1 IMC de 30 o mayor Obesidad y embarazo DefiniciónAcumulación anormal de grasa que puede ser perjudicial para la salud. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el sobrepeso como un IMC igual o superior a 25, y la obesidad como un IMC igual o superior a 30 IMC de 30 o mayor OMS 1 1
2 Definición IMC: Es una medida indirecta de la grasa corporal que se utiliza para determinar la obesidad. IMC: Peso (Kg) Talla (m2)
3 clasificación Categoría IMC Bajo peso < 18.5 Normal 18.5-24.9Sobrepeso Obesidad Clase I Obesidad Clase II Obesidad Clase III >40
4 Peso ganado en el embarazoDiferencia entre peso materno a la ultima consulta y el peso previo al embarazo. Ganancia de peso por feto, placenta y liquido amniótico 4-5 kgr Diferencia de peso entre el peso materno al final del embarazo menos, peso previo al embarazo y peso fetal
5 Índice de metabolismo basal IMBNumero de calorías utilizadas para la actividad del día siguiente: Formula: 66+(13.7xpeso en Kgr)+(5xestatura en cm)-6.8 x edad en años. Ejemplo: 66+(13.7x84)+(5x169)-(6.8x48) = calorías. Men,s health vol 17 pag 32-9
6 Demandas de energía Demandas de energía: IMB X (tipo de actividad)Obesidad y embarazo Demandas de energía Demandas de energía: IMB X (tipo de actividad) Ecuacion de Harris Benedict Si eres sedentario ( poco o nada de ejercicio)= IMB X 1.2 Poco activo (ejercicio ligero de 1 a 3por semana/trabajo de oficina)= IMB X 1.375 Actividad moderada( ejercicio 3 a 5 días por semana/trabajo de oficina)= IMB X 1.55 Muy activo (ejercicio pesado 6-7 días por semana) = IMB X 1.725 Excesivamente activo ( deportes de alto rendimiento todos los días= IMB X 1.9 Del ejemplo anterior x 1.375= cal Men's Health vol 17 no pag32 39 6 6
7 De cada 3500 kcal acumuladas se aumenta 1 kgr de peso. Obesidad y embarazo De cada 3500 kcal acumuladas se aumenta 1 kgr de peso. La grasa no necesita transformarse en nada, al ingerirla se almacena como tal. Las proteínas y carbohidratos requieren energía para procesarlos Esta es la razón por la cual los alimentos mas grasosos engordan mas. Men's Health vol 17 no pag32 39 7 7
8 Diagnostico diferencial de la obesidad (<1% de los casos)Hipotiroidismo Sind Prader-Willi Sind. Laurence-Mon-Biedl Lesión hipotalámica Craneofaringioma Hipogomnadismo Insulinoma Distrofia adiposogenital Poliquistosis ovarica Sindrome de cushing
9 Obesidad y embarazo CóMO MEDIR LA OBESIDAD? la distribución de la grasa en el tronco y sobre todo en el abdomen es la grasa fisiopatológicamente importante que, al entrar en lipólisis, produce ácidos grasos libres en exceso e hipertrigliceridemia que profundiza la resistencia insulínica. Circunferencia cintura absoluta(> 102 cm en hombres y 88cm en mujeres) o indice de cintura cadera(>0.9 para hombresy > 0.85 para mujeres¹ valores mayores indican obesidad viseral y riesgo cardivascular. La circunferencia abdominal para los costarricenses, no debe ser mayor a 80 cm en las mujeres y 90 cm en los hombres², ¹Am. J. Clin. Nutr. 79 (3): pp. 379–84. PMID 9 revista costarricense de cardiologia vo;9 No 3 setiembre-diciembre 2007 9
10 Obesidad en los estados unidosObesidad y embarazo Obesidad en los estados unidos 10 10
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12 Incidencia en Costa RicaObesidad y embarazo Incidencia en Costa Rica De acuerdo con datos del Centro Centroamericano de Población de la Universidad de Costa Rica, hoy la prevalencia de obesidad (índice de masa corporal mayor a 30) es del 26 por ciento. La mayor incidencia entre las mujeres (33 por ciento), que en los hombres (19 por ciento). 12 12
13 Peso ganado en el embarazo Ganancia de peso sugeridoIMC Normal 11.2 A 15.9 Kgr Sobrepeso 6.8 a 11.2 Kgr Obesas 6.8 Kgr
14 Obesidad y embarazo Morbilidad La obesidad se asocia con las principales causas de morbilidad y mortalidad que afectan a la sociedad costarricense. Lilliana Incera Villalta 23/10/2006 Pagina CCSS 14 14
15 Obesidad y embarazo Morbilidad Las tasas de obesidad ajustadas por edad para mujeres de todas las razas exceden significativamente las de los hombres . Si la población estadounidense, tuviera el peso corporal ideal, las enfermedades coronarias, la insuficiencia cardiaca y el infarto podrían reducirse en un 25 a 35% y la expectativa de vida aumentarse en 3 años. 15 15
16 Obesidad y embarazo Morbilidad La obesidad y su relación con la paciente obstétrica de terapia intensiva pareciera estar subestimada. El 18% de las causas obstétricas de muerte materna y el 80% de las muertes maternas relacionadas con la anestesia están asociadas con obesidad 16 16
17 Obesidad en obstetriciaObesidad y embarazo Obesidad en obstetricia Por cada tres kilos de exceso de peso, se pierde un año de vida. Se estima que para el año 2040, todos los estadounidenses tendrán problemas de obesidad. Lilliana Incera Villalta 23/10/2006 Pagina CCSS 17 17
18 Complicaciones medicas de la obesidadObesidad y embarazo Complicaciones medicas de la obesidad Diabetes mellitus tipo 2, Alteraciones de la función pulmonar Hipertensión arterial, Dislipidemia, síndrome de picwick Enfermedad coronaria, síndrome de obesidad-hipoventilación Insuficiencia cardíaca congestiva, Esteatosis hepatica Accidente cerebrovascular alteraciones endocrinas Litiasis vesicular, Trastornos mentruales Esteatosis hepática, Infertilidad Apnea de sueño, Poliquistosis ovarica Enfermedad tromboembolica Enfermedades dermatologicas cáncer de Acantosis nigricans Endometrio, Fragilidad inguinal Mama Gota Colon 2 Vesícula biliar. ovario Artrosis enfermedades digestivas . Colelitiasis hernia hiatal Obstetric Intensive care Manual 2nd edition 2004 18 18
19 Causales de obesidad Leptina poli génicas monogeneticas HábitosEstilos de vida sobrealimentación sedentarismo Síndrome resistencia a insulina Adiposito, produce péptidos bioactivos, expresa receptores que responden a señales hormonales del SNC y participan en la coordinación de procesos metabólicos energéticos y de funciones neuroendocrinas e inmunes.
20 Tejido adiposo órgano endocrinoInhibidor actividad plasminogeno angiotensinogeno Mayorga perez,maritza, el como organo adipocito endocrino:implicaciones fisiopatologicas terapeuticas rev fac vol 15 n 2
21 Cambios fisiológicos en la paciente obesaVol. sanguíneo 40 % con la gestación GC 80% en el trabajo de parto En la obesidad ↑ aun mas Vol sanguíneo Gasto cardiaco ↑ en proporción al ↑ de grasa y masa corporal
22 Cambios respiratorios en la paciente obesa↓ capacidad residual funcional. ↓ capacidad vital ↓ capacidad pulmonar total ↓ Pco2 ↓ Distensibilidad pulmonar en un 50% ↑ trabajo respiratorio 3 veces mas que en paciente normal
23 Complicaciones Tempranas Tardías Periparto Fetales y neonatales
24 Tempranas Aborto espontáneo Aborto recurrente Anomalías congénitas:Defectos del tubo neural ( Espina Bifida) Defectos cardiacos Defectos pared abdominal (Onfalocele)
25 Complicaciones tardíasSíndrome metabólico Preeclampsia Enfermedad hipertensiva del embarazo Diabetes Gestacional Muerte fetal intrautero Catalano PM. Management of Obesity in pregnancy, Obstet Gynecol Feb; 109: Yu CK et col. Obesity in Pregnancy BJOG Oct; 113(10)
26 Complicaciones tardías DBT GestacionalEs un predictor de alto riesgo de DBT TIPO 2 en el futuro Luego de 15 años de una DBM Gestacional, el riesgo de desarrollar DBT TIPO 2 es de un 70% para obesas
27 Muerte fetal intrauteroLa obesidad preconcepcional aumenta el riesgo de muerte fetal de 2 a 4 veces.
28 Complicaciones peripartoParto por cesárea Fracaso de parto vaginal pos cesárea Distocia de hombros Desgarros grado 3 y 4 Morbilidades asociadas a la cirugía Enlentecimiento del progreso de la labor, antes de los 6 cm de dilatación .* * Obstet Gynecol 2004;104: © 2004 by the american College of Obstetrician and Gynecologists Cedergren M et col. Maternal Morbid Obesity and Risk of Adverse Pregnancy Outcome Obstet Gynecol. December 2005; 106(6):
29 Partos por cesárea en obesas
30 Resultado perinatal Mortalidad perinatal aumentadaPuntajes de apgar bajos RCIU Macrosomia Posterminos Distocia de hombros/traumatismo al nacer Internacion en terapia intensiva neonatal Obesidad neonatal y en la niñez Malformaciones (?): defectos del tubo neural.
31 Morbilidades quirúrgicasComplicaciones anestésicas Riesgo de aspiración Difícil acceso venoso y monitoreo de PA Endometritis posparto Dehiscencia de herida quirúrgica Trombosis venosa profunda ( riesgo se duplica en obesas) Fiebre de origen desconocido Infeccion tracto urinario Myles T. et col. Obesity as an Independent Risk Factor for infectious Morbidity in Patients Who Undergo Cesarean Delivery ACOG November 2002; 100(5):
32 Manejo en embarazo Temprano Tardío Periparto intraparto
33 Manejo en embarazo tempranoConsejo preconcepcional Información sobre riesgos materno fetales Calcular el IMC en primera visita Glicemia ( test Poscarga) en primera visita Evaluar función hepática y cardiaca Suplementar minerales y vitaminas Detectar malformaciones congénitas Obstetrics & gynecology september 2005; 106(3):671-73
34 Obstetrics & gynecology september 2005; 106 (3):671-73Manejo en embarazo Temprano Test función renal Proteinuria de 24 horas ECG Ecocardiograma Lípidos en plasma Tardío Repetir test poscarga Consultar anestesiología Evaluar por nutricionista Controlar glicemias Obstetrics & gynecology september 2005; 106 (3):671-73
35 Obstetrics & Gynecology September 2005; 106 (3) :671-73Manejo periparto Profilaxis antibiótica Sutura con cierre y/o drenaje subcutaneo Sutura absorbible monofilamento Medias elásticas, hidratación y movilización temprana Continuar programa de perdida de peso. Obstetrics & Gynecology September 2005; 106 (3) :671-73
36 Manejo intraparto interdisciplinarioEl 90% de las muertes maternas relacionadas con la anestesia ocurren en obesas La causa principal imposibilidad para la intubación endotraqueal Colocar en decúbito lateral izdo Elevar la cabeza y tórax . Oximetria de pulso Anestesia peridural Casi el 90% de las muertes maternas secundarias a la anestesia son por la anestesia general, Bronco aspiración Falla en la intubación Anestesia en la obesa: 1- barreara anatómica 2- mayor volumen gástrico 3- menor pH 4 tono de esfínter esofágico menor. Contraindicaciones de anestesia regional. Hipocoagulabilidad Inestabilidad hemodinamica Hemorragia aguda Infeccion en el sitio de la inyeccion. En toda paciente a anestesiar: 30ml de citrato de sodio acido citrico antes de la induccion de la anestesia cimetidina 1 hora antes metoclopramida ↓ trabajo respiratorio ↑ la oxigenación ↓ liberación de catecolaminas ↓complicaciones pulmonares pos operatorias ↓ complicaciones tromboembolicas. En toda paciente obesa debería considerarse la colocación de un cateter epidural profiláctico
37 Medidas adicionales preventivasManejo quirúrgico La morbilidad perioperatoria mayor por: Mayor perdida sanguínea Intervención mas prolongada Diez veces mas frecuente la endometritis. Medidas adicionales preventivas Profilaxis con heparina ( hasta que la paciente deambule) Medias elásticas Antibióticos profilácticos.
38 Elección de la incisión transversaVentajas 1.Cierre mas seguro. 2. Menor corte de tejido graso 3. Menor dolor posoperatorio 4. Menor riesgo de atelectasia 5. Menor riesgo de hipoxemia 6. Deambulación mas temprana Desventajas Zona caliente y húmeda Mayor riesgo de infección Dificulta explorar abdomen superior
39 Elección de la incisión verticalVentajas Mayor campo quirúrgico Evita incisión en tejido profundo Menor sangrado y tiempo operatorio Desventajas Mayor dolor posquirúrgico Mayor riesgo de eviseración
40 Técnica de incisión transversa con repliegue de panículo adiposo3 1 1 2 Cuando el paniculo adiposo es demasiado grande para ser replegado, su tracción puede conducir a compromiso cardiorespiratorio importante. En ewstos casos se pueden utilizar una incisión periumbilical transversa o vertical periumbilical. La supraumbilical vertical con incision uterina fundica y extraccion fetal pelvica o cefalica y conjunto con salpingectomia bilateral ha demostrado la misma morbilidad y mortalidad e obesas comparadas con la incision tranversa baja. En algunos casos el uso de vacumm extractor seria de utilidad. Localización del panículo adiposo y sitios probables de incisión. 1.incisión transversa baja suprasinfisis 2.incisión abdominal transversa alta suprasinfisis 3.incisión de línea media baja Foley michael; Strong thomas; Garite thomas ,obstetric Intensive care manual, second Edition EUA The mcgraw-hill company 2004
41 Cierre uterino Si se utiliza la incisión vertical se prefiere el cierre tipo smead-jones El uso de drenajes debe ser individualizado La sutura subcutanea es controversial (2cm) El cierre de fascia con prolene o PDS maxon o vicryl El uso de suturas subcutaneas es controversial, algunos investigadores opinan que son nidos de infeccion, en un tejido celular subcutaneo mal vascularizadoy propenso a infecciones Otros piensan que es impor4tante el cierre del espacio muertoy la liberacion de la tension de los bordes