1 INDUCCIÓN DEL PARTO CON DINOPROSTONA EN GESTACIONES GEMELARESAgustín Oliva A., Benito Vielba M., Lázaro García V., Roca Arquillue M., De Bonrostro Torralba C., Campillos Maza J.M. Unidad de Medicina Materno-Fetal. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza

3 OBJETIVO MATERIAL Y MÉTODO CRITERIOS DE INCLUSIÓNDeterminar la efectividad en las gestaciones gemelares del sistema vaginal de liberación controlada de dinoprostona (Prostaglandina E2 10 mg, Propess®, Ferring GmbH, Germany) en la inducción del trabajo de parto por razones médicas u obstétricas. Estudiar qué variables se hallan relacionadas con el éxito del mismo. MATERIAL Y MÉTODO Estudio descriptivo observacional, longitudinal y prospectivo desde Enero de 2014 a Febrero de 2016 Gestaciones gemelares con control y parto en nuestro hospital a las que se les administró el dispositivo de liberación controlada de dinoprostona con el objetivo de finalizar la gestación CRITERIOS DE INCLUSIÓN CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Presentación cefálica del primer gemelo Registro cardiotocográfico normal Bishop score <5 Edad gestacional ≥32 semanas. Gestación monocorial monoamniótica Presentación no cefálica del primer gemelo Líquido amniótico meconial previo al dispositivo Edad gestacional <32 semana Contraindicación de prostaglandinas Signos de inicio espontáneo de parto.

4 Embarazo bicorial 38 semanas INTERVENCIÓN Embarazo bicorial 38 semanas Embarazo monocorial biamniótico semanas Rotura prematura de membranas Necesidad de finalizar la gestación Aplicación de dispositivo de liberación de dinoprostona vaginal (Propess®) Inicio de trabajo de parto Nueva valoración a las 24 horas Sospecha de alteración del bienestar materno-fetal 2º método de maduración cervical Inducción con oxitocina Manejo activo de la segunda fase del parto en la extracción del segundo gemelo

5 346 partos de gestaciones gemelaresRESULTADOS 346 partos de gestaciones gemelares SDB (n=10, 11%) n=98 Reevaluación en 24h Propess (n=88, 89,7%) SDB (n=14, 15,9%)

6 Antecedentes reproductivos Esterilidad ≥ 2 años 59,1% (n=52) Características maternas y gestacionales Edad media 35,08 ±08 años (21,8-45,7) Obesidad (IMC ≥30) 12% (n=10) Fumadoras 8% (n=7) Antecedentes médicos Sí No 18,2% (n=16) 81,8% (n=72) Paridad Nulíparas Multíparas 78,4% (n=69) 21,6% (n=19) Gestación Natural TRA 38,78% (n=35) 60,22% (n=53) (92% FIV/ICSI) Bicoriales-Biamnióticas Monocoriales-Biamnióticas 80,7% (n=71) 19,3% (n=17) Antecedentes reproductivos Esterilidad ≥ 2 años 59,1% (n=52) Abortos de repetición 6,8% (n=6) Cirugía patología anexial Patología ginecológica benigna 2,2% (n=2) Embarazo ectópico previo 1,1 (n=1)

7 Edad gestacional media en el momento de la administración del dispositivo: 37,33 ±4,71 semanas (33,71-38,43).

8 1 cesárea urgente de segundo gemelo68,18% (n=60) PARTO VAGINAL 1 cesárea urgente de segundo gemelo

9 Factores predictivos Parto vaginal N=60 Cesárea n=27 p Edad maternaParto vaginal N=60 Cesárea n=27 p Edad materna 34,51 (±4,51) 36,14 (±4,00) 0,592 Tabaquismo 4 (57%) 3 (43%) 0,644 Obesidad (IMC>30 k/m2) 6 (60%) 4 (40%) 0,637 Nuliparidad 52 (75,36%) 17 (24,63%) 0,061 Edad gestacional (semanas) 37,25 (±1,12) 36,49 (±2,56) 0,356 Inicio de gestación tras TRA 32 (61,53%) 20 (38,46%) 0,049

10 Corionicidad CORIONICIDAD N % Parto vaginal (n) Cesárea (n)Bicorial-biamniótica 71 80,7% 49 21 Monocorial-biamniótica 17 19,3% 10 7 Total 88 100% 59 28 30% cesáreas 41% cesáreas

11 DISCUSIÓN La finalización de las gestaciones gemelares a partir de la semana 37 no incrementa el riesgo materno-fetal en comparación con el manejo expectante o la cesárea electiva. La finalización de estas gestaciones a partir de la semana 37 disminuye el riesgo de peso neonatal < p3 Crecimiento intrauterino detenido a partir de las 37 semanas en embarazos gemelares

12 Tasa de cesárea urgente de 2º gemelo <1%Manejo activo extracción segundo gemelo: versión interna y gran extracción 5-10% Tasa de cesárea urgente de 2º gemelo <1% <1%

13 Dinoprostona vía oral 37 sem. vs manejo expectante:Tasa de maduración cervical en gestaciones gemelares en HUMS: 28, 5% Factores de riesgo de finalizar en cesárea tras intento de parto vaginal (Fox et al.2015; Park et al. 2009) Nuliparidad Edad materna >35 años Bishop < 5 Inducción del parto IMC >30 Tasa de parto vaginal tras inducción en gemelares del 68,18% Tasa de parto vaginal 56% Dinoprostona vía oral 37 sem. vs manejo expectante: Tasa cesárea 18% vs 32%

14 CONCLUSIONES Las gestantes que precisaron finalizar la gestación mediante el dispositivo vaginal de dinoprostona fueron más frecuentemente nulíparas, relataban una historia previa de infertilidad ≥ a dos años, habían sido sometidas a TRA y con un embarazo bicorial-biamniotico. En nuestro estudio no hemos encontrado diferencias en cuanto a la vía de parto tras la administración del Propess® al valorar la edad materna, el hábito tabáquico, la obesidad y la nuliparidad. Las gestaciones monocoriales y aquellas conseguidas tras TRA finalizaron más frecuentemente en cesárea. El motivo más frecuente para finalizar la gestación fue alcanzar la gestación a término (≥37 semanas), seguido por la patología materna y la rotura prematura de membranas. El Propess® es un método eficaz para finalizar las gestaciones gemelares, con una tasa de parto vaginal que alcanza el 68,18%. El manejo activo en la extracción del segundo gemelo que se realiza en nuestro centro permite disminuir la tasa de cesáreas del segundo gemelo.

15