1 Impacto de la cooperación internacional en salud Javier Martínez HLSP / Mott MacDonald

2 Contenido  Volumen y tendencias de la CI en salud  Aspectos a tener en cuenta para medir la efectividad o impacto de la CI: –¿Quién coopera con quien? –¿Quién define los indicadores de impacto? –¿Quién define las prioridades de la CI? –La CI en el contexto local: sinergia o competición –La CI: ¿una gota en el oceano? –¿Desarrolla la CI las capacidades locales? –Capacidad de absorción –No toda la CI es ayuda: modalidades, formas, canales e instrumentos de CI –Algunas reflexiones

3 Cooperación Internacional en salud  El conjunto de las aportaciones financieras realizadas por los gobiernos de los países de forma bilateral o multilateral  No incluye a fundaciones privadas ni los aportes de las ONGs internacionales  La cooperación al desarrollo continúa aumentando  110.000 millones US$ en 2006  De los cuales entre 10 y 15 mil millones US$ en sector salud en 2006

4 Tendencia de la CI en alza… …pero no al ritmo esperado tras Gleneagles …y con ligera bajada 2005-2009

5 El monto de CI en salud

6 En volumen la CI en salud aumenta

7 Pero per cápita la situación de la CI general y de la CI en salud cambian

8 Medición de la efectividad de la CI en salud – problemas metodológicos-  Relativos a la medición de la salud en sí misma  Relativos a la complejidad del sector salud en los países (a + pobreza mayor complejidad!)  Relativos a la forma en que se desembolsa la CI  Relativas a que la CI es solo una parte del gasto en salud  Relativas a la capacidad de utilizar la CI – la llamada “capacidad de absorción”

9 Multilateral 1 UN Agency 3 UN agency 2 Bilateral 1 Bilateral 2 Bilateral 3 DG Health Services DG Family Planning MoHFW Major NGO 1 MoLGRD Implementing agency 1 UN Agency 1 !Todos quieren ayudar! !Todos quieren ayudar! Multilateral 2 Bilateral 3 Bilateral 4 Foundation 1 ?? 64 Districts ?? Major NGO 2

10 ¿Qué tal se ajusta la CI a las necesidades de los países pobres?

11 ¿Se invierte en las prioridades en salud del país?  ¿Por criterios geográficos de pobreza?  Por criterios de “equidad” (en este caso, entendido como invertir más donde hay menos)  Por criterios de necesidades en salud  Un mirada a Ruanda

12 RUANDA: Gasto per capita de la CI por distritos en 2004 and 2005 20042005 Total Expenditure per Capita Less than $1.00 $1.00 – $2.00 $2.00 – $3.00 $4.00 – and more ¿ Se ajustan estas inversiones a diferentes necesidades? Por ejemplo: ¿a la inversión pública en salud por distritos? Source: 2005 MOH Mapping Study

13 Total Health Expenditure by Province 2004 2004 p. capita 2005 2005 p. capita Butare $ 790,051 $ 1.09 $ 1.09 $ 954,945 $ 1.32 Byumba $ 877,134 $ 1.23 $ 1,544,452 $ 2.17 Cyangugu $ 449,977 $ 0.08 $ 130,289 $ 0.21 Gikongoro $ 752,156 $ 1.53 $ 1,066,487 $ 2.16 Gisenyi $ 2,226,786 $ 2.57 $ 3,375,535 $ 3.89 Gitarama $ 168,571 $ 0.19 $ 985,007 $ 1.14 Kibungo $ 156,489 $ 0.22 $ 875,175 $ 1.24 Kibuye $ 1,874,669 $ 4.01 $ 3,445,349 $ 7.37 Kigali $ 2,043,647 $ 3.36 $ 3,367,464 $ 5.54 Kigali Ngali $ 300,037 $ 0.38 $ 468,296 $ 0.59 Ruhengeri $ 81,489 $ 0.09 $ 255,000 $ 0.29 Umutara $ 0 $ 0 $ - $ 467,841 $ 1.10 No hay ninguna relación entre volumen de CI y gasto público Source: 2005 MOH Mapping Study

14 RUANDA: ¿Hay relación entre CI en salud y problemas de salud (medidos según morbilidad atendida en Consultas externas)?

15 Problemas relativos a la forma en que se financia, desembolsa y administra la CI  Hay varios tipos de instrumentos financieros para financiar y desembolsar la CI  No todos los instrumentos de la CI tienen igual efectividad…  …ni se adaptan igual de bien a las realidades locales  A pesar de los compromisos de A&A en Roma, Monterrey y Paris…  …la elección de instrumentos depende, CASI SIEMPRE, del país donante, no del receptor

16 Instrumento de CICondicionalidadAyuda marcada? (Earmarking) Accountability Balance de PagosMacroNngunoA nadie Apoyo Presupuestario General Macro y PresupuestoNinguno o Presupuesto Cuentas del Gobierno Financiamiento de la Deuda Externa Macro y PresupuestoNinguno o financiamiento del PRSP (Uganda) Cuentas del Gobierno Apoyo Presupuestario Sectorial Sector y presupuesto sectorial Al sectorCuentas del Gobierno Apoyo a Sector (Fondos)Sector y presupuesto sectorial Al sectorCuentas del Gobierno Proyectos via Gubernamental Proyecto Cuentas del Gobierno Proyectos via “paralela”ProyectoTotalAl Donante No todas las modalidades son igual de eficaces…

17 La modalidad de la ayuda se elige con independencia de las necesidades o deseos del país receptor -declaraciones de la AECI en Mozambique- ¿Por qué dedica la Cooperación Española en Mozambique tanto financiamiento a las ONGs? ¿Es por estrategia general o por las circunstancias de Mozambique? “El destino de la mayor parte de los fondos de cooperación a las ONGs es un asunto estructural de la Cooperación Española…y no cambiará…Para evitar que las ONGs marquen sus propias prioridades la AECI tratará de seducirlas hacia los objetivos del sector.” “El destino de la mayor parte de los fondos de cooperación a las ONGs es un asunto estructural de la Cooperación Española…y no cambiará…Para evitar que las ONGs marquen sus propias prioridades la AECI tratará de seducirlas hacia los objetivos del sector.” Desde el punto de vista de la Cooperación Española: ¿Es esta forma de cooperación via ONGs eficaz en Mozambique? Tras 7 u 8 años trabajando con la provincia de Cabo Delgado la AECI “ tiene la impresión de que los resultados no han sido completamente satisfactorios ….pues la AECI continúa teniendo el liderazgo, no el gobierno….Las expectativas eran que para este momento se hubiera conseguido más sostenibilidad y generación de capacidad local, pero no ha sido el caso.” Tras 7 u 8 años trabajando con la provincia de Cabo Delgado la AECI “ tiene la impresión de que los resultados no han sido completamente satisfactorios ….pues la AECI continúa teniendo el liderazgo, no el gobierno….Las expectativas eran que para este momento se hubiera conseguido más sostenibilidad y generación de capacidad local, pero no ha sido el caso.” Fuente: Multi-donor Evaluation of Aid to Mozambique, SIDA Dec06 Fuente: Multi-donor Evaluation of Aid to Mozambique, SIDA Dec06

18 Cómo medir la efectividad de la CI en este contexto de: - multiples fuentes - multiples modelos - multiples condicionalidades - multiples montos (algunos insignificantes…) - ayuda marcada a distintas enfermedades, distintas regiones, distintos grupos de población, distintas partes del mismo ministerio, etcetera….

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20 El punto de vista del Gobierno de Bangladesh  250 misiones de cooperación al año  El gobierno trata con 74 agencias de cooperación, sin incluir a las ONG internacionales  La prioridad de los cooperantes es el desembolso de los recursos financieros, no la efectivvidad de los mismos  Coordinación imposible – cientos de proyectos, miles de reuniones, ingentes recursos del país destinados a apoyar a las cooperaciones

21 ¿Se ajusta el gasto en salud a las necesidades? “Africa, con un 10% de la población mundial tiene el 25% de la carga global de enfermedades, incluyendo el 60% de la población con VIH/SIDA y las tasas más altas de malaria y tuberculosis. Sin embargo, Africa representa un 1% del gasto total en salud”.

22 ¿Cuanto gastan los países pobres en salud?  Menos de $10 de media en Africa oriental, occidental, Asia central y Sur de Asia –$4 en Burundi –$3 en Etiopía –$1 en RD Congo  Se espera que dicho gasto total aumente a $20 pc para el 2015 -escenario optimista  Coste de un paquete básico de servicios de salud: $34 pc (CMEH)

23 Gastan poco porque tienen poco

24 Y no está claro que puedan gastar más

25 Y la capacidad de absorción: ¿Cómo influye en la efectividad de la CI?  Se evidencia una saturación del mercado  Varios países optan por soluciones drásticas (India)  Baja absorción = insuficiente capacidad en los sectores = insuficientes, poco preparados Recursos Humanos

26 Manifestaciones de la baja capacidad de absorción

27 Y la capacidad de absorción: ¿Cómo influye en la efectividad de la CI?  La principal manifestación y causa de baja absorción es la crisis de RRHH en Africa

28 La Crisis de los RRHH en salud  57 países más pobres del mundo = déficit de 2,4 millones de médicos, enfermeras y comadronas  36 países más pobres de Africa = déficit de 1.5 millones de médicos, enfermeras y comadronas  Razones y factores: –Exodo: rural a urbano y de paises obres a ricos –Impacto derl SIDA –Pobreza, recesión económica, reformas que no se ha llevado a cabo (p.ej. reforma del funcionariado público) –Políticas débiles o ausentes en RRHH, y “topes” establecidos por el FMI –Baja inversión en capacitación –Actitud ambivalente de la cooperación internacional

29 Medico s /000 Enfermer as /000 Midwives /000 Man&su pport Wks /000U5MR Tasa Mort. mujeres 15-60 Bangladesh0.260.140.1877258 Cameroon0.191.60.36149432 China1.061.050.030.833199 Cuba5.917.44785 Ghana0.150.920.9112319 Kenya0.141.140.06120502 Malawi0.020.59175638 Mozambique0.030.210.120.5152549 Russian Fed4.258.050.470.1716180 Ruanda0.050.420.010.17203435 Senegal0.060.320.05137288 South Africa0.774.080.6267598 Spain3.37.680.15545 Uganda0.080.610.120.24138446 UK2.312.120.6321.2663 Tanzania0.020.370.02126524 USA2.569.3724.76881 Zambia0.121.740.270.99182656

30 A pesar de todo algunos todavía intentan medir el impacto de la CI  The GMM coefficient …implies that doubling health aid reduces infant mortality by approximately 2 percent. In other words, for an average country, increasing per capita health aid from US$1.60 to $3.20 is associated with about 1.5 fewer infant deaths per 1,000 live births.  For the world as a whole, the estimates imply that the effect of doubling health aid on reducing infant mortality, controlling for other factors, is small relative to the goals envisioned by the MDGs. A IMR fall by two-thirds by 2015, relative to its level in 1990 would require a massive increase in health aid ….  Quizás, pero: ¿El problema es el dinero o el dinero es el problema?

31 Hay otras razones por las que no se mide la efectividad de al CI  La CI en salud es una industria de 15 mil millones de US$ - intereses creados  El modelo de partnership donante- receptor es muy cuestionable desde la economía política  Los estudios de efectividad se limitan a “inputs” y son de carácter interno (que no secreto).

32 Reflexiones y conclusiones  Pobreza = falta de recursos  Recursos  recursos financieros  La CI es parte del problema y de la solución  Recursos financieros sin recursos humanos = ↓ absorción CI, ↑ costes transacción y ↓ capacidad país  Recursos financieros en formatos inadecuados = ↓ absorción CI, ↑ costes transacción y ↓ capacidad país

33 Reflexiones y conclusiones  Las dificultades metodológicas hacen que sea difícil medir la efectividad o impacto de la CI en salud  Pero muchos lo hacen y hacemos de manera indirecta  La CI es parte de la solución pero también parte del problema  Incluso sin conocer todos los factores es posible mejorar la efectividad de la CI, cumpliendo los compromisos de A&A  Pero el modelo de partnership que pone al donante y receptor al mismo nivel ignora que dicha relación nunca es así.

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35 GRACIAS