1 Infecciones Asociadas a Cirugía Oftalmológica
2 Definición de EscenarioGran asimetría de conocimientos: Los expertos en control de infecciones no conocen cómo operan los oftalmólogos en Chile. Los oftalmólogos no tienen percepción de riesgo de infección en algunas de sus prácticas. No existe vigilancia epidemiológica de la cirugía oftalmológica en la mayoría de los países. Existe gran necesidad de operatoria en la población y los costos son muy elevados.
3 Definición de EscenarioLos oftalmólogos aspiran a usar la última tecnología en sus prácticas. Existe amplia distribución de equipamiento para su uso por los oftalmólogos. El problema financiero está relacionado al costo variable asociado a cada cirugía. Las estrategias de contención de costos es apoyada por las administraciones de los establecimientos donde se opera.
4 Definición de EscenarioLos riesgos de las estrategias de contención de costos radican en: Reutilización insumos Fraccionamiento de medicamentos.
5 Magnitud del Problema Epidemiología Consecuencias catastróficasReporte de brotes de endoftalmitis relacionadas a cirugía ocular Ausencia de vigilancia epidemiológica de la cirugía ocular Consecuencias catastróficas Pérdida de la visión o del órgano. Problemas afectan a población de tercera edad
6 Endoftalmitis Primaria o endógena (Rara) Factores de riesgoDiabetes mellitus, Insuficiencia renal crónica, Valvulopatía cardiaca, lupus eritematosus sistémico, SIDA, leucemia, Cáncer gastrointestinal, neutropenia, linfoma, hepatitis alcohólica, Transplante medular, Drogadicción endovenosa, Meningitis,…. Procedimientos invasivos Hemodiálisis Catéter urinario permanente Endoscopía gastrointestinal Nutrición parenteral total Quimioterapia Procedimientos dentales Trauma ocular no perforante
7 Endoftalmitis Exógena: Patógenos Trauma ocular penetranteCirugía ocular (Causa más frecuente) Patógenos Gram (+) % Gram (-) 7-29% Hongos 3-13%
8 Endoftalmitis Tratamiento Consecuencias Vitrectomía inmediataAntibióticos intraoculares Esteroides subconjuntivales Enucleación del ojo Consecuencias Ceguera Pérdida del órgano: Enucleación
9 Endoftalmitis Prevención: Técnica aséptica durante el procedimiento.Uso de antisépticos en la preparación del campo: Povidona iodada tamponada 5% Antibióticos intraoculares?? Subconjuntivales ?? No hay documentación de su efectividad Crear un campo nueva para cada paciente No compartir instrumentos Asegurar los procesos de esterilización Murthy S, Hawksworth NR, Cree I. Progressive ulcerative keratitis related to the use of topical chlorhexidine gluconate (0.02%) Cornea Mar;21(2):237-9.
10 Reporte de Brotes Año Lugar N Agente Causa 1986 FL, GA y TN 704Candida parapsilosis Soluciones intraoculares contaminadas 1992 Tailandia ¿? P. aeruginosa 1993 Montreal 42 Bacillus sp. Georgia 4 Acremonium kiliense Aerosol contaminado 1994 Turquía 6 Enterobacter sp. Lote de torundas de algodón no esterilizado Malí 24 S. aureus Lavado ocular contaminado 1995 Inglaterra 1996 13 S. coagulasa (-) Inyección subconjuntival al término de cirugía 1998 Saudi Arabia 5 Aspergillus fumigatus Construcción en el hospital 31 ¿Polimicrobiano? Esterilización Flash 2001 Indonesia 17 Pseudomonas spp Solución contaminada 2002 North Carolina Facoemulsificador contaminado Alemania 12 Empedobacter brevis Falla en esterilización 2006 España P. Aeruginosa Azul tripán contaminado Suiza 8 Varios agentes Técnica quirúrgica 2007 Aspergillus
11 Cirugía de Cataratas Resección del cristalino dañado.Originalmente se dejaba sin cristalino. Eso obligaba al uso de anteojos con alta dioptría. La introducción de un lente intraocular cambió mucho la calidad de visión…, y de vida.
12 Lentes Intraoculares En la actualidad se dispone de lentes de rigidez variable y con fijación centrada por defecto No hay forma de reprocesarlos
14 Inserción del Lente Intraocular
16 Los Dispositivos Existe simetría en el equipamiento tanto en Salud Pública como en el área privada. Legacy 2000 Alcon Infiniti Alcon Millenium Bausch & Lomb
17 Los Dispositivos Los facoemulsificadores son computadoras que regulan tres sistemas: Ultrasonido de alta frecuencia para desintegrar el cristalino. Infusión de solución tamponada intraocular a presión muy precisa Aspiración de los restos orgánicos a relación presión/volumen muy precisa.
18 Los Dispositivos Los facoemulsificadores usan cartuchos desechables conectados a sistema de líneas, que retiran los restos de cristalino del ojo y los llevan a un reservorio.
19 Los Dispositivos Componentes:Piezas de mano que reciben las líneas y portan los microtips que entran en la cámara anterior del ojo Son autoclavables cuidando que tienen componentes plásticos: Líneas de infusión-succión
20 Los Dispositivos Componentes:Los microtips que realizan la función de emulsificación del cristalino y su aspiración
21 Los Insumos Cartucho con reservorio Microtips LíneasCobertor del brazo de la máquina
22 Los Insumos Solución BSS (Solución salina balanceada)Contiene concentraciones similares al humor acuoso de electrolitos, dextrosa, bicarbonato y glutatión. Se disponen en frascos de 250 y 500 ml Alcanzan para varios pacientes.
23 Los Insumos Soluciones viscoelásticasContienen ácido hialurónico y condritín sulfato. Mantienen expandida la cámara anterior del ojo Protegen la córnea Se dispone en jeringuillas prellenadas de +/- 0,5 ml. Son de uso individual por paciente
24 Problemas Esterilización de las piezas de manoRequieren de lavado en ultrasonido Requieren de secado prolijo con aire a presión Se pueden autoclavar. Existen oftalmólogos que piensan en que se puede usar la misma pieza ya armada en varios pacientes. Si el ojo es estéril, entonces no hay riego (!?) Srinivasan R, Tiroumal S, Kanungo R, Natarajan MK Microbial contamination of the anterior chamber during phacoemulsification J Cataract Refract Surg Dec;28(12):2173-6
25 Problemas Cada paquete de cartucho con líneas y tips, viene con uno o dos juegos de tips. Se tiende a usar el mismo tip ya que la línea aún tiene mucho volumen de solución BBS disponible (Alcanza para 5 pacientes) Los tip se pueden esterilizar Autoclavar el componente metálico Lumen es de micrones de diámetro Oxido de etileno para el componente de silicona. Existe reporte de degeneración corneal con la exposición de cobre del tip con un sistema de esterilización (Abtox) .
26 Problemas Conservar las líneas entre pacientes.Se podría cubrir las líneas con manga de polietileno estéril cada vez. El problema es con el interior de las líneas. Aparentemente el flujo es controlado con bomba y unidireccional regulado por válvulas No vuelve al paciente el contendido aspirado en el paciente anterior Esto no ha sido documentado Requiere de cebar la línea cada vez.
27 Sistema de CirculaciónRodillos de la bomba
28 Estrategia Respecto de los tips:Disponer de set de tips esterilizados: Cada paciente tiene su tip estéril. No permitir compartir dispositivos entre pacientes. Establecer el número de usos que se dará a cada tip. Asegurar la calidad del proceso de esterilización.
29 Estrategia Respecto de las piezas de manoEs imprescindible contar con varias piezas de mano. La esterilización es en autoclave. Se requieren al menos tres piezas para hacer cirugía continua, contando los tiempos de esterilización. No es posible operar con una pieza de mano cubierta con manga estéril Se requiere de alta precisión de movimientos Igualmente la conexión del tip se contamina.
30 Estrategia Respecto de las líneasEstán integradas a los cartuchos de infusión/aspiración. No se pueden reprocesar. El reservorio del cartucho queda lleno de solución y restos de cristalino, y no se puede vaciar. No es rentable operar si se usa un cartucho individual por paciente con los sistemas actuales de financiamiento en muchos países. “Once use only” significa un solo paciente, y no once pacientes.
31 Estrategia Respecto de las líneasSe pueden cubrir con mangas de polietileno y ligar a las piezas de mano Similar estrategia se usaba en cirugía laparoscópica para las fibras ópticas, salvo que las fibras ópticas no contienen soluciones líquidas. Esta manera de abordar el problema no ha demostrado ser segura. No se ha podido asegurar que el flujo es estrictamente unidireccional en el interior de las líneas. Sí se ha podido asegurar que el dispositivo fue diseñado así.
32 Fraccionamiento de los MedicamentosFraccionamiento de solución viscoelástica Se dispone en jeringuillas para único uso. Se ha conseguido mayores volúmenes, pero se conserva la jeringa.
33 Fraccionamiento de los MedicamentosColirios y Ungüentos: Se dispone de frascos diseñados para uso personal. Se usa el fraccionar los productos usándolos en varios pacientes. El riesgo es la contaminación del frasco: Por uso entre pacientes contaminando el dispensador Por mantención en el tiempo
34 Circular C Nro 10, Ago-2015 Normas: Tipos de Establecimiento:Sólo se operará en Pabellones con Autorización Sanitaria. Que cumplan con Normas de IAAS Que cumplan con Norma Técnica 124 Oct-2011
35 Circular C Nro 10, Ago-2015 Normas: Uso de Soluciones OftálmicasTodos los frascos de colirios serán de único uso y desechados al terminar la atención de su único paciente. Midriáticos Anestésicos Antiinflamatorios Antibióticos Corticoesteroides Colirios antibióticos como profilaxis de endoftalmitis asociada a cirugía son inefectivos
36 Circular C Nro 10, Ago-2015 Normas: Esterilización:Las piezas de mano serán esterilizadas entre pacientes. No desinfectadas. Los métodos de esterilización serán certificados y los definidos en las Normas de Esterilización Norma Técnica Nro 64 Documentada la mantención preventiva de los equipos de esterilización
37 Circular C Nro 10, Ago-2015 Normas: Uso de antisépticos en el ojo:Povidona iodada entre 0,05% y 10% en saco conjuntival La povidona iodada nunca será diluída. Se usará sólo soluciones en su concentración original del fabricante.
38 Circular C Nro 10, Ago-2015 Normas: Reuso de Material:Material e instrumentos deben ser estériles Insumos son de único uso: Líneas Casettes Frascos de BSS
39 Conclusiones La cirugía oftalmológica es un nuevo campo a abordar por la epidemiología hospitalaria No existe evidencia dura de indicadores de calidad. No se ha demostrado riesgos de prácticas que no son sustentadas en evidencia. Recordar que no existe vigilancia epidemiológica. Se requiere capacitación específica de los oftalmólogos. En general no sienten mucho respeto hacia la epidemiología apoyados en la enorme asimetría de conocimientos.
40 Conclusiones Las normativas deber ser construidas y apoyadas desde el nivel sectorial. Los establecimientos no abordan la problemática. Ellos deben cargar con los costos. Existe gran necesidad de operatoria en la población de adultos mayores.
41 Gracias !!!