1 IMAGEN DE PLACAS ATEROTROMBOTICASAndrès Fernàndez C Cardiologia intervencionista Clinica Cardiovascular Santa Maria

2 GENERALIDADES DE ATEROSCLEROSISEnfermedad difusa Presentaciones clìnicas diferentes Lesiones heterogèneas Placas ateroscleroticas vulnerables o de alto riesgo con caracterìsticas distintas dependiendo de la regiòn

3 COMPONENTES DE LA PLACAMatrix de tejido conectivo Colàgeno Proteoglicanos Fibronectina Colesterol Cristales Esteres Fosfolìpidos Cèlulas Linfocitos T Monocitos y Macròfagos Mùsculo liso

4 PLACAS VULNERABLES CORONARIASOrìgen de trombosis coronaria en sindromes coronarios agudos Disrupciòn de la placa % Erosiòn de la placa % Oclusiòn del lumen por placas con nòdulos calcìficos 5 % Virmani R. Et all. Arterioscl Thromb Vasc Bio ;20: Burke AP et all. J Nuc Cardiol 2002;9:95-103

5 EVOLUCION DE LA PLACA EROSION DE LA PLACA

6 EVOLUCION DE LA PLACA RUPTURA DE LA PLACA

7 PLACAS VULNERABLES CORONARIASCaracterìsticas de la placa con tendencia a disrupciòn Placas con estenosis leve a moderada Capa fibrosa delgada (65 – 150 micras) Gran core lipidico Falk E. Et all. Circulation 1995;92:657-71 Fuster V, et all. Circulation 1994;90:

8 Fuster V. Circulation 1994;90:2126-46EVOLUCION DE LA PLACA Phase 4 Fuster V. Circulation 1994;90:

9 PLACAS DE RIESGO ALTO CAROTIDEASCARACTERISTICAS Placas fibròticas con estenosis severas Caracterìsticas intraplaca heterogèneas Ruptura por hematoma o disecciòn producida por impacto sanguìneo en sìstole Golledge Joh et all. Stroke. 2000;31: )

10 PLACAS AORTICAS VULNERABLESCARACTERISTICAS Placas no calcìficas Dimensiones mayores a 4 mm Equivalentes en morfologìa placas coronarias tipo IV y Va The French study of aortic plaques in stroke group. NEJM;334:

11 IMAGEN DE LA PLACA ATEROSCLEROTICA

12 IMAGEN POR METODOS INVASIVOSAngiografìa Ultrasonido intravascular Angioscopia Termografìa Tomografìa de coherencia òptica Espectroscopia de RAMAN Espectroscopia cercana al infrarojo

13 Glavov S et all. NEJM;1987;316:1371-75.ANGIOGRAFIA CARACTERISTICAS Prueba de oro Refleja el diàmetro luminal Identifica lesiones avanzadas, disrupciòn de la placa, trombosis luminal y calcificaciòn DESVENTAJAS Subestima estenosis en ateromatosis difusas No da informaciòn acerca de composiciòn de la placa Glavov S et all. NEJM;1987;316:

14 ULTRASONIDO INTRAVASCULARCARACTERISTICAS Utiliza cateteres de 0,96 a 1,17 mm Resoluciòn espacial de 100 a 250 micras Permite imàgen en tiempo real y visualizaciòn directa del ateroma Detecta enfermedad no reconocida angiogràficamente y lesiones de severidad incierta ( estenosis 40 –75 % ) Nissen SE et all. Circulation ;103:

15 ULTRASONIDO INTRAVASCULAR

16 ULTRASONIDO INTRAVASCULARIMAGEN NORMAL Nissen St et all. IV ultrasound. Circulation 2001;103:

17 ULTRASONIDO INTRAVASCULARCARACTERISTICAS Estratifica placas ateroscleròticas en 3 grupos TEJIDO CALCIFICO Lesiones altamente ecoreflectivas con sombra acùstica FIBROSIS O MICROCALCIFICACION Areas hiperecoicas TEJIDO TROMBOTICO, MIXTO O RICO EN LIPIDOS Areas hipoecoicas

18 ULTRASONIDO INTRAVASCULARMORFOLOGIA DEL ATEROMA Nissen St et all. IV ultrasound. Circulation 2001;103:

19 ULTRASONIDO INTRAVASCULARCARACTERISTICAS Delinea el grosor de la pared del vaso Con tècnica combinada de elastografìa (presiòn intraluminal) evalùa propiedades mecànicas del vaso

20 ULTRASONIDO INTRAVASCULARSUBSESTIMACION DE ENFERMEDAD CORONARIA POR ANGIOGRAFIA Nissen St et all. IV ultrasound. Circulation 2001;103:

21 ULTRASONIDO INTRAVASCULARPLACA ESTABLE Vs PLACA VULNERABLE Nissen St et all. IV ultrasound. Circulation 2001;103:

22 Uchida Y et all. Am Heart J,ç. 1995;130:195-203ANGIOSCOPIA CARACTERISTICAS Permite visualizaciòn directa de superficie de la placa Define color de la superficie del lùmen ROJO, BLANCO, AMARILLO Define presencia de trombos o caracterìsticas macroscòpicas Desgarros, ulceraciones y fisuras Uchida Y et all. Am Heart J,ç. 1995;130:

23 Kawasaki Ma et all. Circulation. 2002;105:2487-2492.)ANGIOSCOPIA B1, Angiografia con estenosis del 60% en coronaria izquierda B2, Ultrasonido convencional del mismo segmento B3, Mapa codificado a color construido por Ultrasonido IV. Se observa hiperplasia intimal B4, Angioscopia. Placa blanca correlacionandose con tejido fibroso Kawasaki Ma et all. Circulation. 2002;105: )

24 Kawasaki Ma et all. Circulation. 2002;105:2487-2492.)ANGIOSCOPIA C1, Angiografia con estenosis del 40% en coronaria derecha C2, Ultrasonido convencional del mismo segmento C3, Mapa codificado a color construido por Ultrasonido IV. Se observa gran cubierta lipidica y delgada placa fibrosa C4, Angioscopia. Placa amarilla correlacionandose con cubierta fibrosa delgada. Kawasaki Ma et all. Circulation. 2002;105: )

25 ANGIOSCOPIA LIMITACIONES Costo Evaluaciòn de vasos de pequeño calibreEvaluaciòn de àreas de estenosis Evaluaciòn solo de la superficie de la placa ateroscleròtica

26 Casscells W et all. Lancet 1996;347:1447-51.TERMOGRAFIA GENERALIDADES Informaciòn solo fisiològica y no anatòmica Detecta liberaciòn de calor producido por cèlulas inflamatorias activadas de la placa ateroscleròtica Diferencias de temperatura se correlacionan con nùmero de cèlulas inflamatorias y macròfagos Predice apariciòn de trombosis y disrupciòn de la placa Casscells W et all. Lancet 1996;347:

27 TERMOGRAFIA CARACTERISTICAS DEL PROCEDIMIENTO Cateteres de 3FDetecciòn temperatura Agudeza de hasta 0,05 grados centigrados Resoluciòn espacial de hasta 500 micras

28 TERMOGRAFIA

29 ESTUDIOS CON TERMOGRAFIAStefanadis Ch et all. Circulation. 1999;99:

30 TERMOGRAFIA CARACTERISTICAS DE LOS PACIENTESStefanadis Ch et all. Circulation. 1999;99:

31 Stefanadis Ch et all. Circulation. 1999;99:1965-1971TERMOGRAFIA TEMPERATURA EN DIFERENTES SUBGRUPOS Stefanadis Ch et all. Circulation. 1999;99:

32 Stefanadis Ch et all. Circulation. 1999;99:1965-1971TERMOGRAFIA TEMPERATURA EN DIFERENTES SUBGRUPOS Stefanadis Ch et all. Circulation. 1999;99:

33 Stefanadis Ch et all. Circulation. 1999;99:1965-1971TERMOGRAFIA CORRELACION ENTRE PCR Y TEMPERATURA Stefanadis Ch et all. Circulation. 1999;99:

34 ESTUDIOS CON TERMOGRAFIAVerhey St et all. Circulation 2002;105:

35 ESTUDIOS CON TERMOGRAFIACONEJO A Control CONEJO B Con aterosclerosis CONEJO C Con aterosclerosis en tto con dieta Verhey St et all. Circulation 2002;105:

36 ESTUDIOS CON TERMOGRAFIACORRELACION ENTRE MACROFAGOS Y TEMPERTURA Verhey St et all. Circulation 2002;105:

37 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA OPTICAGENERALIDADES Anàlogo a ultrasonido intravascular Usa catateres 3F Mide la intensidad de rayos infrarojos reflejados y genera imàgenes de alta resoluciòn espacial un vez se detectan fotones dispersados Penetraciòn de 1 a 2 mm Resoluciòn de 10 a 30 micras Buena correlaciòn con histopatologìa Brezinsky ME et all. Circulation 1996;93:

38 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA OPTICALIMITACIONES Dispersiòn mùltiple Penetraciòn limitada Aumenta tiempo de exàmen por adquisiciòn lenta de imàgenes Calidad de imàgen reducida a traves de la sangre

39 TOMOGRAFIA COHERENCIA OPTICADESGARRO INTIMAL

40 TOMOGRAFIA COHERENCIA OPTICADISECCION INTIMAL Y PLACA CORONARIA

41 ESPECTROSCOPIO DE RAMANCARACTERISTICAS Tècnica òptica No provee informaciòn de profundidad Evalùa la composiciòn quìmica de los tejidos Procesa de la luz que es dispersada por un tejido una vez se ha iluminado este con un rayo laser Combinado con Ultrasonido intravascular cuantifica las sales de colesterol y calcio en placas ateroscleroticas Brennan J et all. Circulation, Jul 1997; 96:

42 ESPECTROSCOPIO DE RAMANLIMITACIONES Tiempo lento para adquisiciòn de imàgenes Absorbancia de luz por la sangre No provee informaciòn de profundidad

43 ESPECTROSCOPIA DE RAMANThe seven spectral components used to model coronary artery composition, scaled according to their relative intensities (r.i.): (a) DA I, (b) DA II, (c) FC, (d) CEC, (e) extracted fat, (f) calcific plaque, and (g) ß-carotene Brennan J et all. Circulation, Jul 1997; 96:

44 ESPECTROSCOPIA DE RAMANComparison between data (dots) and model fit (line) of spectra from intact coronary artery samples: (a) intimal fibroplasia, (b) noncalcified atheromatous plaque, and (c) calcified plaque. The differences between a spectrum and its model fit are displayed below each comparison (same scale). Brennan J et all. Circulation, Jul 1997; 96:

45 ESPECTROSCOPIA CERCA AL INFRAROJOCARACTERISTICAS Provee mayor penetraciòn Buena correlaciòn histològica Informa sobre composiciòn quìmica de tejido Requiere combinaciòn con otras tècnicas para informaciòn anatòmica

46

47 IMAGEN POR METODOS NO INVASIVOSUltrasonido de superficie Ultrasonido transesofàgico TAC ultraràpido Medicina nuclear Resonancia magnética

48 ULTRASONIDO DE SUPERFICIE Y ECO TRANSESOFAGICAGENERALIDADES Mediciòn del grosor de pared de paredes de carotida y aorta es marcador de aterosclerosis coronaria y futuros eventos cardiovasculares Permite evaluaciòn de caracterìsticas de placa Hiperecòica heterogènea Hemorragia Hiperecoica homogènea Fibrosis Contraste liposomal mejora la càlidad de imàgenes Lindner JR et all. Circulation 2000;102:

49 PLACA AORTICA POR ULTRASONIDO

50 Devries S. Am Journ Cardiol. 1995;75:973-75.TAC ULTRARAPIDO GENERALIDADES Cuantifica cantidad de calcio coronario midiendo el volumen de calcio detectado por pixels mayores a 130 Uds Hounsfield Sensibilidad alta y especificidad baja para detecciòn de enfermedad coronaria obstructiva Predictor de enfermedad coronaria futura Reproducibilidad variable Angiografìa tomogràfica ultraràpida se pueden caracterizar placas coronarias individuales Devries S. Am Journ Cardiol. 1995;75:

51 ANGIOGRAFIA TOMOGRAFICA ULTRARAPIDA

52 MEDICINA NUCLEAR GENERALIDADES Estudios clìnicos limitadosUtiliza radotrazadores marcados para detectar placas vulnerables Anti LDL, Anti Glicop IIb-IIIa, Antifibrina

53 RESONANCIA MAGNETICA GENERALIDADES DESVENTAJASDiferencia componentes de la placa de acuerdo a parametros biofìsicos y bioquìmicos Reproducible DESVENTAJAS Costos Tiempo de adquisiciòn de imàgenes