1 Impacto clínico y Optimización de variables metodológicasHemocultivos Impacto clínico y Optimización de variables metodológicas Prof. Dr.Rolando Soloaga

2 HEMOCULTIVOS EN LA ERA DE LA CRISIS ECONOMICACUESTIONES A RESOLVER PEDIDO RACIONAL DE HEMOCULTIVOS NUMERO DE HEMOCULTIVOS? INCLUIR FRASCOS ANAEROBIOS Y FAN? HEMOCULTIVOS CONVENCIONALES. CUANDO Y EN QUE MEDIOS SUBCULTIVAR? QUE SISTEMA DE HEMOCULTIVO MANUAL ELEGIR? HEMOCULTIVOS MANUALES vs AUTOMATIZADOS COMBINACION DE SISTEMAS DE HEMOCULTIVOS. CUANDO?

3 HEMOCULTIVOS EN LA ERA DE LA CRISIS ECONOMICACUESTIONES A RESOLVER LISIS CENTRIFUGACION. CUANDO? REEMPLAZO DE HEMOCULTIVOS AUTOMATIZADOS POR MANUALES??????? SRC. HEMOCULTIVOS AUTOMATIZADOS EN LUGAR DE CUANTITATIVOS? ANTIBIOGRAMAS E IDENTIFICACIONES DIRECTAS DEL FRASCO. CONFIRMACION POR METODO STANDARTIZADO?

4 HEMOCULTIVOS. FACTORES QUE AFECTAN EL RENDIMIENTOBuen juicio clínico Toma de muestra antes de iniciar ATB Variables importantes Volumen y Número correcto de hemocultivos Correcta antisepsia de la piel

5 HEMOCULTIVOS. FACTORES QUE AFECTAN EL RENDIMIENTOTIEMPO DE INCUBACION UTILIZACION DE FRASCO ANAEROBIO DEPENDIENTES DEL MICROBIOLOGO COMBINACION DE SISTEMAS DE HEMOCULT SUBCULTIVOS INICIALES Y TERMINALES

6 LIMITACIONES DE LOS HEMOCULTIVOSNo existe un Gold standard para documentar bacteriemia Ningún sistema de hemocultivos recupera al 100% de los agentes potenciales de bacteriemia.

7 CUANDO OBTENER HEMOCULTIVOS?SIGNOS/SINTOMAS DE BACTERIEMIA (FIEBRE, ESCALOFRIOS, TAQUICARDIA) FIEBRE Y BAJO NIVEL SERICO DE ALBUMINA O INSUFICIENIA RENAL O POBRE ESTADO FUNCIONAL FIEBRE O HIPOTENSION NO EXPLICADAS POR CAUSAS NO INFECCIOSAS EN AUSENCIA DE FIEBRE: Infecciones focales (neumonía, meningitis, osteomielitis) Pacientes añosos con deterioro (confusión mental, caídas frecuentes) Insuficiencia renal y leucocitosis o alteración mental Inmunocomprometidos con insuficiencia respiratoria, renal o hepática TRATAMIENTO ANTIBIOTICO POR EPISODIO DE BACTERIEMIA (CONTROL) Seguimiento de fungemias y bacteriemias por S.aureus para descartar focos secundarios Inestabilidad hemodinamica, deterioro, falla a responder Chandrasekar,P; Brown,W.Arch intern Med,

8 HEMOCULTIVOS ENDOCARDITISINFECCIONES RELACIONADAS A CATETERES, MARCAPASOS Y PROTESIS VASCULARES. SINDROME FEBRIL EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS. FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO. PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA. MENINGITIS. MEDIASTINITIS. INFECCIONES OSTEOARTICULARES AGUDAS NEUMONIA GRAVE QUE REQUIERE INTERNACION. ABSCESOS EN ORGANOS PROFUNDOS EPIGLOTITIS.

9 BACTERIEMIA INGRESO DE MICROORGANISMOS AL TORRENTE SANGUINEOA PARTIR DE LA DISEMINACION DE UN FOCO PRIMARIO AL SISTEMA LINFATICO INOCULACION DIRECTA (DROGADICTOS ENDOVENOSOS, CATETERES ENDOVASCULARES, PROTESIS VALVULARES Y VASCULARES) FALLA EN LAS DEFENSAS DEL HUESPED A LOCALIZAR LA INFECCION FALLA DEL TRATAMIENTO MEDICO EN REMOVER, DRENAR O ESTERILIZAR EL FOCO

10 DEFINICIONES BACTERIEMIA Y EPISODIO SEPSIS SEPTICEMIASINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA

11 DEFINICIONES MUESTRA DE HEMOCULTIVO SET SERIE RETROCULTIVO

12 RELACION ENTRE SEPSIS, SEPTICEMIA Y BACTERIEMIABRYAN,C. CLIN MICROB REV

13 BACTERIEMIAS. FACTORES PREDISPONENTESENFERMEDADES DE BASE TUMORES SOLIDOS Y ENFERMEDADES ONCOHEMATOLOGICAS. DIABETES MELLITUS CIRROSIS; HEMOGLOBINOPATIAS FALLA RENAL QUE REQUIERE DIALISIS SIDA; COLAGENOPATIAS QUEMADOS, ULCERAS POR DECUBITO Y OTRAS ENFERMEDADES QUE ALTERAN LAS BARRERAS DE DEFENSAS MANIOBRAS TERAPEUTICAS COLOCACION DE CATETERES CIRUGIA (ESPECIALMENTE DIGESTIVA Y DEL TRACTO GENITOURINARIO) ENDOSCOPIAS MEDICACION CORTICOIDES DROGAS CITOTOXICAS EXTREMOS DE LA VIDA

14 BACTERIEMIA. PRONOSTICOMORTALIDAD GLOBAL: 20-50% FACTORES DE MAL PRONOSTICO ADQUISICION NOSOCOMIAL PRESENCIA DE PROBLEMAS DE BASE MULTIPLES ENFERMEDAD MALIGNA, SIDA, FALLA RENAL EDAD DE >70 AÑOS FOCO RESPIRATORIO Y ABDOMINAL. ORIGEN DESCONOCIDO FUNGEMIAS E INFECCIONES POR ENTEROBACTERIAS DISTINTAS A E.coli. POLIMICROBIANAS SHOCK SEPTICO/HIPOTENSION HIPOTERMIA TRATAMIENTO INICIAL ERRONEO FOCO NO DRENABLE O REMOVIBLE VS FOCO DRENABLE Weinstein,m. CID,

15 BACTERIEMIA. RELACION ENTRE FACTOR PREDISPONENTE Y ETIOLOGIA

16 ORIGENES DE LA BACTERIEMIA

17 PRINCIPALES FOCOS ASOCIADOS A BACTERIEMIA. ICYCC 1996-1997CATET ENDOC MEDIAST OTROS NEUMONIA PROTESIS INF.URIN INTRAABD DESCONOC PIEL Y TEJ.BL

18 CLASIFICACION DE BACTERIEMIAACORDE A LA DURACION CONTINUA ENDOCARDITIS Y ENDARTERITIS 1º SEMANA DE FIEBRE TIFOIFDEA Y BRUCELLOSIS INTERMITENTE ABSCESOS NO DRENADOS TRANSITORIA MENINGITIS NEUMONIA MANIPULACION DE MUCOSAS O DE TEJIDOS INFECTADOS

19 CLASIFICACION DE BACTERIEMIAS. ACORDE AL LUGAR DE ADQUISICIONEXTRAHOSPITALARIA S.pneumoniae N.meningitidis H.influenzae Brucella Leptospira INTRAHOSPITALARIA BACILOS GRAM NEGATIVOS NO FERMENTADORES Enterobacter spp Serratia spp Providencia spp Candida spp MIXTA S.aureus E.coli P.aeruginosa

20 CLASIFICACION DE BACTERIEMIAS ACORDE AL FOCOPRIMARIAS O DE ORIGEN DESCO-NOCIDO. BACTERIEMIA OCULTA DEL LACTANTE. BACTERIEMIAS SECUNDARIAS

21 BACTERIEMIA DE ORIGEN DESCONOCIDO. FACTORES RELACIONADOSINCIDENCIA DEL 10-30% MAYOR MORTALIDAD VS LAS DE ORIGEN CONOCIDO PRINCIPALMENTE INTRAHOSPITALARIAS PACIENTES AÑOSOS (>65a) TUMORES SOLIDOS Y DIABETES MELLITUS ASOCIADAS CON CIRUGIA ABDOMINAL, PRESENCIA DE CATETERES, HEMODIALISIS, PLASMAFERESIS, TUBO ENDOTRAQUEAL Y TRATAMIENTO CON ATB Y CORTICOIDES

22 BACTERIEMIA DE ORIGEN DESCONOCIDO

23 CLASIFICACION DE BACTERIEMIAS ACORDE AL Nº DE MICROORGANISMOSMONOMICROBIANAS ENDOCARDITIS PIELONEFRITIS OSTEOMIELITIS HEMATOGENA MENINGITIS NEUMONIAS EXTRAHOSPITALARIAS NO ASPIRATIVAS PBE POLIMICROBIANAS (6-17%) INFECCIONES INTRAABDOMINALES GINECOLOGICAS NECROTIZANTES DE PIEL Y PARTES BLANDAS ASOCIADAS CON TUMORES SOLIDOS

24 BACTERIEMIA MONO VS POLIMICROBIANA. ICYCC 1996-1997

25 ICYCC N=21

26 CLASIFICACION DE BACTERIEMIA ACORDE A LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANODE BRECHA TEMPRANA CONCENTRACIONES SUBTERAPEU-TICAS DEL ATB TARDIA FOCOS NO DRENADOS DEFECTOS INMUNOLOGICOS DEL HUESPED

27 BACTERIEMIA. FOCO VS MICROORGANISMOCATETERES, ENDOCAR-DITIS, MEDIASTINITIS, OSTEOARTICULARES, PARTES BLANDAS CATETERES, VALVULAS PROTESICAS, NEUTRO-PENICOS, NEONATOS PIEL Y PARTES BLANDAS, GENITOURINARIAS, OS-TEOARTICULARES GENITOURINARIA, ME-NINGITIS Y SEPSIS NEO-NATAL PIEL Y PARTES BLANDAS S.aureus ESTAFILOCOCOS COAGULASA (-) S.pyogenes S.agalactiae ESTREPTOCOCOS B HEMOLITICOS C YG

28 BACTERIEMIA. FOCO VS MICROORGANISMOENTEROCOCOS ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO VIRIDANS S.pneumoniae Erisypelothrix Lactobacillus spp ENDOCARDITIS, INFE-CCIONES URINARIAS, INTRAABDOMINALES, HERIDA QUIRURGICA ENDOCARDITIS, ABSCESOS EN ORGANOS PROFUNDOS, BACTERIEMIA EN NEUTROPENICOS NEUMONIA, MENINGITIS PBE, ARTRITIS ENDOCARDITIS ENDOCARDITIS, GENI-TOURINARIO

29 BACTERIEMIA. FOCO VS MICROORGANISMOMENINGITIS, ARTRITIS, EPIGLOTITIS, CELULITIS PERIORBITARIA, NEUMO-NIA. ENDOCARDITIS MENINGITIS, MENINGO-COCCEMIA S/MENINGITIS INFECCIONES INTRAAB-DOMINALES, GENITOURI-NARIAS, NECROTIZANTES DE PIEL Y PARTES BLANDAS H.influenzae “b” H. aphrophilus; H.paraphrophilus; H.parainfluenzae N.meningitidis ANAEROBIOS

30 BACTERIEMIAS POR BACILOS GRAM NEGATIVOS. FOCOS ASOCIADOSE.coli Klebsiella spp INFECCION URINARIA, INTRAABDOMINAL, ME-NINGITIS Y SEPSIS NEO-NATAL. OTROS (HERIDAS QUIRURGICAS, CATETERES, NEUMONIA INTRAHOSP., UNCINARIASIS Y SHIGELLOSIS) INFECCION URINARIA, CATETERES E INFUSIONES, NEUMONIA INTRA Y EXTRAHOSPIT., HERIDAS QUIRURGICAS.

31 BACTERIEMIA POR BACILOS GRAM NEGATIVOS. FOCOS ASOCIADOSCATETERES E INFUSIONES, NEUMONIA INTRAHOS-PITALARIA, HERIDA QUI-RURGICA, INFECCIONES URINARIAS, BILIARES, SEPSIS Y MENINGITIS NEONATAL (E.sakasakii). USO IRRACIONAL DE CAFALOSPORINAS DE 3º. INFECCIONES URINARIAS, DEL TRACTO BILIAR E IN-TRAABDOMINALES. MENIN-GITIS Y SEPSIS NEONATAL. TRATAMIENTO CON CEF 3º. TUMORES Y CALCULOS. Enterobacter spp Y Serratia spp C.diversus y C.freundii

32 BACTERIEMIA POR GRAM NEGATIVOS. FOCOS ASOCIADOSP.mirabilis y P.vulgaris Providencia spp M.morganii INFECCION URINARIA EN NIÑOS PEQUEÑOS, PA-CIENTES HOSPITALI-ZADOS Y EN GERONTES SONDADOS. INFECCION URINARIA EN GERONTES SONDADOS. INFECCION DE HERIDAS QUIRURGICAS

33 BACTERIEMIA POR BACILOS GRAM NEGATIVOS. FOCOS ASOCIADOSSalmonella typhi Salmonella no typhi Shigella spp FIEBRES ENTERICAS ALTERACION EN LA INMUNIDAD CELULAR (SIDA), ENFERMEDADES HEMOLITICAS (ANEMIA DREPANOCITICA, MALA-RIA, BARTONELLOSIS, HISTOPLASMOSIS), NIÑOS PEQUEÑOS NIÑOS DESNUTRIDOS, NEOPLASIAS, HEMO-GLOBINOPATIAS, AN-CIANOS, SIDA, DIABETES MELLITUS Y OTROS INMUNOCOMPROME-TIDOS

34 BACTERIEMIA POR BACILOS GRAM NEGATIVOS. FOCOS ASOCIADOSPeste septicemica, meníngea, neumó-nica y bubónica Bacteriemias transi-torias a partir de tracto gastrointes-tinal y relacionadas a transfusiones de sangre entera, eri-trocitos,plasma Y.pestis Y.enterocolítica, Y.pseudotubercu-losis

35 BACTERIEMIA POR BACILOS GRAM NEGATIVOS. FOCOS ASOCIADOSP.aeruginosa Acinetobacter spp S.maltophilia NEUMONIA INTRAHOS-PITALARIA, HERIDAS QUIRURGICAS, URINA-RIAS, CATETERES, ENDO-CARDITIS (EN DIV) NEUMONIA, CATETE- RES,SEPSIS NEONATAL HERIDA QUIRURGICA E INF.URINARIA. CATETERES E INFUSIO-NES, NEUMONIA , ENDO-CARDITIS (DIV Y VALV. PROT) Y HERIDAS QUI-RURGICAS.

36 BACTERIEMIA POR BACILOS GRAM NEGATIVOS. FOCOS ASOCIADOSAEROMONAS Y VIBRIO HACEK K.kingae INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS. PACIENTES CON ENFER-MEDADES MALIGNAS Y CIRROSIS ENDOCARDITIS ARTRITIS

37 BACTERIEMIA POR BACILOS GRAM NEGATIVOS. ICYCC 1996-1997

38 BACTERIEMIA POR BACILOS GRAM NEGATIVOS. ICYCC 1996-1997

39 FRECUENCIA DE AISLAMIENTOS DE BACILOS GRAM NEGATIVOS

40 BACILOS GRAM NEGATIVOS. TIEMPO DE AISLAMIENTO. SISTEMA BACT-ALERT

41 BACTERIEMIA ASOCIADA A BACTERIAS ANAEROBIASINFECCIONES INTRAABDOMINALES INFECCIONES GINECOLOGICAS Y OBSTETRICAS NECROTIZANTES DE PIEL Y PARTES BLANDAS CUERPOS EXTRAÑOS ENFERMEDADES MALIGNAS TRATAMIENTO CON CORTICOIDES

42 INCIDENCIA DE AISLAMIENTOS DE ANAEROBIOSBacteroides spp 46-74% (66-84% B.fragillis) Clostridium spp 9-38% (C.perfringens 70%) Eubcacterium 2-3% Bifidobacterium 2-3% Veillonella 1% Peptoestretococcus y Peptococcus 1-14%

43 HEMOCULTIVOS. AISLAMIENTOS DE HONGOS50-75% CANDIDIASIS INVASIVAS 65-93% MENINGITIS POR C.neoformans 40-70% HISTOPLASMOSIS DISEMINADAS 12% C.immitis 0% ENDOCARDITIS POR Aspergillus spp

44 AGENTES ETIOLOGICOS MAS FRECUENTES DE BACTERIEMIA EN PEDIATRIA

45 HEMOCULTIVOS. CONSIDERACIONES INICIALESANTISEPTICOS (DEJAR ACTUAR 1,5-2’) ALCOHOL IODADO, YODO POVIDONA, CLORHEXIDINA CAMBIO DE AGUJAS NO DISMINUYE SIGNIFICATIVAMENTE LA CONTAMINACION AUMENTA EL RIESGO DE ACCIDENTES SANGRE DE VENAS O ARTERIAS VS SANGRE OBTENIDA A TRAVES DE CATETERES NUMERO DE MUESTRAS 2-4 POR EPISODIO DE BACTERIEMIA, SI SON NEGATIVAS A LAS hs, REPETIR

46 OPTIMIZACION DE HEMOCULTIVOSADECUADA SELECCION CLINICA FACTORES DEL HUESPED BACTERIEMIA INTERMITENTE BAJO Nº DE BACTERIAS ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA DE LA SANGRE (FAGOCITOS, C, IG) ATB OTROS RENDIMIENTO MEJORADO 2-3 HEMOCULTIVOS NO <10 ml SANGRE/PUNCION DILUCION 1/5-1/10; SPS; LISIS CENTRIFUGACION IDEM ANTERIOR Y RESINAS DE INTERCAMBIO; CALDOS HIPEROSMOTICOS;TOMA DE MUESTRA EN EL VALLE ELECCION DEL SISTEMA

47 ANTICOAGULANTES POLIANETOL SULFONATO DE SODIO VENTAJASINHIBE A LA LISOZIMA, AL COMPLEMENTO Y A LA FAGOCITOSIS, INACTIVA LAS CONCENTRACIONES CLINICAMENTE ALCANZABLES DE AMINOGLUCOSIDOS Y POLIMIXINAS. DESVENTAJAS INHIBE EL CRECIMIENTO DE N.meningitidis, N.gonorrhoeae, G.vaginalis, S.moniliformis, P.anaerobius, F.tularensis, y M.catarrhalis AMILOSULFATO DE SODIO NO INHIBE A LOS ANTERIORES MICROORGANISMOS PERO SI A ESTAFILOCOCOS, BACTEROIDES Y EUBACTERIUM NO UTILIZAR EDTA (EXCEPTO EN ISOLATOR), CITRATO NI HEPARINA

48 IMPORTANCIA DEL VOLUMEN DE SANGRE CULTIVADA

49 Independientemente de la edad del paciente y del método de hemocultivo, es la variable más importante en lo concerniente a la sensibilidad. Baron,E; Weinstein,M; Dunne,W; Yagupsky,P; Welch,D; Wilson,D. Cumitech Blood Cultures IV. 2005 Arpi,M, Eur Jclin Microbiol Infect Dis, 8, 1989. Cockerill,F. Clin Infect Dis, 38, 2004. Hall,M. J Clin Microbiol, Ilstrupt,D; washington,J. Diagns Microbiol Infect Dis, Li,J. J Clin Microbiol, Mermel,L; Maki,D. Ann Intern med, Plord,J. J Clin Microbiol, Sandven,P. Acta pathol Microbiol Scand, Tenney,J. J Clin Microbiol, Washington,J. CRC Press, 1978.

50 HEMOCULTIVOS. IMPORTANCIA DEL VOLUMENWASHINGTON, ILSTRUP.REV INF DIS

51 Importancia del volumen en adultosCockerill,F. J Clin Microbiol, Bactec 9240 Dos muestras de 20 ml (siembra de 10 ml por frasco) separadas por 30’. En pacientes sin endocarditis: 20 ml vs 10 ml incrementaban el rendimiento en 30% 30 ml vs 10ml incrementa en 47% 40 ml vs 30 ml incrementa solo 7%

52 HEMOCULTIVOS. IMPORTANCIA DEL VOLUMEN EN PEDIATRIAKELLOGG,J. J CLIN MICROBIOL. 38,2000. N DE EPIDODIOS: 121 Nº DE MICROORGANISMOS: 147. RECUENTOS UFC/ML < 1 1,1-10 >10 Media (años): 2,2 Mediana (años): 0,6 Rango (años): 0-15 % DE AISLAMIENTOS 23 37 40

53 MAGNITUD DE LA BACTERIEMIA Y SEVERIDAD DE INFECCION EN PEDIATRIA

54 HEMOCULTIVOS CUANTITATIVOS EN PEDIATRIA

55 IMPORTANCIA DEL VOLUMEN DE SANGRE EN NEONATOSFALSOS NEGATIVOS CON <1 ml MANGURTEN Y LeBEAU (54% DE E.COLI CON RECUENTOS DE 49 UFC/ML) DIETZMAN Y COL (16% DE E.COLI CON 4 UFC/ML) WISWELL Y HACHEY (27% DE FALSOS - CON <1 ML). Szymzcak,E. J Clin Microbiol, PAISLEY,J Y COL. PEDIATRIC BLOOD CULTURES. IN BLOOD CULTURES. CLIN IN LAB MED, V 14, 1994 BARON,E; WEINSTEIN,M; DUNNE,W; YAGUPSKY,P; WELCH,d; WILSON,D. CUMITECH BLOOD CULTURES IV. 2005

56 RAZONES DEL BAJO VOLUMEN DE SANGRE HEMOCULTIVADO EN NEONATOSArgumentación frecuente Dificultades en tomar la muestra Preocupación acerca de la volemia en estos pacientes Evitar transfusiones después de repetidas punciones por diversos motivos Empezar antibiótico sin retraso Kellog,J. J Clin Microbiol,

57 VENTAJAS DE VOLUMEN DE SANGRE CORRECTO EN NEONATOSEl porqué de >1 ml hemocultivado y más de 1 muestra tomada Incremento en la detección de bacteriemia. Mejor discriminación de contaminantes. Discontinuar terapia innecesaria. Optimización de la terapia antibiótica. Reducción de costos y de presión de selección de cepas resistentes. Kellog,J. J Clin Microbiol,

58 VOLUMEN DE SANGRE EN PEDIATRIA. NACIMIENTO A 15 AÑOSKELLOG,J; MANZELLA,J AND BANKERT,D. J CLIN MICROBIOL, 38, 2000 PESO DEL PCTE (KG) VOL (ml) SANGRE PERDIDA SET 1 SET 2 VOL(%) ISOLATOR AER ANAER ISOLAT AER ANAER <1 1,5 0, 1,1-2 1,5 1,5 1,5 4,5 2,1-12,7 1, ,5 3 12,8-36 1, , ,9 >36, ,8

59 VOLUMEN DE SANGRE. RECOMENDACIONES FINALESADULTOS: ml (MINIMO 10 POR PUNCION) NEONATOS: 1-2 ml 1 mes A 2 AÑOS: 2-3 ml >2 AÑOS: 3-5 ml ADOLESCENTES: ml Paisley,J; Lauer,B. Clinics in Lab Med, Baron,E; Weisntein,M; Dunne,W; Yagupsky,P; Welch,D; Wilson,D. Cumitech Blood Cultures IV. 2005

60 HEMOCULTIVOS CONTROL DE CALIDAD EN LA ETAPA PRE-ANALITICARodriguez,L; Carrara,C; Soloaga,R; Querejeta,M; Jaian,C. Sección Microbiología, Hospital General de Agudos “Dr Teodoro Alvarez” CONGRESO DE SADEBAC, 2006

61 Influencia del control de calidad en hemocultivosPrimer período Segundo Periodo Unidad < 8ml N(%) 8-12 ml >12 ml < 8m N (%) A 72 (52) 62 (45) 4 (3) 45 (31) 84 (57) 17 (12) B 15 (52) 14 (48) 1 (13) 7 (87) 0 (0) C 32 (89) 4 (11) 36 (74) 13 (26) D 24 (92) 2 (8) 19 (73) 6 (23) 1 (4) Diferencias significativas entre el primer y segundo periodo para las unidades A y D (p: y p:0.031 respectivamente) No significativa para C, p: No evaluable para B

62 IMPORTANCIA DEL NUMERO DE HEMOCULTIVOS

63 HEMOCULTIVOS. IMPORTANCIA DEL NUMERO DE MUESTRASWASHINGTON,J. MAYO CLIN PROC. 1975 Nº DE EPISODIOS= 80 3 MUESTRAS DE 20 ml CADA UNA 1º= 80% POSITIV. 2º= 88% POSITIV 3º= 99% POSITIV WEINSTEIN,M.REV INF DIS,1983 Nº DE EPISODIOS= 282 3 MUESTRAS DE 15 ml CADA UNA 1º= 91% POSITIV 2º= >99% POSITIV

64 HEMOCULTIVOS. IMPORTANCIA DEL NUMERO DE MUESTRASPROBABILIDAD DE TENER >1 HEMO-CULTIVO + 95-100% 75-80% 10-13% FOCO ENDOCARDITIS OTROS FOCOS CONTAMINANTES WEINSTEIN Y COL. J INF DIS.Nº1.1983

65 HEMOCULTIVOS. IMPORTANCIA DEL NUMERO DE MUESTRASWEISTEIN, M Y COL. CLIN INF DIS

66 PORQUE TOMAR MAS DE UN HEMOCULTIVO?Lograr indirectamente un volumen correcto de sangre. Ayuda a discriminar bacteriemia de contaminación cuando se aíslan microorganismos de piel. Documenta bacteriemia continua y persistente Mejora la detección de bacteriemias intermitentes

67 PORQUE TOMAR MAS DE UN HEMOCULTIVO?Un hemocultivo casi nunca es suficiente para excluir o identificar bacteriemias. Dos hemocultivos son suficientes cuando La probabilidad de bacteriemia es baja/moderada (neumonía, infección urinaria e intra-abdominal) El microorganismo aislado NO es un contaminante frecuente (Ej enterobacterias, P.aeruginosa, S.aureus, C.albicans, etc) Tres hemocultivos DEBEN ser tomados cuando la probabilidad de bacteriemia es alta o se sospecha bacteriemia continua (endocarditis) Cuatro hemocultivos son necesarios cuando la probabilidad de bacteriemia es alta (>50%) y el germen es un contaminante frecuente (endocarditis protésica por SCN) o el paciente con sospecha de endocarditis ha recibido ATB previo Mylotte,J; Tayara,A. Eur J Clin Microbiol Infect Dis,

68 MOMENTO DE LA TOMA DE LA MUESTRA

69 El ingreso de bacterias ocurre 1 h despues del pico febril.Benett,I; Beeson,P. Yale J Biol Med, Sin embargo no se ha demostrado que haya diferencias en tomar aleatoriamente 2-3 muestras en un periodo de 24 hs vs intervalos espaciados o en relacion al pico febril. Li,J. J Clin Microbiol, Desde un punto de vista practico se debe tomar lo mas inmediato al pico febril, separando las muestras por escasos min en pacientes graves y antes de iniciar tratamiento ATB. Cuando se quiere documentar bacteriemia continua se pueden separar las muestras por 1 h. Baron,E; Weisntein,M; Dunne,W; Yagupsky,P; Welch,D; Wilson,D. Cumitech Blood Cultures IV. 2005

70 SITIO DE LA MUESTRA

71 HEMOCULTIVOS. VENIPUNCION VS SANGRE A TRAVES DE CATETERESBUENA CORRELACION ENTRE AMBAS MUESTRAS EN GENERAL A TRAVES DE CATETERES HICKMAN/BROVIAC O DE PORTACAT FELICES Y COL TATURO Y COL ISAACMAN Y KARASIC (PEDIATRIA, CATETERES PERIF) POBRE CORRELACION WEISNTEIN Y COL BRYANT Y STRAND STRATTON TONNESEN Y COL ARONSON Y BOR RECOMENDACIÓN EVITAR TOMAR SANGRE A TRAVES DE CATETER A MENOS QUE EL PACIENTE YA NO TENGA VIAS O EN NEONATOS

72 HEMOCULTIVOS. VARIABLES METODOLOGICASLEVADURAS, BACILOS NO FERMENTADORES P.aeruginosa, H.in-fluenzae, micobac-terias, brucellas, Campylobacter,Ro-chalimea, hongos AISLAMIENTO PRECOZ DEL 80-90% DE BACTE-RIEMIAS S.pneumoniae VENTILACION DE 1 FRASCO DE LA SERIE SUBCULTIVOS TERMINALES (METODO CONVENCIONAL) SUBCULTIVOS INI-CIALES (METODO CONVENCIONAL)

73 TIEMPO DE INCUBACION

74 HEMOCULTIVOS MANUALES. TIEMPO DE INCUBACION RECOMENDADOMURRAY,P.(J CLIN MICROBIOL,1985) RELLER; MC LOWRY (CUMITECH 1A) WASHINGTON,J.(CLIN LAB MED 1994) WEINSTEIN (REV IINF DIS 1983) BARLETT DUNNE, NOLTE, WIL-SON (CUMITECH 1B, 1997) 7 DIAS >14 DIAS (INCREM DEL 5%) >14 DIAS (INCREM DEL 5 %)

75 HEMOCULTIVOS. INCUBACION POR MAS DE 7 DIASHONGOS (ESPECIALMENTE DI-MORFICOS) LEPTOSPIROSIS BRUCELLOSIS Bartonella spp MICOBACTERIAS ENDOCARDITIS

76 TIEMPO DE INCUBACION DE HEMOCULTIVOS.BOURBEAU, POHLMAN Y COL. ASM 1999 (C505). PORCENTAJE ACUMULADO DE POSITIVIDAD ACORDE A DIA DE INCUBACION DIA % POSITIVDAD ,7 ,2 ,4 ,8 ,8 HEMOCULTIVOS (BOTELLA FAN, BACT-ALERT) 1240 AISLAMIENTOS CLINICAMENTE SIGNIFICATIVOS

77 HEMOCULTIVOS. TIEMPO DE INCUBACION RUTINARIO. SISTEMA BACT-ALERT5 DIAS MAYOR TIEMPO NO MEJORA LA RECUPERACION DE BACTERIEMIAS AUMENTA LA RECUPERACION DE CONTAMINANTES WILSON Y COL. DIAGN MICROBIOL INFECT DIS HARDY Y COL. J CLIN MICROBIOL SOLOAGA, R Y COLS. HNRG-ICYCC, SADI-SADEBAC SYILAGYI Y COL. ASM. 1995 REID Y COL. ASM. 1994 RECTENWALD Y COL. ASM. 1994

78 Primer Multicéntrico ArgentinoSistema Automatizado de Hemocultivos Bact Alert: 5 vs 7 días de incubación. Primer Multicéntrico Argentino Soloaga, R ; Almuzara, M ; Casimir, L ; Couto, E; Erdoiz, J ; Iglesias, M ; Famiglietti, A ; Gullo H ; Kovensky, J (; Lanata, L ; Lopardo, H ; Lopreto, C ; Makler, R ; Mange, L ; Mortarini, M ; Palombarani, S ; Perrone, M ; Piercamilli, A ; Ponce,G ; Ramirez Gronda,G ; Rappazzini,J Rigoni,A ; Sorgentini, M Tuduri, A ; Vay, C; Vazquez M ; Vescina,C ; Procopio, A .

79 80.141 hemocultivos del Sistema Bact-Alertbotellas FAN Aeróbicas 3.855 FAN Anaeróbicas Aeróbicas Standard Anaeróbicas Standard Pediátricas Pediátricas FAN series pacientes. hemocultivos positivos. 181 de ellos desarrollaron entre el 5° y el 7º día. Solamente 26 de los 181 aislamientos (0,19% del total de hemocultivos positivos) tuvieron relevancia clínica

80 AISLAMIENTOS CLINICAMENTE SIGNIFICATIVOS.5-7DIAS DE INCUBACION Staphylococcus aureus 3; estafilococos coagulasa negativos 2; Enterococcus faecalis 1; Streptococcus pneumoniae 2; Campylobacter spp 1; Escherichia coli 1; Enterobacter cloacae 1; Enterobacter aerogenes 1; Citrobacter freundii 1; Klebsiella pneumoniae 1; Proteus mirabilis 1; Serratia marcescens 4; levaduras 7 (una cepa de Cryptococcus neoformans)

81 CONTAMINANTES. 5-7 DIAS DE INCUBACIONPropionibacterium spp 57 difteroides 26 estafilococos coagulasa negativos 32 Bacillus spp 14 Micrococcus spp 4 Acinetobacter lwoffi 6 Acinetobacter spp 1 Acinetobacter baumannii 2 Pseudomonas spp 2 Stenotrophomonas maltophilia 1 Alcaligenes xylosoxidans 1 estreptococos del grupo viridans 2 flora polimicrobiana 2

82 ENDOCARDITIS. TIEMPO DE POSITIVIZACION. SISTEMA BACT/ALERTAGENTES ETIOLOGICOS: S.viridans (15); S.aureus (7); E.faecalis (3); SCN (3); P.aeruginosa (2); Haemophilus spp (1); K.denitrificans (1); S.agalactiae (1).

83 SISTEMA BACT-ALERT. IMPORTANCIA EN EL AISLAMIENTO DE HONGOSFERNANDEZ, A Y COLS. ASM 1999 15317 HEMOCULTIVOS 24 AISLAMIENTOS DE HONGOS (3,4%) DEL TOTAL. C.ALBICANS 50% C.TROPICALES 16,7% C.PARAPSILOSIS 12,5% C.GLABRATA 8,3% FUSARIUM SPP 4,2% CANDIDA SPP 8,3

84 SISTEMA BACT-ALERT. IMPORTANCIA EN EL AISLAMIENTO DE HONGOSFERNANDEZ, A Y COLS. ASM 1999 PRINCIPALES FOCOS ASOCIADOS CATETERES 50% DISEMINADA 25% MEDIASTINITIS 8,3% ABDOMINAL 8,3% PULMON 8,3%

85 SISTEMA BACT-ALERT. TIEMPO DE DETECCION DE FUNGEMIASMICROORGANISMO MEDIANA (HS) RANGO (HS) C.ALBICANS 39, ,6 C.GLABRATA 74, ,2-93,6 TODAS 57,6 23,7-112,8

86 REINCUBACION DE FRASCOS POSITIVOS

87 DETECCION DE BACTERIEMIA POLIMICROBIANADETECCION DE BACTERIEMIA POLIMICROBIANA. EFICACIA DE LA REINCUBACION DE HEMOCULTIVOS INICIALMENTE POSITIVOS INCREMENTO 18% 0,6% 1,5% 0,5% 1% HANSEN-HETMANSKY TOWNE-GAY HARKNESS HINKS HNRG. 1991 HNRG-ICYCC.1997

88 REINCUBACION DE HEMOCULTIVOS POSITIVOS DETECCION DE BACTERIEMIA POLIMICROBIANA SISTEMA BACT/ALERTHNRG-ICYCC 294 EPISODIOS DE BACTERIEMIA: 280 (95,3%) MONOMICROBIANOS 14 (4,7%) POLIMICROBIANOS LA REINCUBACION DE FRASCOS INICIALMENTE POSITIVOS CON SUBCULTIVO AL 7mo DIA INCREMENTO LA DETECCION DE UN SEGUNDO GERMEN EN SOLO 3 CASOS (1% CON RESPECTO AL TOTAL: DE 3,7% A 4,7%) Soloaga, R. y col. Rev Arg de Microbiol,

89 UTILIZACION DE BOTELLA ANAEROBICA

90 SISTEMA BACT-ALERT IMPORTANCIA DEL FRASCO ANAEROBIOICYCC

91 SUBCULTIVOS TERMINALES EN SISTEMAS AUTOMATIZADOS

92 IMPORTANCIA DEL SUBCULTIVO TERMINAL. SISTEMA BACT-ALERTSoloaga,R y col.. Rev Arg de Microbiol, 32: , 2000 Nº DE BOTELLAS: 5669 AEROBICAS: 1562 ANAEROBICAS: 119 PEDIATRICAS: 3960 FASTIDIOSAS: 28 Nº DE FRASCOS (+) DETECTADOS POR SUBCULTIVO TERMI-NAL: 3/5669 (0,05%) MICROORGANISMOS 1 P.mirabilis 1 P.aeruginosa 1 S.sanguis

93 SISTEMA BACT-ALERT. INFLUENCIA DE LA PREINCUBACIONDaher,O; Ruiz O’Neil,M; Guerreiro,M; Bordone,M; Casimir,L. (C-6). 101 ASM, Orlando, 2001. SUBCULTIVOS TERMINALES DE 1028 BOTELLAS PREINCUBADAS (62% AEROBICAS, 38% ANAEROBICAS) EN AGAR CHOCOLATE. SE OBTUVIERON SOLO 2 (0,2%) HEMOCULTIVOS POSITIVOS: S. maltophilia y Micrococcus spp

94 RELATION BETWEEN PATIENTS AND UNDERLYNG DISEASE BLOOD CULTURES IN IMMUNOCOMPROMISED PATIENTS. Soloaga,R y col.. ASM 2001 RELATION BETWEEN PATIENTS AND UNDERLYNG DISEASE TRANSPLANTATION OF SOLID ORGANS: 154 HEPATIC: 79 CARDIAC: 47 PULMONAR: 12 RENAL: 10 CARDIAC-PULMONAR: 6 ONCOHEMATOLOGIC DISORDERS: 106 SOLID TUMORS: 109 BACTEREMIC EPISODES: 136 (270 BLOOD CULTURES POSITIVES)

95 POSITIVIZATION TIME (HS). BACTEREMIC EPISODESMEDIAN TIME: 13.8 HS RANGE: HS

96 USEFULNESS OF BLIND SUBCULTURE AND PROLONGED INCUBATIONPOSITIVE BLIND SUBCULTURE AT 7 DAY: 2.2% (n=3) A. baumannii (n=1) P. aeruginosa (n=1) C. neoformans (n=1) POSITIVE PROLONGED INCUBATION (14 DAYS): 0.75% (=1) C. neoformans

97 FRASCOS DE HEMOCULTIVOS PARA ADULTOS. UTILIDAD EN PEDIATRIA?RELLER,L; ADHOLLA,P; MIRRETT,S. ASM 1998 COMPARACION DE FAN VS PEDI-BACT 5356 BOTELLAS CON SU CORRESPONDIENTE PAR

98 FRASCOS DE HEMOCULTIVOS PARA ADULTOS. UTILIDAD EN PEDIATRIA?RELLER,L; ADHOLLA,P; MIRRETT,S. ASM 1998 COMPARACION DE FAN VS PEDI-BACT 5356 BOTELLAS CON SU CORRESPONDIENTE PAR

99 SISTEMAS DE HEMOCULTIVOSMANUALES CONVENCIONAL LISIS CENTRIFUGACION BIFASICO MANOMETRICO AUTOMATIZADOS BACT-ALERT BACTEC

100

101 (turbidez, gas, hemolisis, colonias)METODO CONVENCIONAL OBSERVACION MACROSCOPICA(6-24 HS) POSITIVA NEGATIVA (turbidez, gas, hemolisis, colonias) SUBCULTIVO EN ACH, AS (COCOS GRAM POSITIVOS EN CADENAS) CLDE (BACILOS GRAM NEGATIVOS) SABOURAUD (HONGOS) SI NO HAY DESARROLLO BACTERIANO AGREGAR MEDIOS PARA ANAEROBIOS COLORACION DE NARANJA DE ACRIDINA SUBCULTIVO EN ACH (INCUBAR NO < 72 HS, EN CO2) OBSERVACION DIARIA HASTA EL DIA 7 O 21 (ENDOCARDITIS) SI SE POSITIVIZA EN ESTE LAPSO, IDEM POSITIVOS SUBCULTIVOS TERMINALES EN ACH

102

103 APORTE DE LOS SUBCULTIVOS INICIALESMETODO CONVENCIONAL Hosp. De Niños “Ricardo Gutierrez”

104 APORTE DE LOS SUBCULTIVOS INICIALESMETODO CONVENCIONAL Hosp. De Niños “Ricardo Gutierrez”

105 LISIS CENTRIFUGACON. VENTAJAS TEORICASMENOR TIEMPO EN OBTENER COLONIAS AISLADAS MENOR TIEMPO DE CONTACTO DEL MICROORGANISMO CON ATB DILUCION (1/400) DEL ATB MEJOR DETECCION DE BACTERIEMIAS POLIMICROBIANAS CUANTIFICACION DE BACTERIEMIA BUENA RECUPERACION DE H.capsulatum, C.neoformans, Brucella spp, Mycobacterium spp, B.henselae, B.quintana Y Legionella.

106 LISIS CENTRIFUGACION. DESVENTAJASMAYOR CONTAMINACION TECNICA LABORIOSA ALTO COSTO BAJA RECUPERACION DE S.pneumoniae, Abiotrophia spp, H.influenzae, anaerobios, P.aeruginosa. LA MUESTRA DEBE SER PROCESADA DENTRO DE LAS 8 hs DE EXTRAIDA

107

108 METODOS BIFASICOS CON RESPECTO AL METODO CONVEN-CIONAL:IGUAL O MEJOR RECUPERACION DE BACTERIAS Y HONGOS (UTILIZANDO FRASCOS CON BHI) MENOR TIEMPO DE DETECCION MENOR INVASION A LOS FRASCOS MEJOR RECUPERACION DE Brucella spp MENOR RECUPERACION DE ANAEROBIOS

109 METODOS BIFASICOS

110 SUBCULTIVO A FASE SOLIDA POR INCLINACION DE LA BOTELLAMETODOS BIFASICOS HEMOLINE SUBCULTIVO A FASE SOLIDA POR INCLINACION DE LA BOTELLA ml de Sangre Tapón extraíble Agar + Polisacáridos semi sintéticos Caldo Wilkins chalgren + Factores de Crecimiento (40 ml)

111 METODOS MANOMETRICOS SIGNAL DE OXOID PROBLEMASALTO PORCENTAJE DE FALSOS POSITIVOS POBRE DETECCION DE Acinetobacter spp, Pseudomonas spp, H.influenzae, N.meningitidis, levaduras. REQUIERE AGITACION DURANTE LAS PRIMERAS 48 HORAS

112 HEMOCULTIVOS. SISTEMAS DE MONITOREO CONTINUOVENTAJAS DETECCION PRECOZ DISMINUYE EL TRABAJO DEL LABORATORIO NO SON NECESARIOS SUBCULTIVOS INICIALES NI TERMINALES NO SON INVASIVOS PERMITEN INOCULOS DE 10 ml DE SANGRE NO TIENEN DESHECHOS RADIOACTIVOS MICOBACTERIAS DETECTOR,INCUBADOR Y AGITADOR JUNTOS SISTEMAS INFORMA-TIZADOS DESVENTAJAS COSTO (P/LABORATORIOS PEQUEÑOS) TAMAÑO

113 HEMOCULTIVOS. METODOS AUTOMATIZADOS DE MONITOREO CONTINUO

114 HEMOCULTIVOS. METODOS AUTOMATIZADOS DE MONITOREO CONTINUO

115 HEMOCULTIVOS. SISTEMA BACT-ALERT. ICYCC 1996-1999. ASM 2000EPISODIOS DE BACTERIEMIA: 942 Nº HEMOCULTIVOS POSITIVOS : 10793 % DE SERIES (+) A LAS 24 HS: 72% % DE SERIES (+) A LAS 48 HS: 87% % DE SERIES(+) A LAS 96 HS: 99 % DE SERIES (+) ENTRE 5º Y 7º DIA: 1%

116 N=942 (EPISODIOS DE BACTERIEMIA)TIEMPO DE POSITIVIZACION DE LOS MICROORGANISMOS CON SISTEMA BACT/ALERT ICYCC Soloaga y col. ASM 2000 N=942 (EPISODIOS DE BACTERIEMIA)

117 Sensor de CO2

118 BacT/ALERT Sensor de emulsion líquidaEL CRECIMIENTO DE ORGANISMOS PRODUCE CO2 PERMEABILIDAD SELECTIVA AL CO2 EL SENSOR CAMBIA DE COLOR

119 Bact-Alert/BACTEC. DETECCION DE HEMOCULTIVOS POSITIVOSLECTURA INICIAL QUE EXCEDE UN PUNTO DE CORTE DETERMINADO INCREMENTO LINEAL SOSTENIDO EN [CO2] INCREMENTO EN LA PENDIENTE (DX/DT)

120 BacT/ALERT

121 BOTELLAS BacT/ALERT

122 OTRAS VENTAJAS DEL SISTEMA BACT-ALERTBIOSEGURIDAD Y CONFIABILIDAD Mirret,S; et.al. 12º ECCMID, Italia, 2002 Walsh,J; et.al. ASM Gen.Meeting, Orlando, 2001 Snyder,J; et.al J Clin Microbiol,Dec 2002 Massey,A; et.al. ASM Gen Meeting, Orlando 2001 Moser,E. ASM Gen Meeting, Orlando 2001 (MB/Bact) BOTELLAS PLASTICAS

123 INTERPRETACION DE HEMOCULTIVOS

124 Criterio de ingreso a WHONET

125 HEMOCULTIVOS. JERARQUIZACION DE AISLAMIENTOS DIFERENCIACION: CLINICABACTERIEMIA DIFERENCIACION: CLINICA CLINICAMENTE SIGNIFICATIVOS SEPTICEMIA

126 HEMOCULTIVOS. JERARQUIZACION DE AISLAMIENTOS BACTERIEMIA TRANSITORIADIFERENCIACION????????????? CLINICAMENTE NO SIGNIFICATIVOS CONTAMINANTE

127 DEFINICION DE BACTERIEMIA: AL MENOS 2 DE LOS SIGUIENTES HALLAZGOS:Hipertermia (>38ºC) o hipotermia (<36ºC) Hipotension Taquicardia (>90 latidos/min) Taquipnea (>20/min) Leucocitosis (>12000/mm3 ) o leucopenia (<4000/mm3 ) Acidosis metabólica (PaCO2 <32 mmHg)

128 CRITERIOS GENERALES DE INTERPRETACIONBACTERIEMIA SIGNIFICATIVA: AISLAMIENTOS DE PACTES CON CLINICA COMPATIBLE DE GERMENES QUE SIEMPRE SON CONSIDERADOS PATOGENOS AISLAMIENTOS MULTIPLES DE POTENCIALES PATOGENOS DENTRO DE 48 HS CONTAMINANTES UN SOLO HEMOCULTIVO (+) DE UN GERMEN USUALMENTE CONSIDERADO CONTAMINANTE Y SIN UN FOCO RELACIONADO O CON UN POTENCIAL FOCO PERO SIN CLINICA COMPATIBLE UNICO HEMOCULTIVO POSITIVO DE UN GERMEN USUALMENTE CONSIDERADO CONTAMINANTE Y SUCESIVOS HEMO DENTRO DE 48 HS NEGATIVOS

129 CRITERIOS GENERALES DE INTERPRETACIONDESCONOCIDO O DUDOSO PROBABLE BACTERIEMIA: UN SOLO HEMOCULTIVO POSITIVO PARA UN POTENCIAL PATOGENO (ENTEROCOCO, S.VIRIDANS) EN UN PACIENTE CON CLINICA COMPATIBLE Y NO SE TIENEN OTROS HEMOCULTIVOS PROBABLE CONTAMINACION: UN SOLO HEMOCULTIVO POSITIVO PARA UN CONTAMINANTE (DIFTEROIDES, BACILLUS, , MICROCOCCUS, SCN) USUAL EN UN PCTE CON CLINICA COMPATIBLE PERO NO SE TIENEN OTROS HEMOCULTIVOS

130 HEMOCULTIVOS. CRITERIOS DE INTERPRETACIONDatos clínicos del paciente. Clínica compatible Foco relacionado Enfermedad de base Datos epidemiológicos Tipo de microorganismo aislado. Número de hemocultivos positivos. Tiempo de positivización de los hemocultivos. Recuento de colonias en sangre.

131 CRITERIOS DE INTERPRETACION TIPO DE MICROORGANISMO

132 CRITERIOS DE INTERPRETACION TIPO DE MICROORGANISMOEs uno de los criterios mas útiles para diferenciar bacteriemia de contaminación Bates,D. JAMA, Weinstein,M J Clin Microbiol, Weinstein,Mclin Infect Dis, Hall,K; Lyman,J, Clin Microbiol Rev,

133 HEMOCULTIVOS. CRITERIOS DE INTERPRETACIONMICROORGANISMOS QUE SIEMPRE REPRESENTAN BACTERIEMA S.pneumoniae, H.influenzae, N.meningitidis, S.agalactiae, Brucella spp, M.tuberculosis, Bacteroides spp, Fusobacterium spp, H.capsulatum, C.neoformans, Leptospira. MICROORGANISMOS QUE GENERALMENTE REPRESENTAN BACTERIEMIA S.aureus, enterobacterias, P.aeruginosa, S.pyogenes, C.albicans

134 HEMOCULTIVOS. BACILOS GRAM NEGATIVOSHEMOCULTIVOS. BACILOS GRAM NEGATIVOS . PORCENTAJE RELATIVO DE CONTAMINANTES.

135 HEMOCULTIVOS. CRITERIOS DE INTERPRETACIONMICROORGANISMOS QUE PUEDEN SER CONTAMINANTES O REPRESENTAR BAC-TERIEMIAS VERDADERAS. Estreptococos grupo viridans, Clostridium spp, C.tropicalis. MICROORGANISMOS QUE GENERALMENTE REPRESENTAN CONTAMINACION. SCN, Bacillus spp, Corynebacterium spp, P.acnes, bacilos gram negativos no fer-mentadores (excluyendo a P.aeruginosa)

136 HEMOCULTIVOS. IMPORTANCIA RELATIVA DE CONTAMINANTES

137 HEMOCULTIVOS. CRITERIOS DE INTERPRETACIONJERARQUIZACION DE GERMENES HABI-TUALMENTE CONSIDERADOS CONTAMINANTES AISLAMIENTO EN MAS DE UNA MUESTRA TEMPRANO EN OTRA MUESTRA ESTERIL (LCR, LIQUIDO ARTICULAR, PLEURAL, ASCITICO,ETC). SIN TRATAMIENTO ATB UTIL CONSIDERAR GRUPOS DE RIESGO : NEUTROPENICOS PACIENTES CON CUERPOS EXTRAÑOS INMUNOCOMPROMETIDOS. NEONATOS PREMATUROS CLINICA COMPATIBLE

138 NUMERO DE HEMOCULTIVOS POSITIVOS

139 NUMERO DE HEMOCULTIVOS POSITIVOSA mayor número de hemocultivos positivos mayor probabilidad de bacteriemia. Beekman,S. Control Hosp Epidemiol, McGregor. Arch Intern Med, Weinstein,M Rev infect Dis, Weinstein,M. Clin Infect Dis, Schifman,R.Arch Pathol Lab Med, 122, 1998. Tokars,J. Clin Infect Dis, Hall,K. Clin Microbiol Rev, Herwaldt,L. Clin Infect Dis, Seo,S . Am J Med,

140 NUMERO DE HEMOCULTIVOS POSITIVOSLimitaciones 2/2 o 3/3 pueden ser una sola venopuncion y no estar aclarado en la orden Diferentes cepas (limitación de bio y antibiotipo vs técnicas moleculares) Recontaminación a partir de la piel del paciente 1/2 o 1/3 puede deberse a: Diferente volumen inoculado en los frascos Diferente tipo de frasco utilizado Bacteriemia policlonal por SCN Bacteriemia transitoria N

141 NUMERO DE HEMOCULTIVOS POSITIVOSLimitaciones 1/2 o 1/3 puede ser bacteriemia en cerca del 30% de los casos Herwaldt,L. Clin Infect Dis 22, 1996. Ponce de Leon y Wenzel,R. Am J Med, Dominguez de villota,E. Intensive Care Med, 13, 1987 N

142 APORTE DEL NUMERO DE MUESTRAS POSITIVAS PARA JERARQUIZAR SCNICYCC

143 METODOS PARA ESTABLECER LA RELACION ENTRE DIFERENTES AISLAMIENTOS DE SCNIdentificación a nivel de especie Biotipo Antibiotipo Difusión Cuantitativo Fago tipificación Serotipificacion Corrida de plasmidos PFGE Muy prácticos, poco específicos Alternativa practica a metodos moleculares Técnicas moleculares son el Gold standard Poco prácticos para laboratorios clínicos Considerar todos los aislamientos dentro de los 5-7 días del primero

144 CRITERIOS PARA DIFERENCIAR BACTERIEMIA DE CONTAMINACION.KHATHIB, R; Y COL. J CLIN MICROBIOL, 33, 1995. HEMOCULTIVOS, 896 POSITIVOS Y 369 CON SCN. IDENTIFICACION Y SENSIBILIDAD POR VITEK VS DETERMINACION DE PLASMIDOS N(%) MiSMA CEPA (21) DIFERENTE(26) 2 O MAS HEMOCUL 14 (66,7) 16 (61,5) HEMO DURANTE ATB 14 (66,7) 15 (57,7) HEMOC ADICIONALES (-) 9 (42,9) 11 (42,3) FIEBRE 15 (71,4) (28,6) FOCO RECONOC (77,8) (20)

145 CRITERIOS PARA DIFERENCIAR BACTERIEMIA DE CONTAMINACIONCRITERIOS PARA DIFERENCIAR BACTERIEMIA DE CONTAMINACION. UTILIDAD DEL ANTIBIOGRAMA POR VITEK KHATHIB, R; Y COL. J CLIN MICROBIOL, 33, 1995. HEMOCULTIVOS, 896 POSITIVOS Y 369 CON SCN. IDENTIFICACION Y SENSIBILIDAD POR VITEK VS DETERMINACION DE PLASMIDOS N(%) MiSMA CEPA (33) DIFERENTE(44) N CEPAS CON IGUAL CIM 10 ATB (100) 7 (15,9) 4 ATB (100) 14 (32,8) N CEPAS DISCORD 1 ATB O (21,6) 2 ATB (21,6) 3 ATB (56,8)

146 CRITERIOS PARA DIFERENCIAR BACTERIEMIA DE CONTAMINACIONCRITERIOS PARA DIFERENCIAR BACTERIEMIA DE CONTAMINACION. UTILIDAD DEL ANTIBIOGRAMA POR VITEK KHATHIB, R; Y COL. J CLIN MICROBIOL, 33, 1995. HEMOCULTIVOS, 896 POSITIVOS Y 369 CON SCN. IDENTIFICACION Y SENSIBILIDAD POR VITEK VS DETERMINACION DE PLASMIDOS S(%) E(%) VP+(%) VP-(%) 2 O MAS HEMOCUL POSIT EN 24 HS 66,7 38,5 46,7 58,8 FOCO IDENTIF CRECIM EN 24 HS MISMO ATB ,5 100 FIEBRE MISMO ATB + FIEBRE

147 NUMERO DE BOTELLAS POSITIVAS DENTRO DE UN SETNo diferencia significativamente bacteriemia de contaminación Siembra de diferentes volúmenes en distintos frascos. No es valida la comparacion de diferentes frascos (aeróbicos vs anaeróbicos) Souvenir,D. J Clin Microbiol, Khatib,R. J Clin Microbiol, Mirrett,S. J Clin Microbiol, Hall,K. Clin Microbiol Rev, Saito,T. J Infect Chemother, Murray,P. J Clin Microbiol,

148 TIEMPO DE POSITIVIZACION

149 TIEMPO DE POSITIVIZACIONNo diferencia significativamente bacteriemia de contaminación cuando se aíslan dentro de las primeras 48 hs. Cuando se recupera SCN o difteroides o Bacillus spp luego del 3 día casi siempre es contaminación. Souvenir,D. J Clin Microbiol, Khatib,R. J Clin Microbiol, Hall,K. Clin Microbiol Rev, Evans,M Diagn Microbiol Infect Dis, Han,X. Diagn Microbiol Infect Dis, Hardy,D. J Clin Microbiol, Huang,A. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, Kurlat,I. J Clin Microbiol, Reisner,B. Clin Microbiol Rev, Saito,T. J Infect Chemother, Masterson,K. Am J Clin Pathol,

150 TIEMPO DE POSITIVIZACION COMO CRITERIO DE JERARQUIZACIONICYCC TIEMPO (MEDIANA EN HS)

151 RECUENTO DE COLONIAS EN SANGRE>25 UFC/ml con VPP 69% y VPN de 85% >50 ufc/ml con VPP de 86% y VPN de 79% Nataro,J. J Ped, >50 ufc/ml St Geme,J. Ped, Pacientes con sepsis y recuentos menores a los establecido tenían CVC o anormalidades hematológicas

152 CONCLUSION Se deben combinar criterios clínicos con los parámetros microbiológicos mencionados para la jerarquizacion de gérmenes que pueden ser microorganismos habituales de piel. Si se toma muestra a través de catéter, se debe acompañar de al menos una muestra periférica

153 HEMOCULTIVOS. ORIGENES DE LA CONTAMINACIONVARIA AMPLIAMENTE ENTRE EL 0,6 AL 6% NIVELES ACEPTABLES: 2-3% PIEL PACIENTE EXTRACIONISTA TAPA DEL FRASCO DESINFECTANTES CONTAMINADOS SISTEMAS DE EXTRACCION CONTAMINADOS SUBCULTIVOS EN EL LABORATORIO Hall,K; Lyman,J. Clin Microb Rev,

154 ANTISEPSIA DE LA PIEL Hasta 20% de las bacterias pueden sobrevivir a la accion de antisépticos por ubicarse en capas profundas de la piel. Algunos autores recomiendan la previa preparación con alcohol isopropilico o etílico y luego con yodo povidona al 10% o alcohol iodado al 1% Yodo povidona requiere 1,5 a2’ en tanto que alcohol iodado solo 30’’ de contacto Clorhexidina ha demostrado ser mejor que alcohol iodado y este mejor que yodo povidona Hall,K; Lyman,J, Clin Microbiol Rev,

155 ANTISEPSIA DEL TAPON DEL FRASCOEstudios que desinfectan el tapón encuentran menores porcentajes de contaminación que aquellos que no lo hacen. Se debe utilizar alcohol de 70 y no compuestos iodados que erosionan el tapón y permiten la entrada de contaminantes Hall,K; Lyman,J, Clin Microbiol Rev,

156 UTILIZACION DEL METODO DE DOBLE AGUJADiversos estudios no encuentran diferencias significativas. Un meta-análisis encontró menor contaminación pero no menciona el porcentaje de accidentes (Spitalnic, clin Infect Dis 21, 1995) Aumenta considerablemente el riesgo de punciones en el operador No se recomienda Hall,K; Lyman,J, Clin Microbiol Rev,

157 CONTAMINACION DE HEMOCULTIVOSALTO QUE COSTO Tratamientos innecesarios. Mayor tiempo de cateterización y hospitalización Pruebas de laboratorio DEBE SER INFORMADO A LAS AUTORIDADES RESPONSABLES MENSUALMENTE. Hall,K; Lyman,J, Clin Microbiol Rev,

158 OTRAS SITUACIONES

159 MICROORGANISMOS INFRECUENTES VS ENFERMEDADES MALIGNAS

160 HEMOCULTIVOS. CRITERIOS DE JERARQUIZACIONAISLAMIENTO DE MAS DE 1 MICROOR-GANISMO ANALIZAR EL TIPO DE GERMENES AISLADOS Y RELACIONARLOS CON EL FOCO POTENCIAL ANALIZAR LA PRESENCIA DE FOCOS RELACIONADOS A BACTERIEMIAS POLIMICROBIANAS ESTUDIAR LA POSIBILIDAD DE QUE EXISTA MAS DE 1 FOCO CONSIDERAR FACTORES INHERENTES AL HUESPED

161 HEMOCULTIVOS. Diplococos gram positivos que no desarrollan en subcultivoAnaerobios Abiotrophia y géneros relacionados S.pneumoniae (autolisis)

162 ENDOCARDITIS CON HEMOCULTIVOS NEGATIVOS. CAUSASENDOCARDITIS NO IN-FECCIOSA TRATAMIENTO ANTIBIO-TICO PREVIO BACTERIAS FASTIDIOSAS FIEBRE Q MICOBACTERIAS HONGOS CHLAMYDIA VIRUS? ENDOCARDITIS DERECHA UREMIA ENDOCARDITIS NO INFECCIOSA MYXOMA FIEBRE REUMATICA ENDOCARDITIS MARANTICA FIBROELASTOSIS ENDOCARDICA ENDOCARDITIS FIBROPLASTICA CARCINOIDE LUPUS VERRUCOSUS MAYO CLINIC, 1982

163 INFORME

164 INFORME. IMPACTO CLINICOBacteriemia es la 10 causa de muerte en USA. Minino,A. National Center for Health Statitics, 2001 Se asocia con aumento en la hospitalización, en la duración de la misma y en los costos. Abramson,M. Infect Control Hosp Epidemiol, Baine,W. Ann Epidemiol, McBean,M. J Infect Dis, Pittet,D. JAMA, Rello,J. Control Hosp Epidemiol, DiGiovine,B. Am J Respir Crit Care Med, Orsi,G. Control Hospital Epidemiol,

165 INFORME. IMPACTO CLINICO40% de pctes con bacteriemia, 50% de pctes con bacteriemia nosocomial y hasta 70% de aquellos con fungemias reciben tratamiento empírico incorrecto. Bouza,E. Clin Infect Dis, Weinstein,M. Clin Infect Dis, Schonheyder,H. APMIS, Elhanan,G. J Infect, Arbo,M. Arch Intern Med, Pedersen, G. Scand J Infect Dis, 8-20% de los pacientes continúa con tratamiento ATB erróneo luego del informe final Rintala,E. Scand J Infect Dis, Ispahani,P. Q J med,

166 INFORME. IMPACTO CLINICOPacientes con tratamiento empírico incorrecto tienen mayor tiempo de internación, mayor riesgo de mortalidad asociada a la infección y mayor riesgo de diarrea por C.difficcile. Bouza,E. Clin Infect Dis, Weinstein,M. Clin Infect Dis, El informe verbal y el informe escrito con recomendaciones y/o comentarios clínicos tiene impacto en el uso apropiado de ATB y reducción de costos. El tiempo que va desde la positivización con sistemas automatizados hasta la notificación del resultado tiene impacto significativo sobre el tiempo de hospitalización y los costos. Beekman,S. J Clin Microbiol El informe de la coloración de Gram desde el frasco positivo, tiene gran impacto en el uso apropiado de ATB Byl,B. Clin Infect Dis, Schonheyder,H. APMIS,

167 Importancia del tiempo de informeBeekman,S. J Clin Microbiol., N: 917 episodios de bacteriemia Mediana en hs desde toma de M a notificación de Gram: 27.6 Variable Tiempo (hs) de la comunicación del resultado <24 24-47 48-71 >71 T de estadia (d)1 18.1 (0-144) 22.2( ) 21.8 ( ) 26.2 ( ) T de estadia (d)2 desde informe a alta 13.1 ( ) 14.9 (0-117) 16.6 ( ) 18.2 ( ) Costos totales1 (USS) 59.15 84.02 73.82 92.30 1: p<0, : p<0,05

168 Importancia del tiempo de informeBouza,E. CID, N: 297 episodios de bacteriemia Variables Informe escrito convencional (A) Informe convencional + recomendac. Escritas (B) A + B + comunicación oral © p Proporción de días de ATB adecuado 66.3 92.1 91.2 <0.001 Mediana en días de dosis diaria de ATB apropiado 16.4 22.2 20.7 0.003 Costos totales (USS) 707.85 699.73 529.73

169 Importancia del tratamiento empirico adecuadoBouza,E. CID, N: 297 episodios de bacteriemia Variables Tratamiento adecuado Tratamiento inadecuado p Mortalidad relacionada a infección 13.5 23.3 0.025 Shock/fallo multiorgánico 4.4 10.1 0.065 Diarrea por C.difficcile 1.9 8.3 0.013 Tiempo de hospitalización (d) 19.4 27.2 0.017

170 HEMOCULTIVOS POSITIVOS. INFORMEPRELIMINAR (VERBAL, ESCRITO) MORFOLOGIA , FORMA DE AGRUPARSE, COLORACION BACTERIANA O FUNGICA NUMERO DE FRASCOS POSITIVOS DIA DE INGRESO DE LA MUESTRA Y DIA DE POSITIVIZACION ANTIBIOGRMA PRESUNTIVO CHEQUEAR SI EXISTEN MUESTRAS DE OTRO TIPO POSITIVAS DEFINITIVO TIPIFICACION Y ANTIBIOGRAMAS DEFINITIVOS Cunha,B. Clin Infect Dis,

171 HEMOCULTIVOS NEGATIVOS. INFORMERESULTADO PRELIMINAR A LAS HS RESULTADO DEFINITIVO AL 5º, 7º O 21º DIA

172 COMPARACION DE METODOS

173 HEMOCULTIVOS. COMPARACION DE METODOS (I)Cockerill,F y col.Clin Inf Dis.Marzo,1997 Lugar: Mayo Clinic, Métodos: Isolator, Septi-Chek, botella anaerob Nº de hemocultivos: Nº de bacteriemias: SEPTI-CHEK. S.aureus, SCN, S.pneu-moniae, L.monocytogenes, E.coli, E.cloacae, S.marcescens, P.aeruginosa, Acinetobacter sp, H.influenzae, HACEK, levaduras, H.capsulatum, C.neoformans FRASCO ANAERO-BICO (CTS) Abiotrophia, B.grupo fragilis y C.ramosum

174 HEMOCULTIVOS. COMPARACION DE METODOS (II)SEPTI-CHEK S.pneumoniae, S.viridans, H.in-fluenzae, Anae-robios en general ISOLATOR S.aureus, Acineto-bacter spp, Leva-duras, H.capsu-latum y C.neofor-mans

175 HEMOCULTIVOS. COMPARACION DE METODOS (III)FRASCO ANAERO-BICO S.pneumoniae, S.viridans, Abiotrophia, anaerobios en general ISOLATOR S.aureus, SCN, C.jeikeium, K.pneumoniae, P.mirabilis, P.ae-ruginosa, Acineto-bacter spp, S.mal-tophilia, levaduras, H.capsulatum y C.neoformans

176 HEMOCULTIVOS. COMPA-RACION DE METODOS (IV)POBRE RECUPERACION ISOLATOR Anaerobios en general FRASCO ANAEROBIO C.jeikeium Acinetobacter spp, S.maltophilia Hongos

177 COMPARACION DE METODOS

178 COMPARACION DE METODOS

179 COMPARACION DE METODOS

180 OTRAS SERIES QUE DOCUMENTAN LA SUPERIORIDAD DE LAS BOTELLAS FAN VS STANDARD (BACT-ALERT)KIRKLEY Y COL. ICAAC, 1996 MC DONALD Y COL, J Clin Microbiol.9,1996 BERNARD Y COL. ASM, 1994 BROWN Y COL. ASM,1994 BRYANT Y COL. ASM, 1994 MIRRET Y WEINSTEIN. ASM, 1994

181 AISLAMIENTO DE ANAEROBIOS DE HEMOCULTIVOSMETODOS CONVENCIONAL Y AUTOMATIZADO: NO SE RECOMIENDAN LOS SUBCULTIVOS EN MEDIOS ANAEROBIOS A CIEGAS REALIZAR SUBCULTIVOS DE FRASCOS ANAEROBIOS A MEDIOS CORRESPONDIENTES CUANDO: SUBCULTIVOS DE FRASCOS AEROBICOS O ANAE-ROBIOS SON NEGATIVOS EN AEROBIOSIS Y SE OBSERVAN BACTERIAS EN LA COLORACION DE GRAM SUBCULTIVOS DE FRASCOS QUE DAN SEÑAL POSITIVA Y BACTERIAS EN LA COLORACION DE GRAM PERO SUBCULTIVOS EN AEROBIOSIS (-) MENOR RECUPERACION EN ISOLATOR Y SEPTI-CHEK

182 HEMOCULTIVOS. AISLAMIENTO DE MICOBACTERIASLISIS CENTRIFUGACION (ISOLATOR) BACTEC 460 RADIOMETRICO 12B SANGRE CONCENTRADA 13A SANGRE SIN CONCENTRAR METODOS AUTOMATIZADOS NO RADIOMETRICOS (BACTEC Y BACT-ALERT) LISIS Y CENTRIFUGACION CON SAPONINA O AGUA A PARTIR DE FRASCOS CONVENCIONALES COLORACION CON AURAMINA-RODAMINA A PARTIR DE SANGRE CONCENTRADA EN PACIENTES HIV

183 HEMOCULTIVOS . RECUPERACION DE MICROORGANISMOS FASTIDIOSOSCAMPYLOBACTER SPP ISOLATOR SEPTI-CHEK BACTEC (REQUIERE SUBCULTIVOS TERMINALES) HACEK BIFASICO (SEPTI-CHEK) CONVENCIONAL, AUTOMATIZADOS (AMBOS CON SUBCULTIVOS INICIALES Y TERMINALES) ESTREPTOCOCOS PIRIDOXAL DEPENDIENTES SUBCULTIVOS A MEDIOS SUPLEMENTADOS CON PIRIDOXAL, PIRIDOXAMINA O CON ESTRIA DE S.aureus

184 HEMOCULTIVOS. RECUPERACION DE MICROORGANISMOS FASTIDIOSOSBRUCELLOSIS 70-90% CURSAN CON HEMOCULTIVOS POSITIVOS METODOS BIFASICO (SEPTI-CHEK) LISIS CENTRIFUGACION AUTOMATIZADOS (POBRE RECUPERACION, REQUIE-REN SUBCULTIVOS TERMINALES) MYCOPLASMAS INFECCIONES GINECOLOGICAS, INMUNOCOM-PROMETIDOS, PACIENTES CON CANCER. BACTEC (REQUIEREN SUBCULTIVOS TERMINALES) CONVENCIONAL (REQUIEREN SUBCULTIVOS TERMINALES)

185 EVALUACION DEL METODO BIFASICO PARA AISLAMIENTO DE BRUCELLASMONTES,I. 39º ICAAC, 1999. N=100 PACIENTES CON CLINICA Y SEROCONVERSION. 86 CON B.melitensis SISTEMA DE HEMOCULTIVO: HEMOLINE (bioMERIEUX). DETECCION: 48 HS: 42% 96 HS: 98,8% 148 HS (6 d):100% SUBCULTIVOS TERMINALES EN ACH AL DIA 8, 10 Y 30 NO APORTARON NADA

186 HEMOCULTIVOS. AISLAMIENTO DE HONGOSLISIS CENTRIFUGACION AGAR BHI CON 5% DE SANGRE DE CARNERO (LEVA- DURAS, HONGOS PATOGENOS Y NOCARDIA) AGAR CHOCOLATE MEDIO INHIBITORIO PARA FILAMENTOSOS SABOURAUD, 2% GLUCOSA (LEVADURAS) BIFASICO, UTILIZANDO BHI Y VENTILADOS FRASCOS AEROBICOS CONVENCIONALES O DE METODOS AUTOMATIZADOS VENTILADOS EN CASO DE SOSPECHA DE M.furfur REALIZAR SUBCULTIVOS EN MEDIOS SUPLEMENTADOS CON ACEITE DE OLIVA

187 HEMOCULTIVOS. IMPORTANCIA DEL ISOLATOR PARA EL AISLAMIENTO DE HONGOSTeleni,A;Roberts,G. Mayo Clinic Nº aislam de hongos= 3322

188 MURRAY,P. J CLIN MICROBIOL.1:1991HEMOCULTIVOS. COMPARACION DE ISOLATOR Y SEPTI-CHEK PARA EL AISLAMIENTO DE HONGOS MURRAY,P. J CLIN MICROBIOL.1:1991

189 MURRAY, PATRICK. J CLIN MICROBIOL.1:1991HEMOCULTIVOS. COMPARACION DE ISOLATOR Y SEPTI-CHEK PARA EL AISLAMIENTO DE HONGOS MURRAY, PATRICK. J CLIN MICROBIOL.1:1991

190 HEMOCULTIVOS CUANTITATIVOS. UTILIDAD CLINICASEPSIS RELACIONADA A CATETERES DE LARGA PERMANENCIA DIFERENCIAR CONTAMINACION DE BACTERIEMIA VERDADERA SEGUIMIENTO DE TRATAMIENTO ATB PRONOSTICO

191 HEMOCULTIVOS. CORRELACION ENTRE EL METODO STANDARD Y EL ANTIBIOGRAMA DIRECTO DEL FRASCO

192 ANTIBIOGRAMA DIRECTO DEL FRASCO. METODO DE DIFUSION. ESTAFILOCOCOSANTIBIOGRAMA DIRECTO DEL FRASCO. METODO DE DIFUSION. ESTAFILOCOCOS. Soloaga,R y col. Rev.Arg Microbiol (32), 2000

193 ANTIBIOGRAMA DIRECTO DEL FRASCO. METODO DE DIFUSIONANTIBIOGRAMA DIRECTO DEL FRASCO. METODO DE DIFUSION. BACILOS GRAM NEGATIVOS. Soloaga,R y col. Rev.Arg Microbiol (32), 2000

194 ANTIBIOGRAMA POR DIFUSION. CONFIRMACION DE RESULTADOSDE RUTINA: SITUACION IDEAL POSIBILIDADES ACORDE A INOCULO Y HALOS INOCULO ALTO Y HALOS MUY SUPERIORES AL PUNTO DE CORTE INOCULO BAJO Y HALOS DE RESISTENCIA INOCULOS MUY ALTOS O BAJOS CON HALOS CERCANOS AL PUNTO DE CORTE SENSIBLE RESISTENTE CONFIRMAR

195 BACTERIEMIAS. IMPORTANCIA DE LA DETECCION PRECOZ DE RESISTENCIAWEINSTEIN Y COL. CID, 1997 (24) BAJA MORTALIDAD (10-20%): TERAPIA EMPIRICA INAPROPIADA, CORREGIDA CUANDO EL HEMOCULTIVO ERA INFORMADO COMO (+). TERAPIA INICIAL APROPIADA GRUPO DE PACIENTES CON ALTA MORTALIDAD (33%) TERAPIA EMPIRICA INICIAL INAPROPIADA TERAPIA NO CORREGIDA POR INFORME DE HEMOCULTIVO (+) O POR SENSIBILIDAD DEL AISLAMIENTO

196 HEMOCULTIVOS. IMPORTANCIA CLINICA DE LA SENSIBILIDAD ANTIBIOTICA DIRECTA DE FRASCO. SOLOAGA,R Y COL CONGRESO ARGENTINO DE MICROBIOLOGIA 2001 N: 117

197 IMPORTANCIA CLINICA DEL ANTIBIOGRAMA DIRECTO DEL FRASCO.

198 IMPORTANCIA DE LA SENSIBILIDAD DIRECTA DEL FRASCO DE HEMOCULTIVOIDENTIFICACION Y SENSIBILIDAD DE BACILOS GRAM NEGATIVOS CON VITEK 2 A PARTIR DE FRASCOS DE BACTEC. N= 383 AISLAMIENTOS 311 ENTEROBACTERIAS 33 P.aeruginosa Correcta identificacion: 93% Correlacion del resultado de sensibilidad con el método estándar: 99,2% Errores minor: 2,1% Errores major: 0,02% Errores very major: 0,1% Bruins,J; y cols. J Clin Microbiol, enero, 2004.

199 Blanco, MA; Casimir, L; Mastroianni, A; Lopardo, H.COMPARATIVO DE DOS METODOS PARA DETERMINAR LA SENSIBILIDAD ANTIBIOTICA DE BACILOS GRAM NEGATIVOS (BGN) DIRECTAMENTE DE LOS FRASCOS DE HEMOCULTIVO Blanco, MA; Casimir, L; Mastroianni, A; Lopardo, H. SADEBAC, 2006.

200 Vitek vs. Dilución en AgarATB Ensayado E.MINOR E.MAJOR E.VERY MAJOR AMP 10 0 (0%) AMS 46 7 (15.2%) PIP 66 7 (10.6%) 2 (3.0%) PTZ 5 (7.6%) CTX 45 CAZ FEP 1 (1.5%) IMI MER 4 (6.1%) CIP GEN AKN 10 (15.1%) TOTAL 695 36 (5.2%) 11 (1.6%)

201 Tiempo de demora en el informe de Bacilos No Fermentadores de glucosa con VitekMicroorganismos Nºensayado Rango de tiempo (hs) T promedio (hs) Acinetobacter spp 8 9-12 10.5 P.aeruginosa 12 9-11 9.7 Total 20 8-12 9.9

202 BACILOS GRAM NEGATIVOSBACTERIEMIAS. TIPIFICACION DE MICROORGANISMOS POR PRUEBAS DIRECTAS DEL FRASCO DE HEMOCULTIVO. SOLOAGA,R Y COL. CONGRESO ARGENTINO DE MICROBIOLOGIA, BS AS, 2001 BACILOS GRAM NEGATIVOS 131 20,9 28 CITRATO SH2 2 0,8 1 INDOL 1,5 ODC LDC 5,3 7 UREA 138 TSI % N TOTAL FALSOS NEGATIVOS FALSOS POSITIVOS PRUEBAS

203 BACTERIEMIAS. TIPIFICACION DE MICROORGANISMOS POR PRUEBAS DIRECTAS DEL FRASCO DE HEMOCULTIVO. SOLOAGA,R Y COL. CONGRESO ARGENTINO DE MICROBIOLOGIA, BS AS, 2001 COCOS GRAM POSITIVOS 16 ClNa 261 MANITOL SALADO 2 4 DNASA 175 3 6 COAGULASA % N TOTAL FALSOS NEGATIVOS FALSOS POSITIVOS PRUEBAS

204 Blanco, MA; Casimir, L; Mastroianni, A; Lopardo, H.EVALUACION DE UN METODO AUTOMATIZADO (VITEK) PARA IDENTIFICAR BACILOS GRAM NEGATIVOS (BGN) DIRECTAMENTE DE LOS FRASCOS DE HEMOCULTIVOS Blanco, MA; Casimir, L; Mastroianni, A; Lopardo, H. SADEBAC, 2006.

205 Identificación en BGN No Fermentadores de glucosaOrganismos Ensayados Id correcta No Id Mal Id Acinetobacter spp 8 B.cepacia 2 1 P.aeruginosa 13 S.maltophilia 3 Total 26(100%) 24(92.3%) 1(3.8%)

206 Identificación de BGN fermentadores de glucosaOrganismos Ensayados Id correcta No Id Mal Id C.freundii 2 E.cloacae 5 E.coli 13 11 Klebsiella spp 40 Proteus vulgaris / Proteus penneri 1 Salmonella spp S.marcescens 7 3 4 Shigella spp TOTAL 71(100%) 61(85.9%) 10(14%) 0(0.0%)

207 MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION!!!!!!!!!Cerro Chalten (Fitz Roy) Laguna Capri Pucara de Tilcara (Norte) Cataratas del Iguazu MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION!!!!!!!!! Peninsula de Valdez Glaciar Perito Moreno Cachi (Norte)