1 INFECCIONES COLO-PROCTOLÓGICASSociedad Valenciana de Cirugía Marta Aguado Pérez

2 Introducción Constituyen un foco de infección intraabdominal de difícil manejo: El elevado riesgo de fracaso terapéutico Flora polimicrobiana potencialmente resistente Las peritonitis de origen colónico presentan la mayor tasa de complicaciones quirúrgicas Infección de herida quirúrgica Abscesos intraabdominales Tasa de reintervenciones

3 Microbiología de infección intraabdominalImportancia de conocer la flora colónica -plantear actitud terapéutica adecuada Origen Comunitario Nosocomial

4 Microbiología de infección intraabdominalTipo de la antibioterapia previa

5 Infección comunitaria leve o moderadaTRATAMIENTO EMPÍRICO DE LAS INFECCIONES INTRAABDOMINALES SIRS con lactato venoso < o = 2 mmol/l (APACHE <15) Infección comunitaria leve o moderada Inadecuación de tratamiento antibiótico Gravedad de infección Comorbilidad Edad Tipo de IIA CON FACTORES DE RIESGO SIN FACTORES DE RIESGO Amoxicilina - clavulánico Ertapenem Gentamicina o aztreonam + Metronidazol o Clindamicina Ertapenem Tigeciclina X. Guirao et al. Recomendaciones en el tratamiento antibiótico empírico de la infección intraabdominal. Rev Esp Quimioter 2009;22(3):

6 Infección comunitaria grave/ Nosocomial postoperatoriaTRATAMIENTO EMPÍRICO DE LAS INFECCIONES INTRAABDOMINALES Cuatro criterios SIRS o SIRS con fallo de un órgano (sepsis grave) Hipotensión que requiere uso de fármacos vasoactivos (shock séptico) Lactato venoso > 2 mmol/l (APACHE >15) Infección comunitaria grave/ Nosocomial postoperatoria CON FACTORES DE RIESGO SIN FACTORES DE RIESGO Piperacilina-tazobactam +/- Fluconazol Tigeciclina Imipenem o Meropenem/Tigeciclina +/- Fluconazol o Candina

7 Nosocomial recidivante-persistente (peritonitis terciaria)TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LAS INFECCIONES INTRAABDOMINALES Nosocomial recidivante-persistente (peritonitis terciaria) SIN FACTORES DE RIESGO CON FACTORES DE RIESGO Imipenem/ Meropenem + Linezolid / Daptomicina/Glucopéptido + Fluconazol o Candina o Tigeciclina + Ceftacidima/Amikacina

8 Tipos de infecciones colo-proctológicasComunitarias Apendicitis aguda Diverticulitis aguda Abscesos anales Nosocomiales Dehiscencias de sutura Abscesos intraabdominales

9 INFECCIONES COLO-PROCTOLÓGICASORIGEN COMUNITARIO

10 APENDICITIS AGUDA Microbiología: Pubertad-30 añosPrimera causa de abdomen agudo Diagnóstico clínico Infancia-senectud: peritonitis difusa o plastrón apendicular Microbiología: Anaerobias: B. fragilis Aerobias: E. coli

11 Fases de la inflamación apendicularApendicitis flemonosa Empiema apendicular Apendicitis gangrenosa Apendicitis perforada Plastrón móvil Plastrón fijo Absceso apendicular Peritonitis difusa

12 Profilaxis antibióticaTodos los casos Cobertura: E. coli y B. fragilis Cefalosporinas Amoxicilina - clavulánico Alergia Metronidazol y gentamicina

13 Tratamiento Factores de riesgo Antibióticos previos Repercusión importante Amoxicilina-clavulánico Piperacilina-tazobactam Ertapenem /I /M Aztreonam + Metronidazol Leve - moderada Amoxicilina-clavulánico Cefotaxima (ceftriaxona) + Metronidazol Metronidazol + Gentamicina 24h 3 días AA sin gangrena, perforación o absceso AA con gangrena, perforación o absceso sin FR y control del foco Desaparición de fiebre y leucocitosis

14 Tratamiento Apendicitis aguda No complicada Complicada ApendicectomíaPeritonitis localizada Peritonitis difusa Plastrón Absceso Antibióticos Antibióticos + Evaluación 48-72h Drenaje ECO/TAC Mejoría Fracaso Evaluación 48-72h Mejoría Fracaso Drenaje quirúrgico 2 meses Apendicectomía no factible Apendicectomía

15 DIVERTICULITIS AGUDA Microbiología Inflamación y perforación dedivertículo colónico 50% > 70 años Sigma Países occidentales Dieta pobre en fibra y estrés Flemón peridiverticular - Peritonitis fecaloidea Microbiología Flora polimicrobiana Aeróbica: E.coli, Streptococcus y Klebsiella Anaeróbica: B.fragilis, Peptostrptococcus y Clostridium spp

16 Formas de presentaciónDolor abdominal FII + signos de irritación peritoneal + fiebre + leucocitosis ECO/TAC Diverticulitis no complicada Flemón y/o trabeculación grasa mesentérica Ausencia de abscesos, fístulas o perforaciones Diverticulitis complicada Grado I: absceso pericólico Grado II: absceso pélvico tabicado IIa: accesible mediante DPC IIb: absceso complejo asociado o no a fístula Grado III: peritonitis purulenta Grado IV: peritonitis fecaloidea Estenosis Fístulas

17 Tratamiento antibióticoInfecciones leves-moderadas Amoxicilina - clavulánico Cefalosporina de 3º + Metronidazol Ambulatorio: Ertapenem 1 g/24h Factor de riesgo: Ertapenem o Piperacilina - tazobactam Infección grave: Piperacilina - tazobactam, Imipenem o Meropenem Duración: 5-10 días

18 Control del foco Diverticulitis aguda No complicada Complicada ECO/TCHinchey I Hinchey II Hinchey III-IV Nuevo estadiaje Repetir TC -Persistencia de fiebre -Persistencia /aumento dolor -Intolerancia dieta -Otros signos de alarma -Sueroterapia -Antibióticos i.v. Antibióticos DPC Cirugía

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20 ABSCESOS ANALES Patología muy prevalente Adultos 20-60 años-varones10-30% intervenciones coloproctológicas Adultos años-varones Etiología criptoglandular Microbiología Flora mixta aerobia y anaerobia B.fragilis y Stafilococcus aureus

21 Diagnóstico y tratamientoDolor y tumoración Dolor y signos de sepsis Tacto anal Anuscopia Eco endoanal Proceso infeccioso ¡Drenaje quirúrgico siempre! Antibioterapia: DM, ID, portadores válvulas cardíacas o prótesis Cefalosporina 3º + Metronidazol Monoterático de amplio espectro

22 INFECCIONES COLO-PROCTOLÓGICASORIGEN NOSOCOMIAL

23 IINFECCION INTRABDOMINAL POSTOPERATORIATIPO DE IAP FACTORES DE RIESGO Dehiscencia de sutura Tensión cabo proximal Irrigación deficiente del distal Fallo de sutura mecánica Colecistitis postoperatoria Pte crítico en ayuno prolongado Diverticulitis postoperatoria Cirugía cardíaca, columna, tx pulmonar Lesión intraoperatoria inadvertida Relaparotomías Oclusión por bridas Lesión duodenal térmica en laparoscopia Infección persistente Cirugía previa de peritonitis grave Control dificultoso de foco de infección Lesión intestinal traumática no detectada Heridas punzantes en periné Lesiones retorperitoneales

24 Microbiología de infección intraabdominal postoperatoriaFlora patógena E.coli Enterobacter spp B.fragilis Enterococcus Faecium Pseudomona aeruginosa La sensibilidad antibiótica de la flora causante está en función del tratamiento previo Peritonitis postoperatorias presentan cultivos + para microorganismos con resistencia muy elevada BLEE SARM Enterococcus faecium Candida spp Acinetobacter spp

25 DEHISCENCIA ANASTOMÓTICALa mayoría tras resección anterior baja (5-24%) Clínicamente evidente a los 5-7 días Dehiscencia temprana: cuadro séptico Dehiscencias + tardías o defecto pequeño: cuadro mecánico o inflamatorio Sospecha: TAC con contraste hidrosoluble por vía rectal A B

26 Control del foco Fuga anastomótica evidente: re-laparotomíaDisrupción igual o mayor del 50% o isquemia-necrosis de los bordes: Desmontar la anastomosis y realizar Hartmann Dehiscencias menores Conservar la anastomosis: Cierre del defecto, ostomía de protección y drenar el absceso perianastomótico Absceso intraabdominal: Drenaje percutáneo

27 ABSCESO INTRABDOMINALSe presentan después del tratamiento de peritonitis secundaria Elevada mortalidad (3-10%) Retardo diagnóstico Dificultad del control del foco de la infección Posible fuente de patógenos resistentes al tratamiento convencional Falta de cobertura para bacterias anaerobias

28 Sinergia en las infecciones mixtas Bacteria Nº animales Mortalidad Abscesos E. Coli / /7 Enterococcus / /20 B. Fragilis / /20 F. Varium / /20 Onderdonk, 1976 Sinergia en las infecciones mixtas Bacteria Mortalidad Abscesos E. Coli + Enterococcus /20 (25) /15 E. Coli + B. Fragilis /19 (37) /13 (100) Enterococcus + B. Fragilis / /20 (95) Enterococcus + F. Varium / /19 (89) E. Coli + F. Varium / /13 (92) Onderdonk, 1976

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30 Tratamiento Sospecha clínica de AIA DPC LAPAROTOMÍA TAC +/- ECOMultilocular o múltiple Comunicación con intestino DPC a través de parénquima sólido Absceso entre asas Dehiscencia anastomosis clara Necrosis pancreática infectada DPC a través de intestino AIA unilocular Acceso directo Experiencia suficiente + APACHE <15 Sí No DPC 3 días LAPAROTOMÍA Sí Tª > 38 ºC > leucos

31 Absceso intraabdominalFactores de riesgo de fracaso de DPC >60 años Tamaño < 5cm Ausencia de tratamiento médico Tasa de resolución Simples 95% Multiloculados 70%

32 GRACIAS