1 INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRALMaria Belén Tovar Pediatra
2 INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRALMeningitis: inflamación de las membranas que rodean el cerebro y la medula espinal. Encefalitis: inflamación de la corteza cerebral. Meningoencefalitis: inflamación de las meninges y de la corteza cerebral simultáneamente
3 MENINIGITIS Bacterias Virus Hongos Agentes químicos Fármacos
4 MENINGITIS BACTERIANAEs una inflamación de las meninges resultante de la infección, identificada por conteo anormal de células en el líquido cefalorraquídeo y evidencia de patógeno bacteriano.
5 MENINGITIS BACTERIANA epidemiologíaDistribución mundial Brotes epidémicos ( meningococo) Mayor frecuencia en menores de un año (3-8m). RN incidencia 0.5 por 1000 nacidos vivos. Frecuencia en descenso por vacunas Morbimortalidad sin modificación
6 MENINGITIS BACTERIANA epidemiologíaEUA 3-5 casos anuales por Incidencia global en el país: 5.9 / Mortalidad 5-40% Morbilidad 20-40%, con secuelas neurológicas permanentes en 10%
7 MENINGITIS BACTERIANA factores de riesgoRN con sepsis 25% siembra en meninges; contaminación por defectos anatómicos Factores genéticos, sexo. Factores ambientales: comunidades cerradas Factores del huésped: inmunodeficiencias, def. de complemento, aesplenia, esplenectomía, hemoglobinopatías, malignidad.
8 MENINGITIS BACTERIANA etiologíaRecién nacidos: Gérmenes del canal del parto materno: Estreptococo Grupo B, Gram (-) Listeria Gérmenes colonizantes de UCI neonatal. E.coli, klebsiella, enterobacter, serratia, salmonela, pseudomona, estafilococo aureus y epidermidis.
9 MENINGITIS BACTERIANA etiologíaPeríodo Gris ( 1-3m) Gérmenes del período neonatal Neumococo Hemofilus Mayores de 3m: Meningococo
10 MENINGITIS BACTERIANA etiologíaMeningitis post-traumática: estafilococo aureus Posquirúrgica: estafilococo epidermidis Pacientes de UCIP poli-invadidos: flora propia de la UCIP
11 MENINGITIS BACTERIANA fisiopatologíaColonización bacteriana de la mucosa nasofaríngea Noxa secundaria: infección viral TRS Bacteremia al superar mecanismos de defensa locales Siembra meníngea ( superan BHE) y multiplicación celular
12 MENINGITIS BACTERIANA fisiopatologíaEliminación de sustancias de pared y membrana celular: endotoxinas, ácido lipoteicoico y peptidoglicano Estímulo de macrófagos y liberación de citoquinas Edema cerebral, aumento de presión intracraneana y disminución del flujo sanguíneo cerebral
13 MENINGITIS BACTERIANA fisiopatologíaEDEMA CEREBRAL VASOGENICO: por aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica CITOTOXICO: aumento del liquido intracelular por alteraciones en las membranas y pérdida de la homeostasis de la célula INTERSTICIAL: aumento de la producción de LCR con disminución de la absorción del mismo.
14 FISIOPATOLOGIA
15 Fiebre, anorexia, DHT, facies toxica, HEmegalia, BNM, ChoqueSINDROME FISIOPATOLOGIA CLINICA INFECCIOSO BACTEREMIA Fiebre, anorexia, DHT, facies toxica, HEmegalia, BNM, Choque MENINGEO INVASIÓN E INFLAMACIÓN SUBARACNOIDEA Fiebre, Signos meníngeos, Efusión subdural, Compromiso de PC ENCEFALICO INFLAMACIÓN MENÍNGEA, BHE, VASCULITIS Alt. Conciencia, Convulsiones, Hipertonia, Crisis oculogira HTE EDEMA CEREBRAL CITOTÓXICO, VASOGENICO, INTERSTICIAL Vomito, Cefalea, Abombamiento de fontanela, Edema de papila, Suturas, Herniacion FOCALIZACION EDEMA CEREBRAL, HT, VASCULITIS, DISMINUCIÓN FLUJO SANGUNIEO Lesion de PC, Lesion de neurona motora superior Paláu, J.M. 1996
16 MENINGITIS BACTERIANACUADRO CLINICO Síndrome Infeccioso ( bacteremia) Síndrome meníngeo ( invasión e inflamación subaracnoidea) Síndrome encefálico ( inflamación meníngea, disrupción BHE y vasculitis) Síndrome HTE ( edema cerebral) Síndrome Focalización ( edema cerebral, Hipertensión, vasculitis y disminución del flujo sanguíneo )
17 MENINGITIS BACTERIANASINDROME INFECCIOSO: fiebre, anorexia, DHT, fascies tóxica, hepatoesplenomegalia, CID, bronconeumonía, artritis, celulitis facial o Periorbitaria, choque
18 MENINGITIS BACTERIANASINDROME MENINGEO Fiebre, signos meníngeos con rigidez de nuca, Kernig, Brudzinsky, efusión subdural, compromiso de nervios craneanos SINDROME ENCEFALICO: alteración del estado de conciencia, convulsiones, hipertonía, crisis oculógira
19 MENINGITIS BACTERIANAHIPERTENSION ENDOCRANEANA: vómito, cefalea, abombamiento de la fontanela, edema de papila, separación de suturas, herniación FOCALIZACION: lesión de pares craneanos, motoneurona superior.
20 MENINGITIS BACTERIANA clínica0 a 3 meses: Signos y síntomas generales de infección: distermias, rechazo o intolerancia a la vía oral, pobre succión, irritabilidad paradójica, alteración del patrón de sueño, hipoactividad, letargia, dificultad respiratoria, hipotonía, ictericia, palidez, convulsiones. Tardíamente abombamiento de la fontanela.
21 MENINGITIS BACTERIANA clínica3m a 2 años: Fiebre, vómito, irritabilidad que alterna con somnolencia, alteraciones en el patrón de sueño, fotofobia. En forma tardía rigidez nucal, disminución del nivel de conciencia. De pobre valor fontanela abombada.
22 MENINGITS BACTERIANA clínicaMayores de 2 años: Fiebre, cefalea, vómito, letargia, con menos frecuencia convulsiones, somnolencia. Signos meníngeos. Signos de focalización. Ataxia. Inestabilidad hemodinámica, lesiones en piel.
23 MENINGITIS BACTERIANA diagnósticoLCR Aspecto Citoquímico: celularidad diferencial, glucosa, proteínas, ácido láctico, PCR Coloraciones de gram, ZN, tinta china Cultivo para gérmenes comunes Estudios virales LATEX, contrainmunoelectroforersis.
24 MENINGITIS BACTERIANA diagnósticoCuadro hemático Glicemia PCR Electrolitos séricos hemocultivos
25 MENINGITIS BACTERIANA LCR normalVALORES NORMALES EN LCR PREMATUROS RN A TERMINO NIÑOS MAYORES RECUENTO DE CELULAS 0-29/mm3, 57%PMN 0-32xmm3/61%PMN 0-6xmm3, 0%PMN GLUCOSA 24 a 63mg 34 a 119mg 40 a 80mg R glicemia/glucosaLCR dos tercios Proteínas 65 a 150mg/dl 20 a 170mg/dl 5 a 40mg/dl
26 MENINGITIS BACTERIANA LCR anormalVIRAL TBC/MICOTICA LEUCOCITOS MM3 > 500 < 500 PMN > 80% < 50% Glucosa mg/dl < 40 > 40 Glucosa LCR/sangre < 30% > 50% Proteínas mg/dl > 100 < 100
27 PUNCION LUMBAR indicacionesSospecha clínica de neuroinfección RN con sospecha de sepsis Convulsión febril primer episodio Hemocultivo positivo sin sitio claro de infección Pacientes en tto antimicrobiano que puede modificar la clínica de neuroinfección
28 PUNCION LUMBAR contraindicacionesCoagulopatía Infección cutánea en el área a puncionar Inestabilidad cardiorrespiratoria y hemodinámica Signos clínicos de hipertensión endocraneana focalización
29 PUNCION LUMBAR DE CONTROL indicacionesMeningitis en período neonatal Cuadro sugestivo de meningitis con LCR inicial normal Neumococo resistente Falta de respuesta terapéutica en horas Bacilos entéricos gramnegativos Meningitis recurrente Pacientes inmunocomprometidos Fiebre persistente
30 MENINGITIS BACTERIANA Imágenes diagnósticasRN ( excepto Listeria) Compromiso prolongado del estado de conciencia Convulsiones tardías Irritabilidad excesiva o prolongada Hallazgos neurológicos focales Índices persistentemente anormales en LCR Recurrencia Aumento del perímetro cefálico Infección por gérmenes no habituales
31 MENINGITIS BACTERIANA complicacionesSecreción inadecuada de HAD Higromas Subdurales Hidrocefalia Convulsiones Trombosis de senos venosos, Ventriculitis, absceso cerebral, empiema subdural
32 EDEMA CEREBRAL
33 ABSCESO CEREBRAL
34 HIGROMAS
35 MENINGITIS BACTERIANA tratamientoEstabilización hemodinámica Oxigenación Antimicrobianos Terapia antiinflamatoria: Dexametasona 0.2 mg/Kg cada 12 horas por 2 días en pacientes mayores de 6 semanas
36 MENINGITIS BACTERIANA terapia antimicrobiana empíricaMenores de 3m: Ampicilina mas aminoglucósido o cefalosporina de 3ª generación De 3m a 5a: Cefotaxime o Ceftriaxone mas Vancomicina Factores predisponentes (TCE, NeuroCx: Vancomicina mas Cefepime, Ceftazidime o Meropenem
37 MENINGITIS BACTERIANA terapia antimicrobiana empíricaMayores de 5 años PNC cristalina o cefalosporinas de 3ª generación. Alta sospecha de Neumococo: Vancomicina.
38 MENINGITIS BACTERIANA tratamiento especificoNeumococo: Sensible ( MIC <0.06) PNC cristalina(?) o Cefalosporina de 3a generación MIC > 0.1 cefalosporina de 3ª si es susceptible a ésta con un MIC < 0.5 Si MIC >1 para cefalosporina de 3ª : Vancomicina: días mas Cefalosporina Considerar adición de Rifampicina Cefepime, Meropenem, Quinolonas??
39 MENINGITIS BACTERIANA tratamiento especificoMeningococo: PNC por 7 días Hemofilus I.: Cefotaxime o Ceftriaxone 7 a 10 días Enterobacterias: cefalosporinas de 3ª generación por 21 días Listeria M.: PNC o Ampicilina por 14 a 21días Estreptococo del grupo B Ampicilina mas aminoglucósido por 14 a 21 días.
40 MENINGITIS BACTERIANA secuelasHipoacusia 5-35% Sordera Convulsiones Retardo mental Alteraciones del lenguaje y visuales 10% Defectos transitorios: paresias, ataxia, compromiso de pares, espasticidad.
41 MENINGITIS BACTERIANA prevenciónVacunación: Hemofilus b, Neumococo Aislamiento respiratorio: horas Quimioprofilaxis Meningococo Hemofilus Influenzae
42 MENINGITIS ASEPTICA Paciente con clínica de meningitis, estudio de LCR citoquímico sugestivo pero con gram negativo y cultivo negativo para gérmenes comunes. Pleocitosis, usualmente menor de 500 Hiperproteinorraquia leve Hipoglucorraquia leve
43 MENINGITIS ASEPTICA Virus Postvacunales Protozoarios Brucellae TBCHongos Química Parameníngeo
44 MENINGITIS ASEPTICA OTROS ESTUDIOS CH con VSGIdentificación de virus en materia fecal Radiografía de Tórax ELISA, ADA, PCR
45 ENCEFALITIS VIRAL Inflamación del cerebro que resulta como complicación de las infecciones virales comunes, siendo su etiología difícil de identificar a excepción del virus del Herpes Simple
46 ENCEFALITIS VIRAL Herpes Simplex tipos 1 y 2 ArbovirusVirus de Ebstein Barr Virus de la Rabia VIH Virus Varicela Zoster Citomegalovirus
47 ENCEFALITIS VIRAL Coxsackie Echovirus Enterovirus AdenovirusInfluenza A y B Virus Sincitial respiratorio Rotavirus Sarampión, Parotiditis, Rubéola
48 ENCEFALITIS VIRAL FISIOPATOLOGIA Encefalitis viral agudaDiseminación hematógena o neuronal Encefalomielitis postinfeciosa Infecciones por virus lentos Enfermedades degenerativas crónicas del SNC
49 ENCEFALITIS VIRAL MANIFESTACIONES CLINICASFiebre, cefalea, dolor abdominal, nauseas, vómitos, cambios de personalidad y comportamiento, delirio, alucinaciones, alteración del estado de conciencia, crisis focales o generalizadas, focalización neurológica, alteración de pares craneales, ataxia.
50 ENCEFALITIS VIRAL DIAGNOSTICOEstudio de LCR: pleocitosis, aumento leve de proteínas y ligera hipoglucorraquia Confirmatorios ELISA y PCR en LCR EEG Neuroimágenes
51 ENCEFALITIS VIRAL TRATAMIENTOAciclovir en herpes Simplex y varicela Zoster Ganciclovir en citomegalovirus Manejo de sostén
52 TUBERCULOSIS MENINGEASecundaria a diseminación hematógena de Mycobacterium tuberculosis desde un foco primario casi siempre pulmonar con cuadro de meningoencefalitis con afectación de tallo encefálico y grandes vasos del polígono lo cual ocasiona lesión cerebral severa y lata mortalidad.
53 MENINGITIS TBC PRIMERA ETAPA: síntomas generales. Insidiosa, fiebre intermitente, apatía, alteraciones respiratorias o digestivas. SEGUNDA ETAPA: compromiso neurológico. Signos meníngeos, compromiso de II y VI par, atetosis, confusión mental progresiva
54 MENINGITIS TBC TERCERA ETAPA: afección neurológica avanzada. Estupor, coma, convulsiones, opistótonos, respiración irregular, lesión mayor de pares, convulsión mental progresiva … muerte.
55 MENINGITIS TBC DIAGNOSTICO Sospecha clínicaCriterios: radiológico, epidemiológico, tuberculínico, bacteriológico LCR ADA , ELISA
56 MENINGITIS TBC TRATAMIENTOIsoniacida, Rifampicina, pirazinamida (diario por 2 meses) Estreptomicina si hay foco pulmonar Isoniacida, Rifampicina, etambutol (bisemanal por 10 meses) Prednisona por 2 meses