1 Infección de Vías UrinariasUSO SEGURO DE MEDICAMENTOS Infección de Vías Urinarias Julio César García Casallas QF MD Msc. Medicina Interna Farmacología Clínica Departamento de Farmacología Clínica y Terapéutica
2 CASO CUAL ANTIBIOTICO UTILIZARIA: A. CIPROFLOXACINA B. CEFALOTINAPaciente femenina, 25 años de edad, quien consulta por presentar un cuadro clínico de 1 semana de evolución consistente en disuria, tenesmo vesical, polaquiuria, prurito vaginal, acude al servicio de urgencias cuando observa hematuria e inicia dolor lumbar izquierdo de intensidad 9/10 que no cede con ningún movimiento, asociado a orina fétida, y diarrea, con fiebre cuantificada en 39.5 Cº que cede con acetaminofén 1 gr pero vuelve a presentarse a las 3 horas. Antecedente de doble sistema colector bilateral, reflujo vesicoureteral grado IV hace 4 años tratado quírirgicamente. Ultima IVU hace 4 años. REFLEXION: CUAL ANTIBIOTICO UTILIZARIA: A. CIPROFLOXACINA B. CEFALOTINA C. CEFUROXIMA D. CEFTRIAXONA E. CEFEPIME
3 CASO AHORA, CUAL ANTIBIOTICO UTILIZA: AMIKACINA MEROPENEMIMIPENEM SENSIBLE < =1 NORFLOXACINA RESISTENTE > = 16 CIPROFLOXACINA > =4 NITROFURANTOINA < =16 AMIKACINA 16 GENTAMICINA AMPICILINA > =32 CEFALOTINA > =64 CEFOTAXIME CEFEPIME MEROPENEM < = 0.25 AMOXICILINA/ ACIDO CLAVULÁNICO INTERMEDIO AMPICILINA/SULBACTAM CEFTRIAXONA CEFUROXIMA- SODIO TRIMETOPRIM/ SULFAMETOXAZOLE < =20 CEFUROXIMA- ACETIL CEFTAZIDIMA UROCULTIVO: MUESTRA: ORINA. Recuento > UFC/ml, Escherichia Coli. AHORA, CUAL ANTIBIOTICO UTILIZA: AMIKACINA MEROPENEM TRIMETOPRIM/SULFAMETOXAZOL NITROFURANTOINA ERTAPENEM
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5 Garcia JC, Perez C. Infección de vías urinarias. CUS. 2010
6 Introducción 2da causa de antibiótico empírico en primer y segundo nivel Enfermedades infecciosas mas prevalentes Carga económica importante USA. Consulta 7 millones personas : 2 millones cistitis Costos directos sobrepasan 1 billón de dólares Causa de mas de hospitalizaciones anuales 40% causa de infecciones nosocomiales
7 Factores PredisponentesFactores del huésped: Patología urinaria congénita. Displasias, hipospadias y enfermedades quísticas. Patología urinaria adquirida. a) Renal. -Traumatismo (lesiones, cirugía, biopsia). -Obstrucción (hidronefrosis, intrarrenal)
8 Factores predisponentes- Metabólica (acidosis tubular, nefropatía hipokalémica, nefrocalcinosis) -Tóxica (nefropatía intersticial secundaria a medicamentos). -Inmunologica (glomerulonefritis, síndrome nefrótico) Cateterismos
9 Factores predisponentesb) Extrarrenal I. Alteración estructural -Congénitas (valvas, estenosis del meato) -Adquiridas (cálculos, estreñimiento, embarazo) II. Alteración funcional -Reflujo uretrovesical -Reflujo vesicoureteral -Vejiga neurógena
10 Factores bacterianos Capacidad adhesiva PARENQUIMA RENAL PILISEpitelio celular PARENQUIMA RENAL
11 Células inflamatoriasModificación permanente de la función renal Radicales O2, OH y H2O2 y enzimas lisosómicas Daño a tejidos y formación de cicatrices
12 Reflujo intrarrenal de bacteriasAgregación de granulocitos Endotoxinas bacterianas Obstrucción capilar Quimiotaxis (granulocitos) Muerte bacteriana Isquemia renal Fagocitosis de bacterias Reperfusión Liberación de superóxido Muerte de las células tubulares Inflamación intesrticial CICATRIZ RENAL
13 Patogénesis Relación entre factores de virulencias y factores de del huésped Ascendente, hematogena, linfática
14 Ascendente Uretra: colonización bacterianaMujeres mayor predisposición por longitud uretra Uso condón, relaciones sexuales, espermicidas Enterobacterias: E. coli
15 OTRAS CAUSAS hematogena linfáticaINFECCIONES HEMATOGENAS: ABSCESOS RENALES S AUREUS CANDIDA SALMONELLA TUBERCULOSIS TEORICO ASOCIACION EN ANIMALES CONECCION LINFATICOS URETERES Y RIÑONES AUMENTO PRESION VEJIGA: AUMENTA FLUJO HACIA LOS RIÑONES
16 HALLAZGOS MICROBIOLOGICOS Y EN LABORATORIOS>10 5: UFC/ML : INFECCION CRECIMIENTO SIGNIFICATIVO >102: MUJERES CON CUADRO SINTOMATICO >103 HOMBRES SI >80% POR EL MISMO GERMEN PUNCION SUPRAPUBICA: CUALQUIER CRECIMIENTO >1 UFC
17 BACTERIURIA ASINTOMATICAPRESENCIA DE BACTERIURIA O HALLAZGOS EN CULTIVOS O MICROSCOPICOS CUANTITATIVOS EN UN PACIENTE SIN SINTOMAS URINARIOS. PARA CONFIRMAR BACTERIURIA ASNTOMATICA SE DEBE TOMAR UN NUEVO CULTIVO > 24 HORAS CON 10 5 UFC/ML SOLO SE TRATAN: EMBARAZO, INMUNOSUPRESION, PACIENTES A QUIEN SE VAYA A REALIZAR MANIPULACION VIAS URINARIAS, CIRUGIA MAYOR
18 Bacteriuria asintomática
19 Bacteriuria asintomática
20 DEFINICIONES IVU BAJA IVU ALTA CUADRO SUGESTIVO DE CISTITIS DISURIAPOLAQUIURIA TENESMO VESCICAL NO FIEBRE, NO ESCALOFRIOS, NO SIRS CUADRO SUGESTIVO DE PIELONEFRITIS FIEBRE SIRS PUÑOPERCUSION POSTIVO DOLOR LUMBAR VOMITO
21 Ivu complicada Grupo de pacientes que requiere manejo mas prolongadoAlteración anatómica de la vía urinaria Inmunosupresión Alteración metabólica : diabetes descompensada Manipulación de la vía urinaria Gérmenes resistentes hombres
22 IVU NO COMPLICADA Cistitis no complicadaMujeres sin alteración estructural de base Riesgo para desarrollar pielonefritis no complicada
23 IVU RECURRENTE MAYOR A 3 EPISODIOS EN EL AÑOEPISODICA: MENOS DE 3 EPISODIOS EN EL AÑO RECAIDA: recidiva de infección con el mismo germen que estaba presente antes del tratamiento. Antes de 2 semanas del tratamiento REINFECCION: Germen diferente después de 2 semanas del tratamiento
24 IVU IVU NO COMPLICADA BAJA ALTA COMPLICADA
25 ETIOLOGIA Generalmente monobacteriana E. coli 85%Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus agalactiae Staphyloccocus saprophyticus IVU baja en la mujer con vida sexual actividad. Staphylococcus aureus puede observarse en pacientes con sonda vesical o en IU hematógena. Hasta en 15% de personas con síntomas de IU no se aisla germen en el urocultivo
26 Diagnostico Clínica Mujeres sintomáticas con cistitis : inicio manejo empirico Parcial de orina Gram de Orina Recomendaciones toma de Urocultivo: ivu alta, complicada, recurrente, hombres, sospecha de germenes resistentes Leucocituria + hematuria + test rápidos positivos, la posibilidad de tener IU es de 98%
27 Diagnostico Nitritos: alta especificidad baja sensibilidad si la paciente es sintomática Esterasa leucocitaria: sensibilidad 75% Especificidad % IVU no complicada Recomendación de realización Ecografia: IVU baja recurrente, si se sospecha anomalía urológica IVU alta Sospecha litiasis u obstrucción Sexo masculino niños
28 Diagnostico Pacientes con sonda: 2-7% riesgo diario de infeccionTodos tienen bacteriuria Si se Sospecha fiebre > 2 horas, cambios características orina, alteración estado consciencia, no otro foco Gram de orina centrifugado Ivu nosocomial: > 2 días de estancia o 7 días del egreso DIABETES: ecografía en vías altas : riesgo de pielonefritis enfisematosa
29 Tratamiento Ingesta hídrica abundante, 2 a 3 litros en 24 horasCorrección de hábitos miccionales: micciones c/3 horas y después de la relación sexual Corrección de hábitos intestinales (constipación) Higiene anal hacia atrás, en la mujer Tratar infecciones ginecológicas
30 Ivu baja no complicada en mujeresSi disuria y polaquiuria >90% IVU Manejo empírico: no urocultivo Recurrencia, embarazo Tiempo 3-7 días Siempre 7 días: embarazo, recurrencia, pacientes mayores de 65 años, diabetes Nitrofurantoina 100 mg VO cada 8 horas mínimo 7 días (acidificar orina) Cefalexina 500 mg vo cada 6 horas Fosfomicina 3 g dosis única
31 Ivu baja o bacteriura asintomática mujer embarazoUrocultivo Mínimo 7 días Nitrofurantoina 100 mg VO cada 8 horas mínimo 7 días a partir del 2 trimestre Cefalexina 500 mg vo cada 6 horas
32 Ivu baja en hombre (complicada)Realizar siempre cultivo 50% IVU recurrente y 90% fiebre tienen prostatitis Prostatitis: Tratamiento con ciprofloxacina 500 mg vo c/12h por 28 dias No nitrofurantoina, no cefalosoporinas Alternativa trimetropim-sulfa (solo si esta contraindicado ciprofloxacina) Adulto mayor (>65 años): No complicada, nitrofurantoina 100 mg vo cada 8 horas, cefalexina 500 mg vo cada 6 horas por 7 dias
33 Ivu alta no complicada Hospitalizar Urocultivo previoEcografia diabeticos no complicados Evaluar según patrón de sensibilidad local Guías diferentes recomendaciones Nunca nitrofurantoina Primera eleccion: cefalotina 1 g iv cada 6 horas por 7 dias Segunda eleccion: Cefalotina 1 g iv cada 6 horas + gentamicina 240 mg dia por 7 dias Cefuroxime 750 mg iv cada 8 horas
34 Ivu alta embarazo hospitalizar Siempre urocultivoCefuroxime 750 mg iv cada 8 horas Ceftriaxona 2 g iv cada dia por 7 – 10 dias Reorientar según cultivo
35 Ivu alta complicada Siempre urocultivo previo Evaluar ecografíaPrimera eleccion: Cefuroxime 750 mg iv cada 8 horas por 14 dias (según el gérmen) Cefuroxime 750 mg iv cada 8 horas + gentamicina 5 mg/kg dia en una sola dosis por 14 dias (según el gérmen) Ciprofloxacina 400 mg iv cada 12 horas
36 Nosocomial 14 días de tratamiento : siempre tomar urocultivo previo a inicio de antibiótico ALTERNATIVAS EMPIRICAS Riesgo de Pseudomonas : Cefepime 1 g iv cada 8 horas Amikacina 1 g IV día Riesgo de BLEES: Ertapenem 1 g día (no espectro Pseudomonas)
37 Recurrente Corregir causa de base Profilaxis:Nitrofurantoina 50 mg v o dia por 6 meses - 1 año Cefalexina 500 mg vo cada 12 h
38 Cramberry (arandano) Evidencia en ivu recurrente en mujeres no embarazadas Acido ascórbico
39 CASO CUAL ANTIBIOTICO UTILIZARIA: A. CIPROFLOXACINA B. CEFALOTINAPaciente femenina, 25 años de edad, quien consulta por presentar un cuadro clínico de 1 semana de evolución consistente en disuria, tenesmo vesical, polaquiuria, prurito vaginal, acude al servicio de urgencias cuando observa hematuria e inicia dolor lumbar izquierdo de intensidad 9/10 que no cede con ningún movimiento, asociado a orina fétida, y diarrea, con fiebre cuantificada en 39.5 Cº que cede con acetaminofén 1 gr pero vuelve a presentarse a las 3 horas. Antecedente de doble sistema colector bilateral, reflujo vesicoureteral grado IV hace 4 años tratado quírirgicamente. Ultima IVU hace 4 años. REFLEXION: CUAL ANTIBIOTICO UTILIZARIA: A. CIPROFLOXACINA B. CEFALOTINA C. CEFUROXIMA D. CEFTRIAXONA E. CEFEPIME
40 CASO AHORA, CUAL ANTIBIOTICO UTILIZA: AMIKACINA MEROPENEMIMIPENEM SENSIBLE < =1 NORFLOXACINA RESISTENTE > = 16 CIPROFLOXACINA > =4 NITROFURANTOINA < =16 AMIKACINA 16 GENTAMICINA AMPICILINA > =32 CEFALOTINA > =64 CEFOTAXIME CEFEPIME MEROPENEM < = 0.25 AMOXICILINA/ ACIDO CLAVULÁNICO INTERMEDIO AMPICILINA/SULBACTAM CEFTRIAXONA CEFUROXIMA- SODIO TRIMETOPRIM/ SULFAMETOXAZOLE < =20 CEFUROXIMA- ACETIL CEFTAZIDIMA UROCULTIVO: MUESTRA: ORINA. Recuento > UFC/ml, Escherichia Coli. AHORA, CUAL ANTIBIOTICO UTILIZA: AMIKACINA MEROPENEM TRIMETOPRIM/SULFAMETOXAZOL NITROFURANTOINA ERTAPENEM
41 El uso seguro de antimicrobianos esta en nuestras manos
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