1 Infecciones cruzadas en Fibrosis QuísticaDr. Félix Baranda 23 Noviembre, 2014 Thank you, Preston for the kind intro. Good morning. Today I have the privilege to review the exciting clinical trials ongoing and completed in 2013 that are leading to significant improvements in the lives of patients with CF worldwide

2 Introducción Las infecciones relacionadas con la atención sanitaria se producen en todo el mundo y afectan tanto a los países desarrollados como a los de escasos recursos. Estas infecciones contraídas en el entorno sanitario se encuentran entre las principales causas de muerte y de incremento de la morbilidad en pacientes hospitalizados. Representan una carga considerable tanto para el paciente y su familia como para la salud pública. Una encuesta de prevalencia realizada bajo los auspicios de la OMS en 55 hospitales de 14 países reveló que, en promedio, el 8,7% de los pacientes hospitalizados contraen infecciones nosocomiales.

3 Introducción «Los hospitales se han concebido para curar a los enfermos, pero también son fuentes de infección. Es irónico que los avances médicos sean parcialmente responsables de que, hoy día, las infecciones nosocomiales se cuenten entre las principales causas de muerte en algunas partes del mundo.» Las infecciones relacionadas con la atención sanitaria son una de las principales causas de muertes de pacientes de todas las edades, y sobre todo de los individuos más vulnerables. Cuanto más enfermo esté el paciente, mayor es el riesgo de que contraiga alguna infección de este tipo y muera por causa de ella.

4 Epidemiología de las Enfermedades TransmisiblesEn este estudio de la OMS se indican las principales causas de muerte por enfermedades transmisibles a nivel mundial. Destacando las infecciones agudas del tracto respiratorio inferior.

5 Cadena epidemiológicaLa cadena epidemiológica tiene tres eslabones: - Agente causal - Transmisión - Huésped.

6 Epidemiología en la FQ Los estudios epidemiológicos han demostrado que los agentes patógenos, aparte de las Burkholderia spp., se puede transmitir entre las personas con FQ, dando lugar a resultados clínicos adversos, incluyendo aumento de la morbilidad y la mortalidad. El objetivo principal de las guías es proporcionar recomendaciones para reducir el riesgo de transmisión y adquisición de patógenos por individuos con FQ y para proporcionar una comprensión más completa de las estrategias mas eficaces para optimizar la seguridad de esta población .

7 Últimos 10 años…. Nuevos planteamientos en la atención médica………..Grandes cambios en el manejo de la FQ Nuevos planteamientos en la atención médica Creciente interés por conocer: Mecanismos transmisión de la infección Riesgo de contagio dentro y fuera del hospital Posibles medidas de control Mayor expectativa de vida con gran incremento de la población adulta. Screening neonatal: mezcla de lactantes no enfermos con pacientes de mayor edad infectados Predominio de la consulta externa o domiciliaria sobre la hospitalización Incremento de las resistencias bacterianas frente a los antibióticos

8 Demografía de la población FQ

9 Cystic fibrosis of the pancreas¿Por dónde empezamos? 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 1938 Dorothy Andersen Cystic fibrosis of the pancreas La FQ fue identificada en 1938 en el contexto de nuestra comprensión de la microbiología en ese momento

10 “La Era Pre-Pseudomonas ”Microbiología FQ “La Era Pre-Pseudomonas ” 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 Fleming penicillin 1943 Sydney Farber sulfonamides Andersen “…respiratory tract damage [in CF] therefore depends on primary obstruction by thick mucus, failure of proper lubrication of ciliated epithelium and secondary Staphylococcal infection”

11 Di Sant’Agnese and Anderson Am J Dis Child 72:17. 1946

12 Tratamiento de la infección pulmonar en FQAntibioticos 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 Fleming gentamicin penicillin tetracycline doxycycline colistin (polymyxin) sulfonamides streptomycin cefalothin vancomycin Schwachmann Andersen di Sant’Agnese methicillin Farber ampicillin chloramphenicol erythromycin neomycin

13 Cambio en la FQ 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 1.0 0.8 Supervivencia desde el diagnóstico (±SE) 0.6 0.4 0.2 1 2 3 4 5 Años Huang et al. Am J Dis Child 120:

14 Más cambios en la FQ 1965-1980: Duplicación de la supervivenciaAntibioticos 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 : Duplicación de la supervivencia Mediana Supervivencia (años) Patrick Flume

15 Cambio en la microbiología de la FQ

16 Microbiología FQ

17 Oportunistas Gram-negativos en la FQ

18 Oportunistas Gram-negativos en la FQ

19 Oportunistas Gram-negativos en la FQ

20 Oportunistas Gram-negativos en la FQB. gladioli

21 Oportunistas Gram-negativos en la FQB. gladioli We’re gonna need a bigger slide

22 Oportunistas Gram-negativos en la FQB. gladioli

23 Transmisión de patógenos en la Fibrosis QuísticaTipo de transmisión Modo de transmisión Microorganismos Origen/fuente Contacto Contacto directo o indirecto con secreciones infectadas MRSA Pseudomonas aeruginosa Burkholderia spp. Respiratory syncytial virus Manos de sanitarios Juguetes compartidos Equipos de terapia respiratoria contaminados transmisión de gotas de Flugge Gotitas infecciosas que contienen patógenos P. aeruginosa Influenza virus Rhinovirus Adenovirus Mycoplasma Bordetella pertussis Gotitas infecciosas (tamaño > 0,5 Um; 2 metros ) viajan de las vías respiratorias de la persona infectada a la mucosa nasal, la conjuntiva o la boca de la persona susceptibles al toser, estornudar, o durante la fisioterapia respiratoria Transmisión aérea Núcleos de gotitas resultantes de la desecación de las gotitas que contiene patógenos Mycobacterium tuberculosis Varicella zoster virus Virus sarampion Difusión aerotransportada de núcleos de gotitas infectadas.

24 Frecuencia de cepas compartidas de diferentes patógenos en la FQEspecie Frecuencia Pseudomonas aeruginosa Burkholderia spp. Methicillin-susceptible Staphylococcus aureus Methicillin-resistant S. aureus Stenotrophomonas maltophilia Achromobacter xylosoxidans Mycobacterium abscessus subsp. massiliense +++ + ++

25 Infecciones cruzadas en la FQ

26 Colonización bronquial en lafibrosis quística Hi Patógenos mas comunes: Haemophilus influenzae Staphilococcus aureus Pseudomonas aeruginosa (Psa) St.aureus Patógenos emergentes Burkholderia cepacia complex (Bcc) Stenotrophomonas maltophilia Alcaligenes xylosoxidans Aspergillus species Micobacterias no tuberculosas (MNT) Virus respiratorios Psa

27 Transmisión de los Patógenos que afectan a los FQHasta la fecha, se desconoce la procedencia de la mayor parte de los patógenos que adquieren los pacientes FQ. Hay creciente evidencia de su transmisión desde otros pacientes y a partir del medio natural y ambiental No se ha demostrado que familiares u otros pacientes no FQ transmitan patógenos a los FQ

28 Transmisión Paciente-PacientePor contacto, directo o indirecto, con las secreciones infectadas besarse compartir utensilios de bebida, cepillos de dientes estrechar manos contaminadas A través de partículas infectadas diseminadas en el aire al cantar toser estornudar

29 MECANISMOS DE TRANSMISIÓN ESPECIFICOSBURKHOLDERIA CEPACIA COMPLEX Primera descripción como patógeno en FQ: finales 70 “Síndrome cepacia” : % mortalidad Importante afectación función pulmonar Disminución supervivencia media Puede provocar: Infección crónica o colonización-infección aparentemente transitoria o intermitente Se desconoce la proporción de cada grupo y los criterios de erradicación B. cenocepacia : Cepa mas virulenta. Se asocia a brotes. Puede transmitirse paciente-paciente y remplazar a otras cepas con el subsiguiente deterioro del enfermo.

30 BURKHOLDERIA CEPACIA COMPLEXTRANSMISIÓN Paciente-paciente: Por contacto, directo o indirecto, con las secreciones infectadas del enfermo y por vía aérea. Tanto en Centros asistenciales como a través de relaciones sociales

31 INTERVENCIONES PARA EL CONTROLDE LA INFECCIÓN POR BCC Opinión generalizada: Los pacientes FQ, infectados por Bcc o no, deben ser separados entre sí. La separación entre infectados trata de evitar la adquisición de cepas mas virulentas. La adopción de estrictas medidas de segregación de pacientes contribuye a limitar las infecciones cruzadas, aunque no consiga eliminar la adquisición de Bcc a partir de reservorios naturales del medio. A ello se deben sumar medidas higiénicas habituales: Lavado manos Uso de mascarillas, guantes Descontaminación ambiental

32 PSEUDOMONAS AERUGINOSAPatógeno más significativo en la FQ (30.4% en España) La colonización aumenta con la edad ( 80% adultos) Se asocia a deterioro clínico y afecta adversamente la FP y la supervivencia Prevalencia de infección crónica muy variable dependiendo de: Políticas de Tto. de la infección precoz, control de la infección, cuidado de los equipos respiratorios, nº de enfermos atendidos y plan de separación entre pacientes (según los hallazgos microbiológicos) Otros factores relevantes: Participación en actos sociales o campos de vacaciones

33 TRANSMISIÓN PACIENTE-PACIENTEDemostración fidedigna: en hermanos con FQ También en centros sanitarios y no sanitarios Década 80’.- Centro FQ danés: Primer brote epidémico por cepas clonales multirresistentes. Se atribuye al aumento en la “densidad de contacto”. Se adoptan medidas de segregación. No se puede tipificar la cepa. No se evidencia en otros estudios: No se considera un problema Últimos años: Estudios moleculares de Psa demuestran la existencia de diseminación clonal en campamentos de vacaciones y varios centros de FQ de UK y Australia. Constatan también transmisión desde pacientes FQ a familiares directos y a otros enfermos no FQ.

34 higiénicas y de segregación de pacientes, de acuerdo a Es importante: Vigilar las cepas de Psa. prevalentes por parte de los especialistas FQ, clínicos y microbiólogos, para reconocer e identificar los cambios fenotípicos asociados a la infección crónica. Adoptar estrictas medidas higiénicas y de segregación de pacientes, de acuerdo a su estado microbiológico, para reducir la incidencia de adquisición y de infección cruzada de Ps. aeruginosa. Identificar precozmente las cepas de Psa. mas transmisibles para reducir sus posibilidades de diseminación. La multirresistencia a antibióticos no debería ser la única característica para identificarlas. La tipificación genómica es el principal método de vigilancia.

35 STAPHILOCOCCUS AUREUSUno de los primeros patógenos en infectar la vía aérea de pacientes FQ. Factor de riesgo: Colonización fosas nasales Mayor en pacientes sin tratamiento reciente con antibióticos Existe diseminación intrafamiliar, con pérdida o reemplazamiento de cepas. Los FQ suelen mantener la misma cepa durante años Últimos años: Incremento de prevalencia S. aureus meticilin resistentes (MRSA) (2,2% en España) Uso frecuente de antibióticos Ingresos recientes/prolongados en el Htal Porta-cath

36 STAPHILOCOCCUS AUREUSMRSA Impacto clínico. Infectados: Peores puntuaciones radiológicas Más cursos de antibióticos Deterioro de la FP Coloniza: En diferentes lugares del cuerpo humano (nariz, garganta y zonas húmedas, como las axilas o ingles). TRANSMISIÓN El papel de la transmisión aérea es incierto. Desde personal sanitario y pacientes MRSA(+), FQ o no, o su entorno inmediato ( Ropa cama, cortinas..), generalmente a través de manos contaminadas. Durante hospitalización, visitas a centros asistenciales donde MRSA es un problema común, o a través de contactos sociales (Estrechar las manos, besos, campamentos…) Aplicación de una política de prevención en pacientes colonizados por MRSA

37 ¿ Que medidas de protecccion se deben utilizar?Personal sanitario Pacientes FQ Familiares Batas Usar cuando se atiende a todas las personas con FQ. No se recomienda (Realice higiene de las manos) No se recomienda de forma rutinaria. Guantes (Use como según la política del hospital, cuando visite pacientes hospitalizado) Mascarillas Usar protector facial en el cuidado de pacientes hospitalizados Usar máscara facial en las zonas comunes de asistencia sanitaria en el hospital No se recomienda. Use como según determine la política del hospital, cuando visite pacientes hospitalizados

38 Recomendaciones para evitar la transmisión y adquisición de patógenos en pacientes con FQ 1. Desarrollar estrategias para verificar la adherencia a las prácticas de evitación de las infecciones cruzadas por el personal de salud. 2. Implementar precauciones de contacto (es decir, usar una bata y guantes) cuando se atiende a todas las personas con FQ, independientemente de los resultados del cultivo de las vías respiratorias, tanto en el ámbito ambulatorio como durante la hospitalización. 3. Separe todas las personas con FQ de otras personas con FQ, independientemente de sus resultados de los cultivos del tracto respiratorio, por lo menos 2 metros, para reducir el riesgo de transmisión de patógenos a través de gotas de Flugge 4. Todas las personas con FQ y sus familiares deben realizar la higiene de manos adecuada (ya sea con desinfectante para manos a base de alcohol o jabón antimicrobiano y agua) cuando existe la posibilidad de contaminación de las manos con los patógenos. La contaminación de las manos puede ocurrir al entrar y salir de una sala de consulta de FQ, habitación de hospital, durante la realización de pruebas de función pulmonar, o la realización de la fisioterapia respiratoria. Infection Prevention and Control Guideline for Cystic Fibrosis: 2013 Update

39 Recomendaciones para evitar la transmisión y adquisición de patógenos en pacientes con FQ 5. Todas las personas con FQ, independientemente de los resultados del cultivo del tracto respiratorio, deben usar una mascarilla quirúrgica cuando acudan a un centro hospitalario para reducir el riesgo de transmisión o adquisición de patógenos FQ. 6. Realizar las pruebas de función pulmonar para evitar la transmisión de microorganismos entre pacientes con FQ , acorde a uno de los protocolos siguientes: En la sala de exploración funcional respiratoria al comienzo de la visita a la clínica, que permita un periodo de 30 minutos entre pacientes con FQ En una habitación con presión negativa. En un laboratorio EFR con filtros purificadores de aire HEPA En un laboratorio EFR sin filtros HEPA, dejando un periodo de 30 minutos entre pacientes con FQ 7. Higiene estricta de los nebulizadores en el hospital. 8. Sólo 1 persona con FQ puede asistir a un evento realizado en un local cerrado. Infection Prevention and Control Guideline for Cystic Fibrosis: 2013 Update

40 CONCLUSIONES Todos los centros y clínicas especializadas de FQ deberían poner en marcha medidas de control de infección por Bcc, Psa y SAMR, que incluyan vigilancia epidemiológica, higiene y segregación de pacientes. Todos los especialistas de FQ deberían proveer información sobre la importancia de las medidas higiénicas, dirigida a los pacientes, familiares y personal sanitario En todos los centros se debería plantear un plan de vigilancia activa que asegure la detección precoz de las infecciones cruzadas y la puesta en marcha de las medidas apropiadas para limitar su extensión.

41 Gracias So, I would like to finish today by acknowledging everyone in this room from countries across the world for making these successes possible.