1 INDICES DE EVOLUCION DE LA ARCATEDRA DE REUMATOLOGIA: Dr. Carlos Ríos Génessis Maldonado Vélez Maricarmen Mieles Salgado Paula Orella Argudo Maria Gratzia Ordoñez Mayra Valencia Carlos Paredes Ponce Roberto Guerrero Perez Miguel Guerra Benitez

2 Schneeberger EE, Marengo MF, Papasidero SB, Chaparro del Moral RE, Citera G. Clinimetría en AR. Sociedad Argentina de Reumatología 19, año 19. No2 INTRODUCCION Enfermedad inflamatoria crónica de etiología desconocida, que afecta en su mayoría a personas en edad productiva de vida. Caracterizado por inflamación poliarticular y simétrica de pequeñas y grandes articulaciones, con posible compromiso sistémico. (Maldonado Cocco, 2010) La necesidad de llevar a cabo una buena evalución radica en que una mala evaluación puede llevar a un tratamiento inadecuado con la consecuente incapacidad funcional y mortalidad temprana. 70% de los pacientes desarrollaran discapacidad laboral luego de 10 años de evolución de la enfermedad Numerosos estudios han demostrado que la frecuencia de discapacidad laboral es de 20-35% después de los 2-3 años del inicio de la enfermedad alcanzando cifras del 42% luego de 6-10 años de duración de la misma3

3 EVALUACION EN ENFERMEDADES REUMATICASLaboratorio Evaluación clínica Evaluación funcional Evaluación de calidad de vida Evaluación radiológica

4 MEDIDAS DE EVALUACION EN ARActividad de la enfermedad Capacidad funcional Daño estructural Calidad de vida Propiedades: Validez Confiabilidad Reproducibilidad Sensibilidad al cambio

5 ARTRITIS REUMATOIDEA MEDIDAS DE EVALUACION ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDADDANO ESTRUCTURAL Recuento de articulaciones dolorosas y tumefactas Evaluación de la intensidad del dolor (EVA) Evaluación del estado global de la enfermedad (médico y paciente) Reactantes de fase aguda (ERS, PCR) Cuestionarios de autoevaluación de actividad (RADAR, RADAI) Indices compuestos (DAS, DAS28, SDAI, CDAI, IAS) Criterios de respuesta (ACR, EULAR) Indices radiológicos (Larsen, Sharp, Sharp/van der Heijde, SENS) Ecografía RMN CAPACIDAD FUNCIONAL CALIDAD DE VIDA Health Assessment Questionaire (HAQ) y sus variantes Arthritis Impact Measurement Scale (AIMS) Test de capacidades específicas (fuerza de puño, test del botón) SF-36 RAQ ARTRITIS REUMATOIDEA

6 EVALUACION DEL ESTADO GLOBAL DEL PACIENTEArtritis Reumatoide

7 ESCALAS DE EVALUACION Se evalúa dolor, rigidez y fatigaEl paciente evalúa su condición en Escalas visuales Númerica Analógica Escala verbal o de Likert Se evalúa dolor, rigidez y fatiga

8 MAXIMO DOLOR SIN DOLOR SIN DOLOR DOLOR LEVE DOLOR MODERADO DOLOR SEVERO DOLOR MUY SEVERO MAXIMO DOLOR ESCALAS VISUALES Wong-Baker: caras/expresiones de dolor El paciente determinará el puntaje, puede ser graduada (EVG), analógica (EVA) o verbal (Likert)

9 DAS-28 Artritis Reumatoide

10 Mäkinen, Heidi. Disease activity score 28 as an instrument to measure disease activity in patients with early rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2007;34:10. DAS-28 Propuesta a inicios de los 90s para evaluar la actividad de la enfermedad en la AR. (van der Heijde et. Al 1990) Determina la continuación o el cambio de tratamiento, así como la catalogación del paciente en remisión o con actividad clínica

11 DAS-28 ACR recomienda la utilización de esta evaluación debido:Anderson J, et all. Rheumatoid Arthritis Disease Activity Measures: American College of Rheumatology Recommendations for use in Clinical Practice. American College of Rheumatology. Vol. 64, No DAS-28 ACR recomienda la utilización de esta evaluación debido: Ofrece resultados confiables acerca la actividad de la enfermedad Es sensible a los cambios Discrimina bien los estados de la actividad de la enfermedad Tiene criterios de remisión Factible de realizar en la práctica médica

12 COMPONENTES DE EVALUACIONRecuento de 28 articulaciones dolorosas Recuento de 28 articulaciones tumefactas Valores de laboratorio: VSG o PCR Escala analógica visual: llenada por el paciente

13 EVALUACION DEL DOLOR Y TUMEFACCIONDAS 28

14 INTERFALANGICAS PROXIMALESPulgar y dedo índice: Cara media y lateral de la articulación

15 Flexión 50 grados y palpar los márgenes de cada articulaciónMETACARPOFALANGICAS Flexión 50 grados y palpar los márgenes de cada articulación

16 ARTICULACION DE LA MUNECAProcede a palpar los margénes de la articulación. Dorsoflexión grados y Flexión palmar grados.

17 ARTICULACION DEL CODO Flexión del codo grados, posición de descanso. Dedo en olécrano y epicóndilo lateral.

18 ARTICULACION DEL HOMBROBúsqueda de engrosamiento de tejido blando

19 RODILLAS Palpación medial y lateral de la articulación tibiofemoral. Recuerda ver la reacción del paciente

20 LLENAR FORMULARIO DAS 28

21 Disponible en: http://www.4s-dawn.com/DAS28/

22 DAS 28 DAS 28: Ejemplo

23 INTERPRETACION DE RESULTADOS<2.6: Remisión 2.6 – 3.2: Baja actividad : Moderada actividad >5.1: Alta actividad

24 Mäkinen, Heidi. Disease activity score 28 as an instrument to measure disease activity in patients with early rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2007;34:10. DIFERENCIAS Los valores de DAS28-PCR son significativamente más bajos que los de DAS28 originales (Matsui et. al., 2007) El umbral del DAS28-PCR para remisión, nivel de actividad bajo o alto, han demostrado ser menores que los umbrales correspondientes al DAS28 original. (Inoue et. al., 2007) 2.3 vs. 2.6 2.7 vs. 3.2 4.1 vs. 5.1

25 SDAI Simplified Disease Activity Index. Sumatoria de:Número de articulaciones dolorosas: 0-28 Número de articulaciones tumefactas: 0-28 Evaluación global de la enfermedad por el paciente por EVA (0-10 cm) Evaluación global de la enfermedad por EVA realizada por el médico PCR (mg/dl)

26 SDAI

27 CDAI-IAS Clinical Disease Activity Index (CDAI): Mismos parámetros que en el SDAI, sin tomar en cuenta los niveles de PCR. Índice de actividad simplificado (IAS): SDAI modificado. Se toma en cuenta la eritrosedimentación en lugar de la PCR.

28 EVALUACION FUNCIONAL Artritis reumatoidea

29 EVALUACION FUNCIONAL Para medir el grado de discapacidad laboral o funcional del paciente se utiliza el Health Assesment Questionnaire o HAQ. Es un cuestionario que evalúa el grado de dificultad física para realizar 20 actividades de la vida diaria agrupadas en 8 categorías (vestirse, comer, etc.). Para que tenga validez, el paciente debe responder por lo menos a 6 categorías.

30 González V, Stewart A, Ritter P, Lorig K, Translation and validation of arthritis outcome measures into Spanish. Arthritis and Rheumatism, 38(10),1995, pp

31 González V, Stewart A, Ritter P, Lorig K, Translation and validation of arthritis outcome measures into Spanish. Arthritis and Rheumatism, 38(10),1995, pp

32 González V, Stewart A, Ritter P, Lorig K, Translation and validation of arthritis outcome measures into Spanish. Arthritis and Rheumatism, 38(10),1995, pp

33 González V, Stewart A, Ritter P, Lorig K, Translation and validation of arthritis outcome measures into Spanish. Arthritis and Rheumatism, 38(10),1995, pp TOTAL HAQ: 2.3

34 INTERPRETACION DE RESULTADOSCambio clinicamente significativo: 0.25 unidades de HAQ HAQ 1.25: enfermedad severa HAQ de 0.87: discapacidad laboral TOTAL HAQ: 2.3

35 EVALUACION DE DANO ESTRUCTURALArtritis Reumatoidea

36 EVALUACION RADIOLOGICA INICIALRx de manos y pies (AP) Columna cervical AP, lateral neutral y en perfil máxima flexión Rx tórax de frente

37 RX AP MANO Y PIE

38 RX FLEXION COLUMNA CERVICALRX AP COLUMNA CERVICAL RX FLEXION COLUMNA CERVICAL

39 RX LATERAL CERVICAL RX AP TORAX

40 EVALUACION RADIOLOGICARx simple de manos y pies: “gold standard” para evaluar la progresión del daño estructural en la AR Ventajas: Coste económico Disponibilidad en todos los centros Nos permite visualizar hueso con gran resolución Inconvenientes: No permiten visualizar tejidos blandos Imagen de tres dimensiones en dos EVALUACION RADIOLOGICA

41 EVALUACION RADIOLOGICARx simple de manos y pies: “gold standard” para evaluar la progresión del daño estructural en la AR Se afectan inicialmente en la AR Su grado de afectación se correlaciona con el de otras articulaciones Nos proporcionan imagen de muchas articulaciones de una sola vez

42 METODO DE EVALUACION RXBruynesteyn K, Van der Heijde D, Boers M et al. Journal of Clinical Epidemiology 2004; 57: METODO DE EVALUACION RX El más usado es la modificación del índice de Sharp por van der Heijde En un reciente estudio se determinó que el método de van der Heijde : Tenía mayor precisión Era más sensible al cambio

43 METODO DE LECTURA SHARP (VAN DER HEIJDE)Sharp JT, Lidsky MD, Collins LC, Moreland J. Methods of scoring the progression of radiologic changes in rheumatoid arthritis. Correlation of radiologic, clinical and laboratory abnormalities. Arthritis Rheum Nov-Dec;14(6):706–720 METODO DE LECTURA SHARP (VAN DER HEIJDE) 16 áreas para erosiones y 15 para pinzamiento del espacio articular en cada mano. 6 áreas articulares por pie para erosión, para pinzamiento del espacio articular se consideran 6 áreas Se define progresión radiológica rápida a un aumento ≥ 5 puntos en un año

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45 PUNTAJE PINZAMIENTO Total Pinzamientos MAX 448 Total ErosionesSharp JT, Lidsky MD, Collins LC, Moreland J. Methods of scoring the progression of radiologic changes in rheumatoid arthritis. Correlation of radiologic, clinical and laboratory abnormalities. Arthritis Rheum Nov-Dec;14(6):706–720 PUNTAJE PINZAMIENTO Total Erosiones Total Pinzamientos MAX 448

46 RMN Mayor sensibilidadEvalúa y cuantifica sinovitis, edema ósea y alteraciones tendinosas Extremidad dominante, muñeca y 2 -5 metacarpofalanges

47 RMN MRI en AR temprana Es más sensible a las primeras etapas de AR que Rx. Presencia del fluido señal luminosa en vainas de los tendones debido a la tenosinovitis, pequeñas áreas brillantes en los huesos del carpo (flecha) debido a la erosión, y el líquido articular brillante.

48 ECOGRAFIA Permite encontrar sinovitis ocultas o de díficil determinación. Vacularización tejidos Evalúa valoraciones subestimadas por semiología.

49 SF-36 Artritis Reumatoidea

50 DIMENSIONES Las 8 dimensiones son: Funcionamiento Físico (PF)Rol físico (RP) Dolor corporal (BP) Salud General (GH) Vitalidad (VT) Función social (SF) Rol emocional (RE) Salud Mental (MH) DIMENSIONES

51 CRITERIOS DE REMISION

52 EULAR European League Against Rheumatism

53 OTROS CRITERIOS DAS <1.6,SDAI ≤5 (para el cual últimamente se propuso también un valor menor ≤3.3) CDAI ≤2.8 IAS ≤5.566

54 RE-EVALUACION Pacientes en remisión: Evaluados cada 6 o 12 meses.Pacientes con enfermedad de comienzo reciente, brotes frecuentes o actividad persistente: Cada mes o a criterio del tratante.