1 INCONTINENCIA URINARIADr. Juan Manuel Jimenez Torrado Servicio de Urología Htal. de San Isidro

2 Función Vesical Las funciones del aparato urinario inferior son:Eficiente llenado a baja presión. Almacenaje perfectamente continente y a baja presión Voluntario, periódico y completo vaciado a baja presión.

3 Función normal Durante el llenado, detrusor relajado y esfínter tónico. Durante el vaciado detrusor tónico y esfínter relajado.

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5 Llenado Se produce una inhibicion parasimpatica del tono vesical y una activacion del del tono esfinteriano

6 Compiance vesical Esta dado por las propiedades elásticas (tejido conectivo) y viscoelásticas (fibras musculares que se relajan a medida que se distienden).

7 vaciado Activación del detrusor y relajación del esfínter

8 Incontinencia UrinariaSe estima que aproximadamente la mitad de las mujeres padecen algún grado de incontinencia urinaria en algún momento de su vida.(4,5 al 53%) Para el hombre estas cifras son del 1,2 al 24%.

9 Incontinencia UrinariaDefinición: Falla en la función vesical de almacenaje de orina.

10 Tipos de incontinencia urinariaIncontinencia de orina de urgencia Incontinencia de orina de esfuerzo Incontinencia de orina mixta Incontinencia por rebosamiento Incontinencia de orina continua Incontinencia funcional Enuresis nocturna

11 Incontinencia de Orina de Urgencia Se produce al perder cantidades de orina en momentos imprevistos, tales como al dormir, después de beber una pequeña cantidad de agua, o cuando se toca el agua o la escucha correr (como al lavar los platos). Algunas personas  experimentan las pérdidas de orina simplemente al cambiar la posición del cuerpo (por ejemplo al levantarse de la cama) 25 a 30 % de los casos

12 Incontinencia de orina de esfuerzoSe produce cuando se pierde orina durante actividades como: caminar, hacer ejercicios aeróbicos o incluso estornudar y toser.

13 Incontinencia de orina mixtaSe trata de una combinancion de ambas incontinencias, esfuerzo y urgencia.

14 Incontinencia por rebozamientoConstantemente se pierden pequeñas cantidades de orina con vejiga llena.

15 Incontinencia de orina continuaLa perdida es constante y no importa que tan vacia este la vejiga.

16 Incontinencia funcionalEl aparato urinario esta sano pero hay otras causas no urologicas Ej.: paciente postrado.

17 IOE Se debe a una disminución en la resistencia al vaciado.Definición (International Continence Society) : “perdida involuntaria de orina desencadenada por el esfuerzo fisico”

18 Causas IOE Patologia neurologica Injuria quirúrgicaOtro trauma mecanico Edad

19 Categorizaciones Incontinencia genuina de esfuerzo (asociada a hipermovilidad uretral) Disfuncion intrinseca esfinteriana (cuello vesical y uretra proximal disfuncionante). Esta división toma importancia a la hora del tratamiento ya que los procedimientos que disminuyen únicamente la movilidad uretral fracasan en la DIE.

20 Hipótesis de Hammok Si el tejido suburetral no es firme la compresión del esfínter no es efectiva De esta manera cuando la presión abdominal aumenta esta presión no es adecuadamente transmitida a la uretra por lo que se produce la perdida de orina

21 Anatomia pelviana plano oseo

22 Plano muscular superficial

23 Plano muscular profundo

24 Visión superior de la cavidad pélvica

25 Fascia pubocervical y sus relaciones anatómicas

26 Lesion intrinseca esfinterianaDenota una disfunción del mecanismo esfinteriano en si mismo y se caracteriza por un cuello vesical que permanece abierto, usualmente por cirugia previa, radioterapia, deficiencia de estrógenos o lesion neurológica.

27 Incontinecia Urinaria de Urgencia

28 Causas Anormalidades vesicales Inestabilidad del detrusorHiperreflexia del detrusor Baja compliance vesical

29 Diagnostico Interrogatorio Observacion Examen fisico Q-tip testLaboratorio Ecografia Estudio Urodinamico Completo Cistoscopia

30 Interrogatorio Motivo de consulta Diario miccionalAntecedentes ginecologicos y obstetricos Anecedentes infecciosos Antecedentes de patologicos en gral (HTA, DBT, ICC, IR)

31 Examen fisico Realizar TV e intentar reproducir la perdida de orina.Examen neurologico ( reflejo bulbocavernoso y tono esfinteriano). Colposcopia ( Evaluar y reducir cistocele)

32 Q-tip test ( ángulo uretro vesical)Posee alta sensibilidad pero es poco especifico.

33 Laboratorio Glucemia Urea y Creatinina Orina : Sed urinario Urocultivo

34 Ecografía Se debe solicitar una ecografía renal y vesical con medición de volumen premiccional y post miccional. Permite descartar una vejiga de baja capacidad pero es probable que la paciente no pueda contener la orina al momento del estudio. La eco renal descarta dilatación.

35 Estudio Urodinámico

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37 Propósitos de la evaluación urodinámicaDeterminar la etiología precisa de la incontinencia Evaluar la función del detrusor Evaluar el grado de prolapso del piso pelviano y la necesidad de realizar corrección de las anormalidades anatómicas Identificar los factores de riesgo urodinámico para el deterioro de la vía urinaria superior

38 cistoscopia Permite descartar patología intraluminal

39 Tratamiento IOU hay que eliminar la causa de la hiperactividad ITUlitiasis CA vesical Una obstrucción causa hiperactividad por lo que eliminarla suele mejorar la incontinencia. Cuando no existe una causa eliminable se intentara abolir las contracciones involuntarias del detrusor. ( medicación, biofeedbak)

40 Tratamiento IOE Si esta es por hipermovilidad uretral el tratamiento es el slig uretral, este proporciona un sustento para la correcta coaptación uretral.

41 Sling uretral trans obturatriz

42 Otros slings

43 Vejiga Neurogénica La vejiga neurogénica consiste en la pérdida del funcionamiento normal de la vejiga provocada por lesiones de una parte del sistema nervioso central

44 Clasificacion de Hald BradleyLesión Suprasacral Lesión suprasacral – Espinal Lesión Infrasacral Lesión periférica autonómica Lesión muscular

45 Lesión suprasacral Sinergia entre detrusor y Esfínter interno y externo. Falta inhibición voluntaria

46 Lesión infrasacral - EspinalHiperreflexia por falta de inhibición central Dissinergia del detrusor

47 Lesión infrasacral Hiporreflexia del detrusor Esfínter relajado

48 Lesión de neurona periféricaEs común en DBT Cursa con hiposensibilidad del detrusor con aumento progresivo de del residuo urinario y finalmente con descompensación vesical

49 Lesión muscular Puede dañarse el detrusor o el esfínter y lo mas común es ver lesión muscular por la obstrucción crónica

50 Clasificación de LapidesVejiga neurogénica sensitiva. Vejiga paralítica motora. Vejiga neurogénica no inhibida. Vejiga neurogénica refleja. Vejiga neurogénica autonómica

51 Vejiga neurogénica sensitivaSe interrumpen selectivamente los haces sensitivos del detrusor Si no se vacía la vejiga regladamente se produce una sobre distensión crónica que lleva a la descompensación vesical con hipotonía vesical

52 Vejiga paralítica motoraDestruccion de la inervacion parasimpatica ( cirugia pelviana, herpes zoster) Retencion urinaria dolorosa. No se puede realizar una contraccion voluntaria Vejiga de gran capacidad. Suele evolucionar a la descompensacion con grandes RPM.

53 Vejiga neurogénica no inhibidaLesión del tracto inhibidor central Incontinencia de urgencia con sensación preservada Si no hay obstruccion el RPM es bajo. sinergia

54 Vejiga neurogénica reflejaNo se puede iniciar la miccion voluntariamente. Sin sensación. Suele haber incontinencia con contracciones involuntarias a volúmenes bajos de llenado. Siempre hay dissinergia con el esfínter estriado

55 Vejiga neurogénica autonómicaCompleta separación entre la vejiga y la medula sacra. Imposibilidad de iniciar la micción voluntariamente. No hay actividad refleja. No hay sensación.

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57 Actividad del detrusorNormal Hiperactiva \ hiperreflexica Arrefléxica Vegetativa

58 Compliance del detrusorNormal Disminuida Aumentada

59 Actividad del esfínter de músculo lisoSinérgico Disinérgico

60 Actividad del esfínter estriadoSinérgico Disinérgico Bradikinético Reflejo

61 Sensación Normal Ausente Alterada

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63 Se agradece!!!