1 Indicaciones y Eficacia de la Terapia Electroconvulsiva Paloma Fernández Corcuera Responsable de la Unidad de TEC. Unidad de Agudos. 14 de Abril 2016 I VIII Curso Teórico-Práctico en Terapia Electroconvulsiva

2 2 El TEC continúa siendo el tratamiento más eficaz en determinados trastornos. ¿Cuándo pensar en el TEC? –Previsible y rápido, en situaciones urgentes –Pacientes refractarios –Prevención de recaídas Las indicaciones de TEC se establecen en base a la MBE –Evidencia científica (Guías clínicas) Meta-análisis, RCTs, comparativos prospectivos y retrospectivos, series clínicas, estudios de casos y valoración por opinión de expertos –Experiencia clínica –Preferencias y expectativas del paciente –Mayor gravedad pacientes en TEC que F (Ham27 vs 21) Kellner 2015 Review n=3677 INTRODUCCIÓN 2 VIII Curso Teórico-Práctico en Terapia Electroconvulsiva

3 3 3 ¿Por qué el TEC es eficaz? VIII Curso Teórico-Práctico en Terapia Electroconvulsiva

4 44 Inducción genética de factores crec celular: BDNF, VEGF, FGF-2 X 2-4 veces proliferación celular vs F. Hipocampo, prefrontal, amígdala e hipotálamo. 1 TEC: X10-20 gen de BDNF. Tanda: incrementa mRNA BDNF a largo plazo. Acción neurogénica a los tres días. VIII Curso Teórico-Práctico en Terapia Electroconvulsiva

5 Effects of Electroconvulsive Therapy on Brain Functional Activation and Connectivity in Depression Erik B. Beall, PhD,* Donald A. Malone, MD,Þ Roman M. Dale, MD,Þ David J. Muzina, MD,þ Katherine A. Koenig, PhD,* Pallab K. Bhattacharrya, PhD,* Stephen E. Jones, MD, PhD, Michael D. Phillips, MD,* and Mark J. Lowe, PhD FIGURE 1. Functional magnetic resonance imaging activation to 2-back spatial working memory task averaged across pre- ECT (A) and post-ECT scans (B) of same patients. Journal of ECT & Volume 28, Number 4, December 2012 5 VIII Curso Teórico-Práctico en Terapia Electroconvulsiva

6 6 ÍNDICE Indicaciones: –Depresión unipolar –Trastorno bipolar –Esquizofrenia –Catatonía/Estupor/SNM/Sn. Serotoninérgico –Otras indicaciones psiquiátricas –Parkinson –Epilepsia –Indicaciones experimentales Conclusiones 6 VIII Curso Teórico-Práctico en Terapia Electroconvulsiva

7 77 EFICACIA EN FASE AGUDA 53-83% de remisión y 65-90% de respuesta Khalid 2008, Moksnes 2011, Kennedy CANMAT 2009 Remisión en 7,4 sesiones, en aprox 3 sem (F 35% remisión en 2-3 meses) Fink 2014 Mejora de Calidad de vida (HRQOL) en relación con remisión sostenida RUL/BL a los 24 meses SD MacCall 2011 Disminuye la estancia hospitalaria en 2 meses aprox respecto a F. Pacientes refractarios a fármacos, reponden 30-70% Prudic 1996, Sackeim 1991, Dombrovski 2005 RCT, Tsuchiyama 2005 La distimia no tiene validez predictiva Prudic 1993 Abuso de alcohol misma eficacia (no dependencia) Moss 2014 Comorbilidad con trastorno de personalidad, el TEC es eficaz. Zimmerman 1986, Black 1988, Feske 2004, Gescher 2011. Sackeim 2004: (20 vs 42 vs 77) Remisión TLP+DM 20 %, TP+DM 52,4 %, DM 65,3 % TRAS LA RESOLUCIÓN DEL EPISODIO… 40 % en los 6 primeros meses O’Leary y Lee 1996, Prudic 2013, Jelovac 2013 50-95% en 1 año refractarios a F, síntomas psicóticos Grunhaus 1995 en relación a menor edad, más fracasos con antidepresivos Prudic 2013, Jelovac 2013 Metaanálisis con TEC-c + farmacoterapia puede reducirse al 10-20 % Karliner 1980, Jelovac 2013 7 VIII Curso Teórico-Práctico en Terapia Electroconvulsiva DEPRESIÓN UNIPOLAR

8 8 PREDICTORES CLÍNICOS DE RESPUESTA A TEC Síntomas psicóticos: mayor tasa de respuesta y más rápida 95% remisión DP vs 83 % en D no psicótica (Petrides 2001 RCT n=253). Hobson 1953, Mendels 1965, Hamilton 1960, Mandel 1977, Avery 1979, CRC 1984, Kroessler 1985, Lykouras 1986, Pande 1990, Buchan 1992, Sobin 1996, Birkenhager 2003, Moksnes 2011, van Warde 2013 Inhibición psicomotriz Abrams y Taylor 1976, 1977, Hickie 1990, Buyukdura et al 2011 Inhibición psicomotriz asociado a síntomas psicóticos Rasmussen 2011 Depresión atípica 80,6 % (n=35) D. Atípica vs 67 % (n=465) RCT Husain 2008 Disforia en TDM y DB Okazaki 2010 n=24; Tominaga 2011 n=18 Ancianos Gold 1944, Roberts 1959, Grrenblatt 1962, Nystrom 1964, Mendels 1965, Folstein 1973, Stromgren 1973, Coriel y Zimmerman 1984, Black 1993, Sackeim 1998, Damm 2010, Birkenhäger 2010, Moksnes 2011, Riva-Posse 2013, Álvarez-Grandi 2013, TDM sin deterioro vs TDM deterioro leve o moderado vs TDM demencia: remisión depresión y mejoría cognitiva a los 6 meses (Hausner 2011, serie de casos n=44) Síntomas psicóticos relacionado con menor volumen inferior frontal gyrus izquierdo y respuesta a TEC (Oudega 2014) Tiempo de remisión 3,1 sem con TEC vs 4 sem con fármacos (Spaans 2015 RCT n= 47 vs 81)- Tasa remisión rápida 80 % (mayor tasa de remisión en ancianos (Rhebergen 2015). Buena respuesta previa a TEC van Warde 2013 Menor duración del episodio, insight preservado Medda 2014 n=208 Respuesta más temprana en la tanda Rush 2006, 3º sesión 46%, 4º sesión 50% Melancolía Índices predictivos: Hobson, Mendels, Newcastle, 62-90% (Fink 2007 n=489). Propone criterios diagnósticos no DSM-IV. Rasmussen J ECT, 2011 debe medirse por síntomas motores, vegetativos y cognitivos (Fink 2014). 8 VIII Curso Teórico-Práctico en Terapia Electroconvulsiva DEPRESIÓN UNIPOLAR

9 9 ESTUDIOS COMPARARTIVOS DE EFICACIA TEC real más eficaz que TEC simulado 5 RCT y 5 Meta-análisis : TEC más eficaz. Wilson 1963, Freeman 1978, West 1981, Brandon 1984, Gregory 1985, Janicak 1985, UK ECT Review Group, 2003, Kho 2003, Pagnin 2004, Gabor 2005 (n=1081) TEC más eficaz que ADT e iMAOs 13 RCT: TEC más eficaz. Bruce 1960, Kristiansen 1961,Norris y Clancy 1961, Robin y Harris 1962, Stanley y Fleming 1962, Fahy 1963, Hutchinson y Smerberg 1963, Wilson 1963, Greenblatt 1964, Medical Research Council 1965, McDonald 1966, Davidson 1978, Gangadhar 1982, King 1959, Kilo 1960, Stanley y Fleming 1962. 5 Meta-análisis: Janicak 1985 20% ADT 45 % iMAOs, UK ECT Review Group, 2003, Kho 2003, Pagnin 2004, Gabor 2005 TEC probablemente más eficaz que ADT+AP 2 Meta-análisis: Kroessler 1985( n=597): 17 estudios (88% TEC/77% AD+AP) Parker 1992: 44 estudios sin DS TEC no tan eficaz como AD+Li. 1 RCT: Dinan y Barri 1989; sin diferencias. Respuesta más rápida AD+Li TEC más eficaz que Estimulación magnética transcraneal: 52 % vs 33 % rem McLoughlin 2007 RCT: Remisión 59% TEC vs 17% EMT (n=46). Mejoría del HAM (Knapp 2008). 2 RCT: TEC más eficaz, Hansen 2011: 26 % más que EMT; Keshhtkar 2011. Remission rates: TEC 60 % / TMS 15-20% (Fink 2011, Rasmussen 2011 Reviews). Berlim 2013 Meta-Análisis (7 estudios n=294): remisión 52% vs 33%; SD abandonos. Ren 2014 Meta-Análisis (9 RCT, n=425): remisión 52% vs 33%; respuesta 64% vs 48%; discontinuación similar. TEC más eficaz en D.psicótica. No psicótica, el TEC y la EMT consiguieron tasas de respuesta similares 51% vs 52%. TEC sigue considerándose superior a la Estimulación cerebral profunda 2 series de casos (Levkovitz 2009; Rosenberg 2010): n=58. Ninguno comparativo. Rev 9 est (Minichino 2012): n= 96 TEC, n= 143 rTMS, n=58 deepTMS. 9 Disminución del Hamilton (4 sem) % pacientes que alcanzan la remisión (4 sem) VIII Curso Teórico-Práctico en Terapia Electroconvulsiva DEPRESIÓN UNIPOLAR

10 10 DURANTE LA TANDA: TEC +/- psicofármacos Asociar AD al TEC consigue mayor remisión (>15%) y más rápida (3-4 semanas). TEC + antidepresivos vs TEC + placebo: 4 RCT. Seager y Bird 1962: con Imipramina, menor nº TECs. Imlah 1965: Nº TECs: 7,9 placebo, 7,1 imipramina, 6,9 fenelzina. No DS. Lauritzen 1996: mismo nº TEC. Final HRSD : paroxetina 8,9; placebo 9,2. 1 RCT Mayur 2000 (n=30): No DS entre antidepreivos y placebo. McIntosch y Lawrie 2003: menor HRSD con antidepresivos, Sin DS. The Third Report of the Royal College of Psychiatrists’ Special Committee on ECT. Sackeim 2009 RCT (N= 319): TEC+ Nortriptilina mejoró síntomas depresivos y redujo los efectos cognitivos; 15 % más remisión. Venlafaxina + TEC mayor mejoría de los síntomas depresivos y empeoró los efectos adversos cognitivos durante la tanda. Prudic 2013 RCT ( N=319): TEC+ nortriptilina o venlafaxina mejora la eficacia (ambos fármacos similares). Otros tratamientos asociados al TEC: Galantamina+TEC Matthews 2008, 2013, n= 9 vs 8 Ketamina+TEC Küçük, 2013, Yoosefi 2014 RCT n=31. McGirr 2015 Metaánálisis 5 RCT n= 182. No mostró más eficacia la asociación. TRAS LA TANDA DE TEC AD previenen recaídas 6 RCT + 1 Meta-análisis (Mcintosh y Lawrie 2003). Imlah 1965: Menos recaídas imipramina ó fenelzina vs placebo. Seager y Bird 1962: Menos recaídas con imipramina vs placebo. Krog-Meyer 1984: Menos recaídas con amitriptilina vs placebo. Lauritzen 1996: Paroxetine vs placebo. Menos recaídas a los 3 meses. Sin DS a los 6 meses. Sackeim 2001: Menos recaídas con nortriptilina vs placebo. Van den Broek 2006: Menos recaídas con imipramina 18% vs placebo 80% AD+Li previene aún más las recaídas Coppen 1981 RCT: menor HRDS con litio en la semana 52.. Sackeim 2001 RCT: menos recaídas nortriptilina+Li (39%) vs nortriptilina (60%) vs placebo (84%). Rasmunsen (Review) 2014. Atiku 2015 n=102: recaídas AD+Li 16%; AD+AP 75%, AD+Eutimizante 69 %; AD 60%. 10 VIII Curso Teórico-Práctico en Terapia Electroconvulsiva DEPRESIÓN UNIPOLAR

11 11 INDICACIONES UK ECT Review Group 2003-2005/ APA 2005 / APA 2011 Tratamiento de 1ª Elección: Casos de urgencia Alto riesgo de suicidio Inhibición psicomotora severa Dificultades en la ingesta de sólidos o líquidos Deterioro físico o enfermedad somática concomitante Necesidad de contención mecánica o farmacológica continuada (APA 2011) Depresión grave anteriormente resistente a fármacos (APA 2011) Embarazadas si el tratamiento es de riesgo teratógeno. Depresión psicótica (vs opción farmacológica). No existen suficientes RCT para confirmar que la TEC es superior a AD+AP. Algunos autores recomiendan TEC como 1ª Elección Avery 1979, Abrams, 1997, Kroessler 1985, Gómez 1992, Blazer 1994, Vallejo 1999, Banghai 2008. APA 2005: “La rápida y alta probabilidad respuesta, hacen al TEC particularmente válido” Pseudodemencia: 10 Reports: Pice 1989; Review Abrams 1997 Tratamiento de 2ª línea Depresión resistente Intolerancia al tratamiento farmacológico que limite su eficacia Deterioro clínico significativo a nivel somático o psiquiátrico 11 VIII Curso Teórico-Práctico en Terapia Electroconvulsiva DEPRESIÓN UNIPOLAR

12 12 Meta-análisis (Farahani y Correll 2012): Superior la VLF+Quetiapina obtuvo mayor tasa de remisión que la imipramina VIII Curso Teórico-Práctico en Terapia Electroconvulsiva DEPRESIÓN UNIPOLAR

13 13 INDICACIONES 13 VIII Curso Teórico-Práctico en Terapia Electroconvulsiva DEPRESIÓN UNIPOLAR

14 14 RECOMENDACIONES PARA APLICACIÓN DE TEC UK ECT Review Group 2003-2005/ APA 2005 Bilateral Fink 2014 Frecuencia óptima TEC 2 veces/sem, disminuyendo la frecuencia al final Charlson 2011 Nº sesiones necesario para alcanzar un beneficio terapeútico máximo 50% pacientes inician mejoría al 3º TEC Husain 2004 Tanda estándar 8-9 TECs Prudic 1996 Subgrupo de pacientes es necesario administrar 15-25 TECs Devanand 1991 No hay evidencia de que añadir sesiones extra prevenga recaídas en contra de Hobson 1953 Frecuencia de sesiones en relación a necesidad de rápida respuesta (2 ó 3/semana) CANMAT 2009 14 VIII Curso Teórico-Práctico en Terapia Electroconvulsiva DEPRESIÓN UNIPOLAR

15 15 RECOMENDACIONES FARMACOLÓGICAS DURANTE LA TANDA DE TEC Descontinuar BZD, sustituirlas por NRL o BZD Vm corta, lorazepam 3 mg/d (8- 12h), o antihistamínicos. Descontinuar iMAOs 2 semanas previas. Se han utilizado sin efectos secundarios Wells y Bjorkstein 1989 Asociar antidepresivos y/o Litio Mayor tasa de mejoría, menor nº TECs. Menor número de recaídas tempranas ? Kay 1970, Sackeim 2009 RCT, Haskett 2010R, Prudic 2012 Fluoxetina: se recomienda disminuir la energía. Venlafaxina a dosis < 300 mg/d Haskett 2010R Mantener antidepresivo (y litio) en dosis necesaria en episodio agudo Sackeim 1994, Prudic 2012 Litio: supresión, disminución de la dosis o control estricto de las litemias Precaución con Sn Serotoninérgico Okamoto 2012 15 VIII Curso Teórico-Práctico en Terapia Electroconvulsiva DEPRESIÓN UNIPOLAR

16 16 Manía: 88 % remisión y 59- 92 % respuesta Mohan 2009 (n=50) McCabe 1976p, Black 1986, Mukherjee 1988pRCT, Robinson 2011 case report –TEC más eficaz que la clorpromazina, el litio, incluso litio+haloperidol McCabe 1977p RCT TEC vs sham. Sikdar 1994 RCT n=34 sham TEC+AP vs TEC+AP. McCabe 1977p n=56 RCT. TEC vs clorpromazina. Small 1988 RCT: n=34, 8 semanas, TEC+AP vs Li+AP;. Mukherjee 1994p n=20, Black 1987r Small 1996R.. Mukherjee 1989 RCT, 1994p. TEC vs Li+haloperidol –Delirium maníaco en series de casos (14% de las Manías) Constant 1972, Heshe 1975, Kramp 1981, Karmacharya 2008 n=16, Danivas 2010 n=2, Lee 2012 n=5, Maldeniya 2013 –Es más eficaz el TEC bilateral (87,5 % vs 72,2% el UL) Hiremani 2008 –Peor respuesta: irritabilidad, suspicacia Schnur 1992 Depresión GERMANES HOSPITALÀRIES del Sagrat Cor de Jesús BENITO MENNI Complex Assistencial en Salut Mental TRASTORNO BIPOLAR 16 VIII Curso Teórico-Práctico en Terapia Electroconvulsiva Indicaciones: Depresión unipolar Trastorno bipolar Esquizofrenia Catatonía/Estupor/SNM/Sn. Serotoninérgico Otras indicaciones psiquiátricas Parkinson Epilepsia Indicaciones experimentales

17 17 TRASTORNO BIPOLAR Depresión bipolar Mayor disminución del MADRS (4 p) TEC vs Fármacos Kessler 2010 Respuesta más rápida que DU Daly 2001, Sienaert 2009, Agarkar 2012 Mejores medidas cognitivas tras TEC que la unipolar van Waarde 2013p 17 Tasas de respuesta a las 6 semanas N=73 TEC Unilateral 73,9% Fármacos 35 % VIII Curso Teórico-Práctico en Terapia Electroconvulsiva

18 18 TRASTORNO BIPOLAR En Depresión bipolar, responden mejor…. Mayor severidad, déficit cognitivo, agitación, respuesta maniforme entre el 3º y 4º TEC Valentí et al, 2006 Inicio reciente Kho 2005,, síntomas psicóticos, mayor edad, disforia Okazaki 2009. Mayor duración del episodio asociado a recaída más temprana Medda 2013 INDICACIONES UK ECT Review Group 2003-2005; Harvard Program 2010 1ª Elección: Cuando se requiera una respuesta rápida riesgo somático o conductual contención mecánica o farmacológica continuada (APA 2011) 1º Elección en Delirium maníaco 2ª Elección: Manía severa resistente y/o intolerancia al tratamiento Depresión mismas indicaciones que la unipolar. TEC-c y TEC-m: altas tasas de recurrencias depresivas y mixtas Medda 2014 Revie 18 VIII Curso Teórico-Práctico en Terapia Electroconvulsiva

19 19 TRASTORNO BIPOLAR RECOMENDACIONES durante la tanda de TEC… TEC bilateral. Umbral convulsivo menor que en depresión Mukherjee 1994 Respuesta maniforme durante la tanda, continuar la misma pauta Discontinuar AD tras la tanda de TEC Sach 1996 Asociar litio: mayor tiempo de remisión posterior en relación al nivel plasmático y sin efectos secundarios significativos. Asociar antiepilépticos disminuye las recaídas (32% vs 62%), puede suponer mayor nº de sesiones pero sin aumento de ef secundarios Vigilar el riesgo de viraje según el antipsicótico pautado. TEC + antiepilépticos supone mayor nº de sesiones con mejoría similar Virupaksha 2010p n= 122 vs 79 pero SD en ef secundarios. Haghighi 2013 n=40 RCT TEC + LMT vs TEC no hubo diferencias en efectos 2º, Energía, t de convulsión. Sienaert 2011 n=19 TEC + Li vs TEC: no efectos 2º, tiempo de remisión correlacionó con niveles plasmáticos. Thirthalli 2010p n= 27 TEC vs 28 TEC+Li, Dolenc 2005r n=12 TEC-c+F vs TEC-c 61 % vs 32 % recaídas con combinación. Nordenskjöld 2013, n=56 RT no doble ciego NICE 2006 Disminuir/Retirar litio y BZD Monitorizar convulsiones con antiepilépticos. 19 VIII Curso Teórico-Práctico en Terapia Electroconvulsiva

20 20 TRASTORNO BIPOLAR 20 VIII Curso Teórico-Práctico en Terapia Electroconvulsiva

21 21 ESQUIZOFRENIA Menor eficacia que en afectivos TEC + AP ESQ Refractaria: respuestas entre 37-83 % Series de casos: Chanpattana 2001, 2010 (n=253): TEC + flupentixol: 54,5 % respuestas. Hustig 2009 (n=27): 37 % estables 1 año, sobretodo con clozapina. 62,9 % recaídas. Kristensen 2011 (n=79): 83 % mejoría. Pawelczyk 2014 (n=34) 58,8% respuesta. TEC + clozapina mayor tasa de respuestas, 67-72 %, aunque > 50% recaen Kupchik 2000Met (36 reports): 67% mejoraron. Havaki-Kontaxaki 2006R (n= 22): 72% marcada mejoría. 45,4% recaídas. Series de casos: James 1999, n= 6: 32% mejoría en 6 semanas. Kho 2004, n=11: 8 remitieron y 3 se estables con clozapina+TEC-c. Hustig 2009, n=27: 37 % mejoría 1 año. 62,9 % tanta o TEC-m. Masoudzadeh 2007; 46% ap,40% TEC, 71 TEC+AP. Petrides 2015 (R simple ciego 8 sem, n=20 vs 19) respuestas 47%. Masoudzadeh 2007: reducción PANSS Clozapina 46%, TEC 40%, combinación 71%. Grover 2015 (Review reports n=208) mejorías a corto plazo (3 sem) y mantenidas (24meses) 37-100%. A corto plazo los antipsicóticos son equivalentes o superiores al TEC TEC real no se mostró superior al simulado (1953-1964), problemas metodológicos. falta de criterios diagnósticos específicos, utilización de estímulos subconvulsivos, Miller 1953, Brill 1959, Health 1964.. 4 estudios, sólo 1 mostró mayor eficacia del TEC (Krueger 1995R). 4 estudios retrospectivos ; DeWet 1957, Borowitz 1959, Ayres 1960, Rohde 196116 estudios prospectivos :Baker1958,1960, Langsley 1959, King 1960, Ray 1962, Childers1964,May1965,1968,1976,1981 RCT, Bagadia1970,1983 RCT, Murillo1973a,b, Exner 1973. UK ECT Review Group 2003. 1 Meta- análisis, Tharyan 2005 n=618 26 RCT TEC+antipsicótico es más eficaz que antipsicótico: mejoría más rápida (4ª-5ª sem), menos dosis AP, menos recaídas, menor estancia hospitalaria TEC + AP es más eficaz que TEC simulado + AP, a partir de 1980: criterios más operativos: PSE o Research Diagnosis Criteria. Taylor 1980, Brandon 1985, Abraham 1987. 2 Meta-análisis: Cochrane Schizophrenia group 12 RCT (1996-2001), Tharyan 2005 (n=40). TEC+AP vs AP. 8 estudios prospectivos : Ray 1962,Childers 1964,Smith 1967,Small 1982,Ungvari 1982,Abraham 1987,Das 1991,Tang 2002. 4 cumplen criterios de inclusión Cochrane: Tharyan 2005Met: sin DS. Painuly 2006Met n=764, 7p y 4 RCT. Primeros episodios: 77 AP vs 13 AP+TEC. AP+TEC: catatónicos /agitación (>BPRS), mayor mejoría con TEC: en BPRS y SAPS, aunque hubo más recaídas en el grupo de TEC, Ucok 2006p. Tang 2003p, n= 30: DS en GAF y CGI: Tendencia a reducir síntomas sin DS. 1 estudio caso-control (n=112): TEC+ AP 74,3 % respuesta frente a AP 50 % respuesta, Zhang 2012 TEC es más eficaz que la Estimulación Magnética Transcraneal Matheson 2010Met 21 VIII Curso Teórico-Práctico en Terapia Electroconvulsiva Indicaciones: Depresión unipolar Trastorno bipolar Esquizofrenia Catatonía/Estupor/SNM/Sn. Serotoninérgico Otras indicaciones psiquiátricas Parkinson Epilepsia Indicaciones experimentales

22 22 ESQUIZOFRENIA EFICACIA TEC-C El TEC-c + AP puede prevenir las recaídas con superioridad del 50 al 65 % con respecto a la farmacoterapia o TEC aislado. Reduce las rehospitalizaciones ( en un 80% en estudios retrospectivos) Chanpattana 1999 RCT, n=58: TEC-c + flupentixol recaídas 40% vs 93% con AP ó TEC. Tharyan 2005RCT (n=60)TEC-c + AP: más eficaz que AP ó TEC Inserm 2008 ret, n=20, Lévy-Rueff 2010 ret, n=19. Stiebel 1995ret, n=9,. ramer 1999ret n=5. 2 series de casos: Karliner 1965, n=57 durante 5 años, recaídas 79% vs 12% en TEC-m. Chanpattana 2000, n=21 durante 1 año, redución BPRS del 70%, aumento del GAF 91%. INDICADORES DE RESPUESTA Inicio agudo de la clínica Menor duración de la enfermedad Cheney 1938, Ross 1939, Zeifert 1941, Kalinowsky 1943, Lowinger 1945, Danziger 1946, Herzberg 1954, Landmark 1987, Dodwell 1989 Menos rasgos esquizoides y paranoides Wittman 1941, Dodwell 1989 Sintomatología afectiva /catatónica Taylor 1980,Gregory 1985,Abrams 1988,Black 1987. No replicado Folstein 1973, Wells 1973, Dodwell 1989 Más síntomas positivos, menos negativos Lehnhardt 2012 Jóvenes, mayor nº de ingresos, menos Hª familiar de ESQ Chanpattana 2001, 2010 Convulsiones más intensas al inicio de la tanda Abhishekh 2012 22 VIII Curso Teórico-Práctico en Terapia Electroconvulsiva

23 23 ESQUIZOFRENIA INDICACIONES UK ECT Review Group 2003-2005, APA 1997 ESQ Refractaria, también a clozapina TEC-m en respondedor a TEC, a quien la profilaxis farmacológica le ha resultado inefectiva o mal tolerada RECOMENDACIONES UK ECT Review Group 2003-2005 Asociar neurolépticos Haskett 2010 No existen recomendaciones consensuadas Técnica estándar, electrodos bilateral 2/semana TEC bilateral y a alta energía, provoca respuesta más rápida Chanpattana 2000 quizás requieren mayor número de sesiones respecto a pacientes afectivo 23 VIII Curso Teórico-Práctico en Terapia Electroconvulsiva

24 24 CATATONÍA 24 10% Admisiones en PSQ. Sn NeuroPSQ conductual de múltiples etiologías 25% neurológica: Síndrome neuroléptico maligno Síndrome serotoninérgico Prader-Willi, encefalitis anti-NMDA… 43 % afectiva 30 % esquizofrenia Mec. fisiopatológico: hiperactivación Glutamato/hipoactivación GABA Catatonía maligna: más trastornos vegetativos, delirium, hiperpirexia, riesgo de mortalidad del 25% por complicaciones (RAO, deshidratación, ITUs, broncoaspiración, desnutrición, úlceras de decúbito, I.Renal..) VIII Curso Teórico-Práctico en Terapia Electroconvulsiva Indicaciones: Depresión unipolar Trastorno bipolar Esquizofrenia Catatonía/Estupor/SNM/Sn. Serotoninérgico Otras indicaciones psiquiátricas Parkinson Epilepsia Indicaciones experimentales

25 25 CATATONÍA EFICACIA DEL TEC Más eficacia en T. Afectivos vs ESQ: 100% remisión vs 100% respuesta Múltiples etiologías respuestas del 85-100 % con TEC. Hawkins 1995r (n=178) 39 % lorazepam (m: 2,8 mg/d) 70% se resolvieron. 20 % TEC: 85 % se resolvieron. 50 % AP (N=40): 7,5 % se resolvieron. 4 murieron y 4 desarrollaron un SNM. Dutt 2011 (n= 51) 8 se trataron con TEC y todos se resolvieron. ESQ catatónica respuestas del 100%. Pataki 1992 n=4; 1 respondió, 2 mejoraron y 1 no obtuvo mejoría. Escobar 2000 n=5: mejoran con más sesiones. SPECT pre y postTEC sin DS. Suzuki 2003 n=9: refractarios a fármacos, respondió el 100%. Catatonia con síntomas afectivos remisión del 100% Pataki 1992 n=5: 100 % remitieron. Escobar 2000 n=4: remiten con menos sesiones. Incremento CBF parietal, temporal y occipital en SPECT postTEC. Babu 2013: eficaz y seguro en Psicosis postparto Catatonías de larga evolución con complicaciones graves Devi et al 2011, Medda 2012 Catatonia en autismo Wachtel 2010 N=3 Requirieron TEC-m. Ghaziuddin 2010 N=2 Resolución con TEC. Wachtel 2010, Dhosseche 2010 N=3 Catatonía + tics + autoagresiones. Wachtel 2011 N=1 2 años TEC-m. Hag 2014 N=2 adolescentes auto y heteroagresiones Autismo y TGD: 12-17 % catatonia (autoagresiones, agitación, tics, esterotipias) Infradiagnostico, relación histórica de catatonía con ESQ, separación del autismo de psicosis infantiles y atribución de síntomas al TGD En niños es efectivo y seguro Consoli 2010R n=50, Jakob 2014 n=22 Comorbilidad: ESQ 58%, TGD 26%, Somático 24 %, bipolar 17%, RM 12% Raffin 2014 25 VIII Curso Teórico-Práctico en Terapia Electroconvulsiva

26 26 CATATONÍA EFICACIA Casos de catatonía de origen Neurológico resueltos con TEC: o 2 SNM post Delirium Post cirugía cardíaca Özdemir 2010, Ernst 2010 o Post cirugía de epilepsia del lóbulo temporal Maixner 2010 o Catatonía periódica por Esclerosis múltiple: TEC-m Pontikes 2010 o Catatonía por LES Fam 2010, Leon 2014 o Post meningitis neumocócica en ca. células escamosas retroorbital Romanowicz 2010 o Oclusión intestinal por vólvulo de sigma en paciente ESQ Gupta 2010 o Enfermedad de Wilson: refractaria a Zinc, pencilamine y OLZ Sahoo 2010 o Encefalitis anti-NMDA Braakman 2011 o Sn. Serotoninérgico Okamoto 2010 n=2 Trastornos del neurodesarrollo (también en niños): o Aplasia del cuerpo calloso (adulto) Palm 2010 o Disgenesia del hemisferio I + hipoplasia de vermis Wachtel 2010 o Hidrocefalia congénita + quiste aracnoideo prepontino Wachtel 2010 26 VIII Curso Teórico-Práctico en Terapia Electroconvulsiva

27 27 CATATONÍA INDICADORES DE RESPUESTA Trastorno afectivo. Jóvenes, disregulación vegetativa (>Tª), menor morbilidad previa Van Waarde 2010r n=27 Menor duración, mayor BFCRS, flexibilidad cérea y resistencia al movimiento Raveendranathan 2011 Estupor, hiperactividad, verborrea, labilidad, inicio brusco Fink 2003 INDICACIONES NICE guidance 2003, UK ECT Review Group 2003-2005 Falta de respuesta en 72 h o contraindicación a BZD Menor respuesta a lorazepam: Mayor duración, mutismo, alucinaciones auditivas y fenómenos de control del pensamiento Narayanaswamy 2012; n=99 1ª Elección en Catatonía maligna. 27 VIII Curso Teórico-Práctico en Terapia Electroconvulsiva

28 28 CATATONÍA RECOMENDACIONES Suspender antipsicóticos ; quetiapina ? Yoshimura 2013 N= 25 Estudiar patología neurológica (25%) Pautar lorazepam (efectivo en el 79%) 8-24 mg Catatonia de ESQ, menor respuesta a BZD Ungvari 1999 TEC si no hay respuesta a lorazepam en 72h, SIN DEMORA, más sesiones (16-20) Hipertermia o sospecha de catatonía maligna TEC de 1ª elección o Los antipsicóticos están contraindicados. o TEC diario 3-5 d Van Waarde 2010r n=27 o E alta, TEC bitemporal, 2 convulsiones por sesión Kellner 2010 INDICAR TEC-m: 63 % recaen Suzuki 2004 Test del zolpidem (agente regulador de GABA) Sienaert 2014 Review Dosis 7,5-40 mg, niveles plasmáticos entre 80-150 ng/L. Se observan reducciones 50% síntomas en casos clínicos, mantenidas con tto. 28 VIII Curso Teórico-Práctico en Terapia Electroconvulsiva

29 29 TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO En pacientes refractarios, aplicando recomendaciones del T.B Ries 1981p n=9 100% respuesta en refractarios. Lapensée 1992R, casos clínicos TEA depresión. UK ECT Review Group 2003-2005 TRASTORNO DELIRANTE Podría ser efectivo como última opción, sobretodo si existen síntomas afectivos Hay autores atribuyen la eficacia a posible trastorno afectivo subyacente 4 casos clínicos con respuesta favorable Hopkinson 1993, Bebbington 1976, Remington 1994, Uezato 2012. UK ECT Review Group 2003-2005 TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO Podría ser efectivo como última opción, sobretodo si existen síntomas afectivos 3 casos clínicos, Casey 1994, Kukuchi 2003, Strassnig 2004 RETRASO MENTAL UK ECT Review Group 2003-2005 No está contraindicado el TEC, sin embargo está infrautilizado. Indicaciones PSQ generales: Refractariedad a fármacos. Intolerancia a efectos adversos. Condición clínica deteriorada. NIÑOS Y ADOLESCENTES, mismas indicaciones, eficacia y tolerancia Baeza 2010 54 % respta en ESQ; Maalouf 2011: 60-80 % Depresión. TEC-c mejoró medidas cognitivas, Ghaziuddin 2011p n=6. Grover et al 2013, ESQ 76%, Depresión 81 %, Psicosis breve 71%, Catatonia 91% 29. VIII Curso Teórico-Práctico en Terapia Electroconvulsiva Indicaciones: Depresión unipolar Trastorno bipolar Esquizofrenia Catatonía/Estupor/SNM/Sn. Serotoninérgico Otras indicaciones psiquiátricas Parkinson Epilepsia Indicaciones experimentales

30 30 ENFERMEDAD DE PARKINSON 50 % Parkinson severo mejoría en síntomas motores y PSQ Literatura clásica+27 casos clínicos Faber 1991R, Kellner 1993R, Krystal 1997R. 1 RCT: n=11 on-off Sn. TEC vs TEC-s Anderser 1997, Se incrementaron significativamente las fases “on”. 2 Estudio retrospectivos: Mejoría en más del 50 %. N=25:14 pacientes mejoraron en sínt. PSQ y motores Moellentine 1998. N=5: mejoraron síntomas psicóticos y motores Ueda 2010 -. 5 series de casos: n=7: mejoría clínica significativa (NYU PDS 65 a 32)Douyon 1989. N=14: 1/3 marcada mejoría 10sem-35meses, 1/3 mejoría parcial 4sem-30 meses Pridmore 1996. N=2 Mejoría durante 2 años de síntomas mototes sin empeoramiento cognitivo Aarsland 1997. N=2 Mejoría mantenida con TEC-m de síntomas motores sin alteración cognitiva Wengel 1998. N=10 mejoría significativa en Psicosis por F y en depresión Usui 2011 n=6, Muralidharan 2011, Fernández-Corcuera 2011 n=1; Bui 2011. N=1: implante bilateral de DBS : mejoró síntomas psicóticos, depresivos y motores,Nasr 2010. N=4 todos mejoran síntomas depresivos y motores, Nishioka 2014. Respuestas en el 66 % y mejorías marcadas en el 33 % TEC-m mejoría continuada en sínt motores, afectivos y psicóticos Pridmore 1996, Krystal 1997 Incrementa la liberación de DA y modula los Rp Cumper 2014 INDICACIONES UK ECT Review Group 2003-2005 Parkinson severo refractarios al tratamiento y dificultades de autonomía. Parkinson con indicación PSQ Kellner 2015: Eficaz en fase aguda y mantenimiento. Debe tenerse en cuena NRL/PSQ 30 VIII Curso Teórico-Práctico en Terapia Electroconvulsiva Indicaciones: Depresión unipolar Trastorno bipolar Esquizofrenia Catatonía/Estupor/SNM/Sn. Serotoninérgico Otras indicaciones psiquiátricas Parkinson Epilepsia Indicaciones experimentales

31 31 EPILEPSIA : EFICACIA Aumento trasmisión GABA y prolongación del periodo refractario tras la convulsión Sackeim 1983. 1 Serie de casos n=43: Pacientes PSQ+epilepsia: eficaz y seguro. 1 paciente presentó mejoría significativa de la epilepsia Lunde 2006. 5 series de casos: Status epiléptico: 9 casos; 5 remiten, 2 mejoran. 2 niños status epilépticos: 1 se resolvió y otro mejoró Griesemer 1997. 1 status epiléptico refractario: se resolvió e 3 sesiones Lisanby 2001. 1 status epiléptico refractario por encefalitis viral, de varios meses: se resolvió con 3 sesiones TEC, manteniéndose estable al año Cline 2007. 3 status epilépticos: 1 remisión completa, 1 mejoría significativa Kamel 2010. 1 status epiléptico en niño con resolución completa Shin 2011 17 casos clínicos publicados: 10 remitieron y 2 mejoraron Tratamiento relativamente benigno y no invasivo, mejor opción que la cirugía Kellner 1993 RECOMENDACIONES Debe considerarse: pacientes con epilepsia intratable o status epiléptico refractario APA 1997 En los casos clínicos se requirieron dosis de E altas. 31 VIII Curso Teórico-Práctico en Terapia Electroconvulsiva Indicaciones: Depresión unipolar Trastorno bipolar Esquizofrenia Catatonía/Estupor/SNM/Sn. Serotoninérgico Otras indicaciones psiquiátricas Parkinson Epilepsia Indicaciones experimentales

32 32 DEMENCIA: Asociada a Depresión, buena respuesta hasta el 85% Price 1989 n=135 : 85 % respuesta. Recomendado en estos pacientes como DD Kellner 1993, Wagner 2011 Demencia por cuerpos de Lewi, está infrautilizado Takahashi 2009, Burgut 2010. N=7 DCL + TDM con síntomas psicóticos: mejoría mantenida sin alteración cognitiva Rasmussen 2003. N=8. DCL+TDM: mejoría significativa Takahashi 2009 Agitación en Alzheimer, remisión del 50% y la mayoría mejoran N= 11: 9 mejoraron, 6 TEC-m estables 1 año Sutor 2008. N=1 remitió, estable 15 meses Roccaforte 2000. N=4 remitieron Grant 2001. N= 2 remitieron Bang 2008. N= 2 remitieron y se mantuvieron estables con TEC-m Wu 2010. N=16 todos mejoraron excepto 1. Confusión transitoria en 8, resuelta en 48h Ujkaj 2012. n=22 SDS, cierta mejoría excepto en 2 Acharya 2015. SÍNDROMES PSQ POSTICTALES: Depresión post AVC, 85 % de respuestas 5 de 6 pacientes mejoraron el rendimiento cognitivo Murray 1986 N=14. Casos clínicos Harmandayan 2011. Manía tras infarto talámico ( López 2009 case report). GILLES DE LA TOURETTE: Buena respuesta en 13 casos: 8 remiten, 4 mejoran, 1 mejoría afectiva. 7 remisión completa Rapaport 1998, Swerdlow 1990, Morais 2007, Rajashree 2014, Guo 2014. 1 durante 5 años en TEC-m Dehning 2011, 2 años de control evolutivo Karadenizli 2005. 2 respuesta significativa Strassnig 2004, Trivedi 2003. 1 sólo mejoría de clínica depresiva Guttmacher 1988 32 VIII Curso Teórico-Práctico en Terapia Electroconvulsiva Indicaciones: Depresión unipolar Trastorno bipolar Esquizofrenia Catatonía/Estupor/SNM/Sn. Serotoninérgico Otras indicaciones psiquiátricas Parkinson Epilepsia Indicaciones experimentales

33 33 Pseudodemencia Lajoie 2013 33 VIII Curso Teórico-Práctico en Terapia Electroconvulsiva

34 34 CASO CLÍNICO: CATATONÍA 34 VIII Curso Teórico-Práctico en Terapia Electroconvulsiva

35 35 CASO CLÍNICO: CATATONÍA 35 VIII Curso Teórico-Práctico en Terapia Electroconvulsiva

36 36 CASO CLÍNICO: CATATONÍA 36 VIII Curso Teórico-Práctico en Terapia Electroconvulsiva

37 CONCLUSIONES Pensar en el TEC… Situaciones urgentes o con sufrimiento continuado Deterioro funcional significativo a pesar de normalización conductual con los fármacos. Recurrencias continuas. Información adecuada a paciente y familia Para que sea eficaz… Nº sesiones hasta conseguir la estabilidad (hasta 25 con convulsión clínica). Asociar farmacoterapia adecuada TECm en pauta personalizada, manteniendo estabilidad. 37 VIII Curso Teórico-Práctico en Terapia Electroconvulsiva

38 La resolución clínica retardada o una mejoría sin llegar a remisión, puede provocar mayor resistencia al tratamiento y peor evolución clínica (Baghai 2008) 38 VIII Curso Teórico-Práctico en Terapia Electroconvulsiva