1 Implantación de un Protocolo fast track o de Rehabilitación rápida postoperatoria Multimodal tras una Cirugía Colorrectal electiva en el sistema de sanidad público. XXIV CURSO DE CIRUGÍA GENERAL SOCIEDAD VALENCIANA DE CIRUGÍA 29 ENERO 2009

2 Sir David Patten Cuthbertson (1900-1989)2 2 1 3 Douglas, W. Wilmore, MD. From Cuthbertson to Fast Track Surgery: 70 years of progress in reducing stress in surgical patients. Ann Surg. 2002, 236 (5);

3 ¿Pueden aplicarse estos conocimientos en beneficio del paciente quirúrgico?FAST TRACK “Combinación de varios métodos en el cuidado o manejo del paciente quirúrgico antes, durante y en el postoperatorio”. Disminuir la respuesta al estrés quirúrgico y la disfunción orgánica ocasionada. Pronta recuperación y alta hospitalaria. Mejor calidad vida postoperatoria. Brodner G, Van Aken H, Hertle L, Fobker M, Von Eckardstein A, Goeters C, Buerkle H, Harks A, Kehlet H. Multimodal perioperative management combining thoracic epidural analgesia, forced mobilization, and oral nutrition reduces hormonal and metabolic stress and improves convalescence after major urologic surgery. Anesth Analg Jun;92(6):

4 ELEMENTOS OBJETIVOS PREOPERATORIO INTRAOPERATORIO POSTOPERATORIO. Información al paciente . Optimizar estado nutricional . Evitar tabaco / alcohol . No preparación colon . Ingesta preoperatorio glucosa Reducir ansiedad preoperatoria y colaboración postoperatoria. Mejorar recuperación. Reducir morbilidad Reducir morbilidad Reducir molestias al paciente, reducir efectos sistémicos, disminuir tasa dehiscencias, reducir complicaciones infecciosas. Reducir resistencia postoperatoria a insulina. INTRAOPERATORIO . Anestésicos mínimo efecto residual . Corticoides . Cirugía mínimamente invasiva . Normotermia intraoperatoria . Minimizar necesidad transfusiones Mejor recuperación Reducir el dolor, mejorar función pulmonar Reducir alteraciones coagulación, reducir alteraciones inmunidad Reducir alteraciones inmunidad POSTOPERATORIO . Optimizar fluidoterapia . Oxigenación . No sondas o drenajes . Analgesia adecuada . Alimentación precoz . Movilización precoz Reducir complicaciones respiratorias, reducir tasa dehiscencia, reducir complicaciones infecciosas Reducir molestias al paciente, reducir morbilidad Reducir dolor postoperatorio Reducir pérdida masa corporal, favorecer cicatrización, reducir resistencia insulina Reducir enfermedad tromboembólica, reducir complicaciones respiratorias, reducir pérdida masa corporal

5 PERIODO PREOPERATORIOControl enfermedades. Tabaco Educación del Paciente 1999 May 15; 318 (7194): 1311–1316 Menor ansiedad preoperatoria Menor demanda de analgesia postoperatoria - Hoja de Información al paciente Consentimiento informado Daltroy LH, Morlino CI, Eaton HM, Poss R, Liang MH. Preoperative education for total hip and knee replacement patients. Arthritis Care Res Dec;11(6): Egbert LD, Bant GE, et al. Reduction of postoperative pain by encouragement and instruction of patients. N Engl J Med 1964; 207: 824-7

6 PERIODO PREOPERATORIONo preparación mecánica del colon IRVING AD, SCRIMGEOUR D. CUSCHIERI A. Mechanical bowel preparation for colonic resection and anastomosis. Br J Surg 1987 Jul; 74(7):   “El informe que desafía la práctica quirúrgica aceptada representa una verdadera bomba: es breve, iconoclasta y no respeta la sagrada tradición en cirugía colorrectal “ Johnston D. Bowel preparation for colorectal surgery (Editorial). BJS 1987; 74(11): Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery. Guenaga KF, Matos D, Castro AA, Atallah AN, Wille-Jorgensen P. Cochrane Database Syst Rev Jan 25;(1) Pre-operative mechanical bowel cleansing or not? an updated meta-analysis. Wille-Jorgensen PColorectal Dis Jul;7(4): Morphologic alterations associated with mechanical bowel preparation before elective colorectal surgery: a randomized trial. Bucher P, Gervaz P, Egger JF, Soravia C, Morel P. Dis Colon Rectum Jan;49(1):109-12 Manejo de las heces (contaminación intraoperatoria) Promueve deshidratación postoperatoria. Alteraciones y cambios inflamatorios mucosa intestinal.

7 PERIODO PREOPERATORIONo preparación mecánica del colon 9 trabajos controlados aleatorizados 1592 pacientes José V. Roig et al. Preparar el colon para la cirugía. ¿Necesidad real o nada más (y nada menos) que el peso de la tradición? . Cir Esp 2007;81 (5):

8 PERIODO PREOPERATORIONo preparación mecánica del colon

9 PERIODO PREOPERATORIOEvitar ayuno preoperatorio American Society of Anesthesiologist Task force on preoperative fasting. Practical guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacological agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures: A report by the American Society of Anesthesiologists task force on preoperative fasting. Anesthesiology. 1999;90: American Society of Anesthesiologist Task force on preoperative fasting. Practical guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacological agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures: A report by the American Society of Anesthesiologists task force on preoperative fasting. Anesthesiology. 1999;90: Malthy JR. Preoperative fasting guidelines. Practical Procedures 2000 issue 12 article 2 Update in Anaesthesia. Pre-operative oral carbohydrate loading in colorectal surgery: a randomized controlled trial. Noblett SE, Watson DS, Huong H, Davison B, Hainsworth PJ, Horgan AF. Colorectal Dis Sep;8(7):563-9 Sir Joseph Lister, 1883 Mendelson C.L. The aspiration of stomach contents into the lungs during obstetric anesthesia. American Journal of Obstetrics and Gynecology, St. Louis, 1946, 52: Preoperative fasting. Review. Ljungqvist O, Soreide E. Br J Surg Apr;90(4):400-6

10 PERIODO PREOPERATORIOEvitar ayuno preoperatorio Reduce respuesta endocrina catabólica Mejora resistencia insulina P.O. Disminuye sed y hambre Favorece recuperación motilidad enteral Menos nauseas y más fuerza muscular. García de Lorenzo A, et al. Hiperglucemia postagresión quirúrgica. Fisiopatología y Prevención. Cir Esp 2004;75(4):167-70 RECOMENDACIONES: 2 h para líquidos 6 h para sólidos 800 ml noche anterior 200 ml 3 h antes

11 PERIODO PREOPERATORIOOptimización de la anestesia OBJETIVO: Facilitar recuperación postoperatoria Agentes anestésicos con MÍNIMO EFECTO RESIDUAL POSTOPERATORIO Disminuir nauseas y vómitos: evitar protóxido de nitrógeno INDUCTOR ANESTÉSICO RÁPIDO ANESTÉSICO VOLÁTIL ACCIÓN CORTA OPIOIDES dosis menores + ANTAGONISTAS PERIFÉRICOS DE OPIACEOS CORTICOIDES INTRAOPERATORIOS BETA-BLOQUEANTES RELAJANTES MUSCULARES MÁS RÁPIDOS Reducen dolor Reducen disfunción pulmonar Hartung J. Twenty-four of twenty-seven studies show a greater incidence of emesis associated with nitrous oxide than with alternative anesthetics. Anesthesiology. 1996;83:114-6.

12 PERIODO PREOPERATORIORestricción de la fluidoterapia Edema generalizado (incluido en el ámbito visceral). Retraso en la recuperación de la motilidad gastrointestinal. Dificultad en la cicatrización tisular. Aumento en las complicaciones cardiorespiratorias. Correlación Complicaciones postoperatorias. Ann Surg Nov;238(5):641-8

13 PERIODO PREOPERATORIOPrevención de náuseas y vómitos postoperatorios Anestésicos volátiles acción rápida (sevoflurano). Opiaceos acción corta (fentanilo). Glucocorticoides intraoperatorio dosis bajas (dexametasona). Antagonistas receptores serotonina (Ondansetrón®) y Droperidol. TÉCNICA ANESTÉSICA ADECUADA Normotermia intraoperatoria ESTIMULACIÓN CENTRO TERMORREGULADOR: CORTISOL Y CATECOLAMINAS AUMENTA ESTRÉS QUIRÚRGICO CIRUGÍA HIPOTERMIA Prolonga acción anestésicos inhalados e intravenosos Mayor tendencia sangrado (reducción significativa número CH transfundidos) Aumenta infección herida Complicaciones cardiacas Reynolds L, Beckmann J, Kurz A. Perioperative complications of hypothermia.. Best Pract Res Clin Anaesthesiol Dec;22(4):

14 PERIODO PREOPERATORIOMenos dolor postoperatorio Reducción del íleo PO Mejora de la función pulmonar Menor alteración inmunitaria Sensación de bienestar Incisiones Cirugía Laparoscópica Tamaño incisiones: relación con dolor postopeatorio y complicaciones Transversa Vs Longitudinal Abraham NS, Young JM, Solomon MJ. Meta-analysis of short-term outcomes after laparosopic resection for colorectal cancer. Br J Surg. 2004;91: Vs Lesionan menos la inervación parietal Disminuyen las complicaciones pulmonares Facilitan la recuperación Proporcionan un abordaje adecuado a colon derecho e izquierdo Brown SR, Goodfellow PB. Transverse versus midline incisions for abdominal surgery. Cochrane Database Syst Rev; 2005 Oct 19;(4):CD

15 PERIODO POSTOPERATORIOSondas y drenajes a. Sonda Nasogástrica Acelerar la recuperación del peristaltismo. Disminuir distensión gástrica, facilitar la respiración y disminuir riesgo de broncoaspirado. Disminuir sensación de nauseas y vómitos. Proteger las anastomosis y prevenir la fuga. “ Mejora confort del paciente”.

16 PERIODO POSTOPERATORIOSondas y drenajes a. Sonda Nasogástrica 2005 Recuperación función intestinal (Íleo PO ).

17 PERIODO POSTOPERATORIOSondas y drenajes b. Sonda Vesical 24 horas CIRUGÍA COLON 48 horas CIRUGÍA RECTAL Optimal duration of urinary drainage after rectal resection: a randomized controlled trial. Benoist S, Panis Y, Denet C, Mauvais F, Mariani P, Valleur P. Surgery Feb;125(2):135-41 c. Drenajes intra-abdominales Prophylactic abdominal drainage after elective colonic resection and suprapromontory anastomosis: a multicenter study controlled by randomization. French Associations for Surgical Research. Merad F, Yahchouchi E, Hay JM, Fingerhut A, Laborde Y, Langlois-Zantain O. Arch Surg Mar;133(3):309-14 Ann Surg Jan;241(1):9-13.

18 Oxigenoterapia PERIODO POSTOPERATORIORelación entre la PO2 arterial periférica y la PO2 perianastomótica. Sheridan Dis Colon Rectum 1987 O2 80% mejoría en la perfusión anastomótica García Botello Br J Surg 2006 Relación entre la infección y la PO2 perioperatoria. Belda FJ, Aguilera L, García de la Asunción J, Alberti J, Vicente R, Ferrandiz L, et al. Supplemental perioperative oxygen and the risk of surgical wound infection: a randomized controlled trial. JAMA2005;294:

19 PERIODO POSTOPERATORIOControl del dolor ESENCIAL ! VENTAJAS ADECUADA ANALGESIA Deambulación temprana Reducción íleo postoperatorio Disminución retención urinaria Descenso incidencia hipotensión Reduccción consumo miocárdico de O2 Disminución presión capilar pulmonar Mejora la función pulmonar postoperatoria … Patient-Controlled Analgesia IV Epidural torácica Vs Steinberg RB. Comparison of ropivacaine-fentanyl patient-controlled epidural analgesia with morphine intravenous patient-controlled analgesia for perioperative analgesia and recovery after open colon surgery. J Clin Anesth 2002; 14: Mann C, Pouzeratte Y, Boccara G, et al. Comparison of intravenous or epidural patient-controlled analgesia in the elderly after major abdominal surgery. Anesthesiology 2000; 92: Liu SS, Carpenter RL, Mackey DC, Thirlby RC. Effects of perioperative analgesic technique after colon surgery. Anesthesiology 1995; 83: Carli F, Mayo N, Klubien K, Schricker R. Epidural analgesia enhances functional capacity after colonic surgery. Anesthesiology 2002; 97:

20 PERIODO POSTOPERATORIOControl del dolor Analgesia Catéter Epidural (anestésico local) Vs IV (mórficos) Movilidad Precoz Disminuye respuesta estrés Reduce morbilidad pulmonar Reduce Ileo P.O. No se reduce la Estancia Hospitalaria Randomized controlled trial to examine the influence of thoracic epidural analgesia on postoperative ileus after laparoscopic sigmoid resection. Neudecker J, Schwenk W, Junghans T, Pietsch S, Bohm B, Muller JM. Br J Surg Oct;86(10): Randomized clinical trial comparing epidural anaesthesia and patient-controlled analgesia after laparoscopic segmental colectomy. Senagore AJ, Delaney CP, Mekhail N, Dugan A, Fazio VW. Br J Surg Oct;90(10):1195-9

21 PERIODO POSTOPERATORIOAlimentación precoz Dieta absoluta: Prevenir Nauseas y vómitos Prevenir dehiscencia anastomosis n > 800 11 estudios Disminuye depósito colágeno cicatriz Disminuye resistencia anastomosis Atrofia mucosa intestinal ALIMENTACIÓN PRECOZ: 24 – Horas. ANTES DE INICIO DEL PERISTALTISMO Mejor cicatrización heridas Disminuye resistencia Insulina Menor tasa infección intraabdominal VENTAJAS

22 PERIODO POSTOPERATORIOPrevención Íleo Postoperatorio POSIBLE MEDIDA UTILIDAD PROBADA / USO RECOMENDADO COMENTARIOS SNG No Contraproducente ? Deambulación Precoz No / Si Beneficiosa para otras complicaciones Ingesta Precoz Laparoscopia Si Neostigmina Metoclopramida Antihemético Cisaprida Retirado Eritromicina Laxantes Pocos estudios AINES Alvimopan Falta aprobación Chicle

23 OBJETIVOS COMPROBAR si la APLICACIÓN del manejo multimodal en la rehabilitación postoperatoria en una Unidad de Cirugía Colorrectal de un hospital del Sistema de Sanidad Público Español ES POSIBLE. COMPARAR este manejo con el modo tradicional, valorando su eficacia en cuanto a la recuperación postoperatoria, disminución de morbilidad y estancia hospitalaria.

24 Estudio prospectivo, randomizado y controlado MATERIAL Y MÉTODOS Estudio prospectivo, randomizado y controlado Febrero 2007 – Septiembre 2008 Cirugía Colorrectal Unidad Coloproctología Hospital Clínico Valencia Aprobado por Comité Ética Hospital CRITERIOS DE INCLUSIÓN Cualquier edad – comorbilidad Cirugía colorrectal electiva Resección de colon-recto Laparotomía / Laparoscopia Consentimiento informado firmado Residentes área Valencia Estudio Estadístico Tamaño muestral: Dif. Esperada = 2,5 días, 58 PACIENTES / Brazo D.E. = 4,8 días Potencia 80 % Error α = 0,05, Error β = 0,20 SPSS® versión 15.0 para Windows

25 MATERIAL Y MÉTODOS Distribución de pacientes incluidos en el estudio.PACIENTES CON PATOLOGÍA COLORRECTAL ELECTIVA (n = 135) Excluidos por no cumplir criterios de inclusión (n = 10) Randomizados (n = 125) Grupo Tradicional (n = 60) Grupo Fast Track (n = 65) Problemas PCA (n = 2) Extravasación catéter (n = 1) Problemas PCA (n = 2) Analizados (n = 58) Analizados (n = 61) Distribución de pacientes incluidos en el estudio.

26 MATERIAL Y MÉTODOS TRADICIONAL FAST TRACK SI (Fosfosoda®) NO SIPrep. Colon. SI (Fosfosoda®) NO SNG SI Sonda Vesical Si (24h) Drenajes Si NO (sólo recto) Ingesta precoz No Movilización precoz PCA (Epi o IV) Morfina 0,5 mgr/ml Bolo 2 ml / Intervalo bloqueo 10 min Fentanilo 5 µgr/ml Bupivacaina 0,125% Bolo 2 ml / Intervalo bloqueo 10 min. No administración Intraoperatoria Nivel Torácico

27 MATERIAL Y MÉTODOS CRITERIOS DE ALTA No complicaciones postoperatoriasExpulsión aires y / o heces Analgesia oral suficiente Independencia actividades vida diaria (deambulación, alimentación…) Tolerancia dieta oral Mostrarse de acuerdo con el alta En pacientes portadores de estoma, débito controlado

28 GRUPO TRADICIONAL (n=58)RESULTADOS GRUPO TRADICIONAL (n=58) GRUPO FAST TRACK (n=61) Test Estadístico p Edad* 60 (28-88) 62 (27-85) 0,493 Sexo (M:F) 32 (55,3%) / 26 (44,7%) 40 (65,5%) / 21 (34,5%) 0,127ª IMC 28,06 ( ) 27,33 ( ) 0,565b ASA 1. 2. 3. 4. 4 22 25 7 2 26 30 3 0,304c Possum F 16,01 14,26 0,254b Possum Q 11,21 10,93 0,585b Patología Cáncer Diverticular EIIC 40 (68%) 9 (16%) 46 (75,4%) 10 (16,4%) 5 (8,2%) 0,360c Qr – Rt 4 (5,4%) 2 (3,3%) 0,125d Tabaco 18 (32,14%) 15 (24,59%) 0,293d Alcohol 6 (10,7%) 4 (6,5%) 0,091d Características de los dos grupos: * los valores son medianas (rango); a: χ2 de Pearson; b : U-Mann Whitney; T de Student ; c: razón de verosimilitud; d: Test de Fisher. ASA: American Society Anesthesiology. EIIC: enfermedad inflamatoria intestinal crónica..

29 RESULTADOS GRUPO TRADICIONAL (n = 58) GRUPO FAST TRACK (n = 61) Test Estadístico P Tiempo Cirugía (min.) 135 (80-240) 164 (90-315) 0,086b Cirujano 1 2 3 4 5 6 17 (28,5%) 12 (21,4%) 7 (12,5%) 5 (8,9%) 5 (7,1%) 15 (24,6%) 10 (16,4%) 6 (9,8%) 5 (8,2%) 16 (26,3%) 9 (14,7%) 0,102c Laparotomía/ Laparoscopia 41 (73,2%) / 15 (26,7%) 39 (63,9%) / 22 (36,1%) 0,098a Procedimiento Hemicolectomia derecha Hemicolectomia izquierda RAS RAB / RAUB Amputación 14 (25%) 10 (16,1%) 20 (33,9%) 13 (21,3%) 11 (18%) 23 (37,6%) 4 (6,5%) 0,544c Tipo Analgesia (IV / Epi) 32 (55%) / 26 (45%) 36 (59%) / 25 (41%) 0,072a La SNG se mantuvo en el grupo tradicional una media de 2 días, siendo retirada cuando el enfermo mostraba signos de recuperación del tránsito intestinal Datos operatorios: a: χ2 de Pearson ; b : U-Mann Whitney; c: razón de verosimilitud; d: Test de Fisher; e: Kruskall Wallis. RAS: resección anterior de sigma. RAUB: resección anterior ultrabaja. Epi: epidural. IV: intravenosa.

30 RESULTADOS Sonda Nasogástrica* (días) 4 (1-9) 1 (0-2) 0,003bGRUPO TRADICIONAL (n = 58) GRUPO FAST TRACK (n = 61) Test Estadístico p Sonda Nasogástrica* (días) 4 (1-9) 1 (0-2) 0,003b Ileo Postoperatorio 11 (18,96%) 12 (20%) 0,166a Vómitos 10 (17,24%) 0,217a Reinserción Sonda Nasogástrica 9 (15,51%) 7 (11,47%) 0,106a Inicio dieta líquida* (día postoperatorio) 3 (1-5) 0 (0-2) < 0,001b Expulsión primera ventosidad* 3 (1-6) 1 (1-3) Defecación* (día postoperatorio) 4 (2-8) 3 (3-7) 0,309b Resultados tras el análisis de ambos grupos. (* ) los valores son medianas (desviación estándar), a: Test de Fisher; b: U-Mann Whitney;

31 RESULTADOS Fuga Anastomótica 6 (10,34%) 4 (6,55%) 0,102aGRUPO TRADICIONAL (n = 58) GRUPO FAST TRACK (n = 61) Test Estadístico p Fuga Anastomótica 6 (10,34%) 4 (6,55%) 0,102a Complicaciones via periférica 2 (3,44%) 2 (3,27%) 0,502a Complicaciones pulmonares 4 (6,9%) 0,159a Complicaciones herida 12 (20,5%) 9 (14,7%) 0,005a Complicaciones Sonda urinaria 1 (0,61%) 0,021a Tiempo estanciaµ (días) 9,23 4,15 < 0,001 Tasa readmisión 3 (4,91%) 0,507a Resultados tras el análisis de ambos grupos. (µ) los valores son medias (desviación estándar), a: Test de Fisher; b: U-Mann Whitney; c: Kruskall Wallis.

32 Dolor* (Escala analógica)RESULTADOS GRUPO TRADICIONAL (n = 58) GRUPO FAST TRACK (n = 61) Test Estadístico p Dolor* (Escala analógica) Dolor1 Dolor2 Dolor3 5 (1-10) 4 (2-8) 3 (1-7) 4 (1-9) 4 (1-8) 3 (1-6) 0,265c Resultados tras el análisis de ambos grupos. (* ) los valores son medianas (desviación estándar), c: Kruskall Wallis. Dolor1: dolor día 1 en el postoperatorio. Dolor2: dolor día 2 en el postoperatorio. Dolor3: dolor día 3 en el postoperatorio.

33 RESULTADOS GRUPO TRADICIONAL n=58 I.V. n=32 EPI n=26 p DOLOR* Día 16 (4-9) 5 (3-9) 4 (3-8) 6 (3-10) 4 (2-8) 0,205c MOVILIDAD 2 3 0,324b ILEO (n=11) 7 (21%) 4 (15%) 0,09a VÓMITOS 6 (18%) 0,102a GRUPO FAST TRACK n=61 I.V. n=36 EPI n=25 p DOLOR* Día 1 Día 2 Día 3 5 (1-8) 5 (2-7) 3 (1-7) 5 (2-8) 4 (1-6) 3 (2-5) 0,330c MOVILIDAD 1 0,897b ILEO (n=12) 8 (22%) 4 (16%) 0,08a VÓMITOS 9 (25%) 3 (12%) 0,03a Resultados tras el análisis de ambos grupos. (* ) los valores son medianas; (µ) los valores son medias (desviación estándar), a: Test de Fisher; b: U-Mann Whitney; c: Kruskall Wallis. Día1: dolor día 1 en el postoperatorio. Día2: dolor día 2 en el postoperatorio. Día3: dolor día 3 en el postoperatorio.

34 Estancia hospitalaria (días) HOSPITAL CLÍNICO VALENCIADISCUSIÓN Estancia hospitalaria (días) Reingresos (%) Morbilidad (%) RMM Trad RMM Trad Anderson 60 4 7* 29 45 Delaney 54 5,2 5,8 10,3 18,6 23,7 30,1 Gatt 63 6,6 9* 5,1 20 48 75 Bradshaw65 4,9 6* 3,1 8,3 11,4 Basse 3,3 10* 21,3 12,2 25 55* Raue 64 7 17 24 HOSPITAL CLÍNICO VALENCIA 4,15 9,23* 4,91 3,44 31 * p < 0,05. Estancias, reingresos y morbilidad de la rehabilitación multimodal (RMM) y del manejo tradicional (Trad) en cirugía colorrectal electiva. Roig JV, Rodríguez R, García Armengol J, Villalba FL, Salvador A, Sancho C, Albors P, Puchades A y Fuster C. Rehabilitación mutimodal en cirugía colorrectal. Sobre la resistencia al cambio en cirugía y las demandas de la sociedad. Cir Esp. 2007; 81(6):

35 Cambio de mentalidad ante la evidencia. CONCLUSIONES Cambio de mentalidad ante la evidencia. La puesta en marcha de un Programas de Rehabilitación Multimodal: Requiere un esfuerzo coordinado. Disminuye la estancia, sin aumentar la morbilidad ni la tasa de reingresos. Alcanza un postoperatorio más cómodo y corto para los pacientes. Podría reducir los costes para la administración hospitalaria. Anestesistas Cirujanos Enfermeros Fisioterapeutas