÓSTICO Estado Protrombótico Factores de Riesgo Carga AT Inflamación

16 ESTRATIFICACIÓN RIESGOFUNCIÓN V.I. CCG ISQUEMIA RESIDUAL Variables Clínicas Comorbilidades Inestabilidad Eléctrica PRONÓSTICO Estado Protrombótico Factores de Riesgo Carga AT Inflamación

17 ESTRATIFICACIÓN RIESGOFUNCIÓN V.I. FEVI < 30% % Mortalidad (1°año) ERA Pre TL 24-41% mejoría Fey en los primeros 3 meses (evaluación seriada) Fey < 40% y lesión de TxCI/DAp/MV Mejor SVida Revasc. Fey < 40% CCG

18 ESTRATIFICACIÓN RIESGOFUNCIÓN V.I. GUIAS AHA/ACC ECO Clase I (c) Todo IAM con sospecha de Disf.V.I Clase II (c) Todos los demás Otros Métodos Evaluativos SPECT GATILLADO VENTRICULOGRAFÍA RADIOISOTÓPICA RMI CATETERISMO

19 ESTRATIFICACIÓN RIESGOFUNCIÓN V.I. CCG ISQUEMIA RESIDUAL Variables Clínicas Comorbilidades Inestabilidad Eléctrica PRONÓSTICO Estado Protrombótico Factores de Riesgo Carga AT Inflamación

20 ESTRATIFICACIÓN RIESGOFUNCIÓN V.I. CCG ISQUEMIA RESIDUAL Variables Clínicas Comorbilidades Inestabilidad Eléctrica PRONÓSTICO Estado Protrombótico Factores de Riesgo Carga AT Inflamación

21 ESTRATIFICACIÓN RIESGOCCG Gold Standard grado de afectación coronaria Predictor de Eventos Identifica Tx/DA/MV CCG a todos??? Costo Lesiones complicadas Significado Funcional Complicaciones

22 ESTRATIFICACIÓN RIESGOCCG GUIAS AHA/ACC Clase I (A) Pacientes isquemia espontánea o provocada (Pba. Esfuerzo) GUIAS EUROPEAS Clase IIa Pacientes trombolizados y Pacientes No REPERFUNDIDOS

23 ESTRATIFICACIÓN RIESGOFUNCIÓN V.I. CCG ISQUEMIA RESIDUAL Variables Clínicas Comorbilidades Inestabilidad Eléctrica PRONÓSTICO Estado Protrombótico Factores de Riesgo Carga AT Inflamación

24 ESTRATIFICACIÓN RIESGOFUNCIÓN V.I. CCG ISQUEMIA RESIDUAL Variables Clínicas Comorbilidades Inestabilidad Eléctrica PRONÓSTICO Estado Protrombótico Factores de Riesgo Carga AT Inflamación

25 ESTRATIFICACIÓN RIESGOPEG Utilidad Estudios Era Pretrombolítica GISSI II Pone en duda utilidad (baja prob. ev.) Test Disponible Bajo Costo Incruento Escasa Tasa Complicaciones

26 ESTRATIFICACIÓN RIESGOPEG >RÉDITO DIAGNÓSTICO Pre Alta Protocolo Sub max./ Limitado por Smas. (3-5ds/>5ds) Rta. Clínica/Smas./ECG/Rta. TA/Duración Ejercicio 50-70% Candidatos PEG Los que no pueden realizarla > Mortalidad Sin complicaciones Fey > 40% Sin Angina PEG Alt. ST < 2 mm Cap. Ejercicio > 7 Mets Ptes Muy Bajo Riesgo Tto Conservador (Mte 0 a 2%anual)

27 ESTRATIFICACIÓN RIESGOPERFUSIÓN MIOCÁRDICA > S y E que la PEG (Detecta lesiones <) Valor Agregado Gatillado Permite evaluación Viabilidad Miocárdica No invasivo Costo < disponibilidad Radiación

28 ESTRATIFICACIÓN RIESGOPERFUSIÓN MIOCÁRDICA INSPIRE SPECT MIBI ADENOSINA IDENTIFICAR GPOS DE BAJO MODERADO O ALTO RIESGO PARA ALTA TEMPRANA POST IAM N=728 Estudio Prospectivo multi c 10 Días post IAM (estables) Seguimiento 1 año Tamaño del Defecto de Perfusión/extensión isquemia/FEy PERFUSIÓN MIOCÁRDICA PUEDE IDENTIFICAR PACIENTES DE BAJO RIESGO DE EVENTOS PARA ALTA TEMPRANA Mahmarian JJ, Shaw L, JACC 2006

29 ESTRATIFICACIÓN RIESGOPERFUSIÓN MIOCÁRDICA GUIAS AHA/ACC Clase I Pre Alta Evaluar Isquemia Inducible en quienes no recibieron CCG (sin signos de Alto Riesgo que justifiquen CCG) Clase IIb Evaluación repercusión funcional de lesiones no culpables del evento agudo Guiar prescripción Ejercicio

30 ESTRATIFICACIÓN RIESGORMI Similar SPECT GATILLADO VENTAJAS: >S Y E (Viabilidad M) NO Rx DESVENTAJAS: Costo < disponibilidad < Validación del método Restringido en Renales (Gadolineo) NO INCORPORADA EN LAS GUÍAS

31 ESTRATIFICACIÓN RIESGOVIABILIDAD MIOCÁRDICA Allman KC, Shaw LJ, JACC 2002

32 ESTRATIFICACIÓN RIESGOVIABILIDAD MIOCÁRDICA PET/RMI/GATED SPECT/ECO STRESS Beneficio relacionado Volúmenes Ventriculares Tiempo de revascularización Sugieren asociar Evaluación de ISQUEMIA Di Carli, M JNC, 2002;9:

33 ESTRATIFICACIÓN RIESGOFUNCIÓN V.I. CCG ISQUEMIA RESIDUAL Variables Clínicas Comorbilidades Inestabilidad Eléctrica PRONÓSTICO Estado Protrombótico Factores de Riesgo Carga AT Inflamación

34 ESTRATIFICACIÓN RIESGOFUNCIÓN V.I. CCG ISQUEMIA RESIDUAL Variables Clínicas Comorbilidades Inestabilidad Eléctrica PRONÓSTICO Estado Protrombótico Factores de Riesgo Carga AT Inflamación

35 ESTRATIFICACIÓN RIESGOInestabilidad Eléctrica MAL PRONÓSTICO: TVMS TVNS EV Ftes ECG HOLTER: Útil (esp. Fey < 35%) EEF: Inducción de TVM Predictor Eventos Bajo VPP/Costo/No indicado rutina VARIABILIDAD DE LA FC TURBULENCIA DE LA FC ALTERACIÓN DE LA ONDA T

36 ESTRATIFICACIÓN RIESGO CONCLUSIÓNCOMPLICACIONES MECÁNICAS ENF. VASCULAR DIFUSA (DBT) TV (- 1° 24HS) ANGINA CCG Pre Alta ICC CRM / PTCA PREVIAS CONTRAINDICADAPEG

37 ESTRATIFICACIÓN RIESGO CONCLUSIÓNSIN COMPLICACIONES ECO Pre Alta Fey 40% ASINTOMÁTICOS < > CCG PTCA 1° TL o NO REVASC COMPLETA INCOMPLETA PEG PM CRM / PTCA TX/DA P/MV ALTO RIESGO BAJO RIESGO ALTA NO Dg. CCG ALTA

38 SCA CEST MANEJO INFARTO TARDÍO

39 BENEFICIO DE LATERAPIA DE REVASCULARIZACION TEMPRANASCA CEST BENEFICIO DE LATERAPIA DE REVASCULARIZACION TEMPRANA Revascularizar Ventana de tiempo Angor, SST e Inest. Hem. Las guías Nacionales e Internacionales indican que todo paciente con SCA elevación persistente del ST o BCRI presumiblemente nuevo con < 12 hs de inicio de los síntomas. Rev SAC VOL 83 supl 4, 2015

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41 SCA CEST TARDÍO Contraindicaciones Absolutas del tratamiento fibrinolítico en el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST Antecedentes de ACV hemorrágico Antecedentes de ACV de cualquier tipo en los últimos 6 meses Neoplasia intracraneana o malformaciones vasculares conocidas Hemorragia digestiva en el último mes Traumatismo mayor, cirugía o daño craneal en las últimas 3 semanas Sospecha de disección aórtica Diátesis hemorrágica o cualquier trastorno de la coagulación conocido Punciones no compresibles en las últimas 24 horas (biopsia hepática, punción lumbar, entre otras

42 SCA CEST Tratamiento Antiagregante Plaquetario AAS160 mg agudo mg mantenimiento DISMINUCIÓN DE MORTALIDAD Aun en NO revascularizados ISIS II

43 SCA CEST Tratamiento Antiagregante Plaquetario CLOPIDOGREL75 mg x 14 días DISMINUCIÓN DE MORTALIDAD 5 cada 1000 tratados re IAM e isquemia recurrente Aun en NO revascularizados CLARITY TIMI-22 COMMIT/CSS-2 GUIAS CLASE 1

44 Wiviott SD.et.al.N Eng J Med.2007;357:2001-2015

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46 SCA CEST IAM TARDÍO Tratamiento Antiagregante Plaquetario160 mg AAS (Inmediatamente) 75 mg CLOPIDOGREL (dentro de las 24 hs) Doble antiagregación x 14 días, luego AAS

47 SCA CEST NITRITOS NTG EV NO DISMINUCIÓN DE MORTALIDADDG DIFERENCIAL NO DISMINUCIÓN DE MORTALIDAD RESTRICCIÓN CIERTOS PACIENTES DOLOR HTA ICC GISI III BENEFICIOSO ERA PRE TL INDICADO EN TODO IAM EVOLUCIONADO

48 DISMINUCIÓN DE MORTALIDAD Y REIAM INDICADO EN TODO IAM EVOLUCIONADOSCA CEST BETABLOQUEANTES BB EV BENEFICIOSO ERA PRE TL DISMINUCIÓN DE MORTALIDAD Y REIAM ISIS I INDICADO EN TODO IAM EVOLUCIONADO

49 SCA CEST BETABLOQUEANTES BB VO BENEFICIOSO ERA POST TLNO DISMINUCIÓN DE MORTALIDAD (Ptes ICC, Hipotensión) COMIT/CSS-2

50 HTA/Taquicárdico/Isquemia activa/Sin ICCSCA CEST BETABLOQUEANTES GUIAS BB EV Clase IIa (B) HTA/Taquicárdico/Isquemia activa/Sin ICC BB VO Clase I (B) Primeras 24 hs salvo C.I.

51 ESTUDIOS NO SELECTIVOSSCA CEST IECA ESTUDIOS SELECTIVOS ESTUDIOS NO SELECTIVOS CONSENSUS II GISI III ISIS IV CCS-1 SAVE AIRE TRACE 51

52 SCA CEST IECA IAM EVOLUCIONADO > Disfunción V.I. (ICC)COMENZAR EN LAS 1° 24 hs. GUIAS CLASE IIa (A) TODOS LOS IAM CLASE I (A) IAM ANT. EXTENSO/ICC/Fey<=40%/DBT 52

53 SCA CEST INHIBIDORES RECEPTORES MINERALOCORTICOIDESDISMINUCIÓN DE MORTALIDAD MUERTE SÚBITA IAM ICC (Cl.Rx) Fey<40% EPHESUS 45% FUERON REVASCULARIZADOS PREVIAMENTE 53

54 SCA CEST ESTATINAS Dosaje de cLDL o a todos? ROSUVASTATINA (20-40 mg)RECIFE CARE Efecto Pleotrópico PROVE IT-TIMI 22 StaRT-CABG MACE ROSUVASTATINA (20-40 mg) ATORVASTATINA (40-80 mg) 54

55 DISMINUCIÓN DE INCIDENCIA FV (EV ftes., R sobre T, Duplas, salvas TVNSSCA CEST LIDOCAINA DISMINUCIÓN DE INCIDENCIA FV PTES. RIESGO DE FV (EV ftes., R sobre T, Duplas, salvas TVNS 55

56 SCA CEST FIBRINOLÍTICOS BENEFICIOSO LUEGO DE 12hs (?)SK tPA BENEFICIOSO LUEGO DE 12hs (?) IAM CON SIGNOS DE ISQUEMIA ACTIVA Angor Supradesnivel ST persistente Inh. Hemodinamica 56

57 SCA CEST PTCA Mejores resultados que con TLDANAMI GUSTO IIB PRAGUE CARTIM Mejores resultados que con TL (sin diferencias en Mortalidad) Pérdida de Beneficio de TL mas allá de las 2hs. Elegir PTCA (Añosos/IAM extensos/ICC) 57

58 SCACEST PTCATARDÍA OAT INTERVENCIÓN CORONARIA EN PACIENTES CON OCLUSIÓN PERSISTENTE POST IAM N=2166 3 a 28 Días post IAM (estables) Seguimiento 4 años MUERTE/REIAM/ICC CF IV PTCA Vs. TTO MEDICO LA PTCA NO DISMINUYO MUERTE TENDENCIA A MAYOR RE-IAM Judith S, NEJM 2006

59 REVASCULARIZACIÓN TARDÍASCACEST PTCATARDÍA REVASCULARIZACIÓN TARDÍA CONTROVERSIAL

60 Trombina : Pos SCA Journal of Thrombosis and Haemostasis,2010 9: 450–456 Eur Heart J 2010;31:904 Thrombosis Research 135 (2015) 782–787 Trombina Proinflamatorio Coagulación Aterogenesis Ruptura de Placas/ Stent Trombosis Coronaria

61 ANTICOAGULACIÓN EN IAM NO REPERFUNDIDOS Y EN PREVENCIÓN 2°SCA CEST ANTICOAGULACIÓN EN IAM NO REPERFUNDIDOS Y EN PREVENCIÓN 2° TETAMI (1226) HNF Enoxaparine Enoxa + Tirofiban CREATE (3500) Reviparine OASIS 6 Fondaparinox (>Beneficio q HNF) Resultados previos a COMMIT (Subutilización Clopidogrel) Sin diferencias en eventos combinados Beneficio en Revascularizados y en NO R Mortalidad en NO REPERFUNDIDOS

62 ANTICOAGULACIÓN EN IAMSCA CEST ANTICOAGULACIÓN EN IAM RIESGO HEMORRAGIA Consenso SAC-FAC HNF / Enoxaparine / Fondaparinox Clase IIb (B)

63 Cuando hablo a mis pacientes para explicar la anticoagulacion les pregunto cual es el simbolo de la farmacia y digo que todo los remedios son venenos y no solo porque la warfarina fue inicialmete un veneno para las ratas

64 Todas las drogas son veneno El beneficio depende de la dosisParacelsus Siglo XV

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67 Diabetes Hypertension CVD AGE Obesity Atrial FibrillationIt has been estimated that 2.2 million people in the US and 4.5 million people in European Union suffer from AF with a prevalence that is estimated to at least double within the next 50 years. Assumes no further increase in age-adjusted AF incidence (blue curve) and assumes a continued increase in incidence rate as evident in 1980 to 2000 (red curve). Most common sustained cardiac arrhythmia Currently affects > 2.3 million Americans, or 1% of population In USA, million will be affected by 2050 (2.5 fold) Increasing obesity and increasing age are risk factors that help explain rise in incidence Lifetime risk of developing AF: 1 in 4 for men and women ≥ 40 years of age1 Magnani J W et al. Circulation 2013;128: 67

68 Encuesta Nacional de Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del ST (ARGEN-IAM-ST) (ClinicalTrials.gov: NCT ) MEDICACION AL ALTA

69 Síndromes Coronarios AgudosEstado Actual Terapia Antiagregante en prevención secundaria pos SCA Combinación Inhibidor de Ciclo-Oxigenasa-Aspirina Antagonistas de Receptores de P2Y12 Las guías Nacionales FAC indican que todo paciente con SCA deben recibir DAP al menos un año, si no tienen riesgo elevado de sangrado Rev Fed Argent Cardiol 2014

70 SCA C S ST TARDÍO Intervenciones en etapa subaguda/tardíaLa indicación de angiografía coronaria tardía o en etapa subaguda en pacientes que cursaron con un IAMCEST se discute en pacientes con acceso tardío al centro de tratamiento, aplicación inicial de fibrinólisis en pacientes de riesgo elevado, evidencia de isquemia recurrente (angina pos-IAM o re-IAM), desarrollo de insuficiencia cardíaca congestiva, shock o complicaciones mecánicas del IAM. Se ha sugerido el beneficio de intervenir aun tardíamente a aquellos pacientes que por alguna razón arribaron tarde o la fibrinólisis fue inefectiva (hipótesis de la arteria abierta), donde se beneficiarían la remodelación ventricular, la estabilidad eléctrica y la formación de circula - ción colateral adicional. Sin embargo, numerosos estudios y metaanálisis no evidenciaron beneficios clínicos al intervenir y realizar la apertura de la ARI cuando esta se realiza más allá de las 24 horas de evolución. (72-74) En los pacientes que no han recibido un estudio invasivo en las primeras 24 horas parece justificada una estrategia escalonada de estratificación del riesgo. El estudio DANAMI (75) exploró en pacientes con isquemia inducible antes del alta la aplicación de estrategias invasivas o conservadoras. No observaron diferencias en la mortalidad (invasiva 3,6% vs. conservadora 4,4%), pero sí una marcada reducción en la incidencia de infarto (5,6% 10,5%; p = 0,0038) y menor reingreso por angina inestable (17,9% 29,5%). No se han efectuado estudios de grandes dimensiones en este contexto, pero es una conducta habitual indicar estudios invasivos cuando se demuestra isquemia inducible significativa en la estratificación prealta o posalta precoz.