1 INFECCIONES URINARIAS DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICORolando Soloaga Universidad Catolica Argentina HtaL Naval Biomerieux, Argentina Universidad del Salvador, Medicina

2 INFECCIONES URINARIAS FACTORES PREDISPONENTESOBSTRUCCION DE LA VIA URINARIA (CALCULOS, TUMORES, HIPERTROFIA DE PROSTATA) EMBARAZO REFLUJO VESICOURETERAL VEJIGA NEUROGENICA INSTRUMENTACION ACTIVIDAD SEXUAL Y USO DE DIAFRAGMA INMUNOSUPRESION EDAD AVANZADA PROSTATITIS BACTERIANA CRONICA

3 FACTORES DE UROPATOGENICIDADENDOTOXINA PILI MANOSA SENSIBLES Y MANOSA RESISTENTES (P,X). CAPSULA HEMOLISINAS SIDEROFOROS CAPACIDAD DE SOBREVIVIR A LA ACCION BACTERICIDA DEL SUERO UREASa (Proteus, C.jeikeium, Klebsiella, U.urealitycum, S.saprophyticus) MOVILIDAD EN CONTRACORRIENTE

4 INFECCIONES URINARIAS FACTORES DEFENSIVOS DEL HUESPEDALTA O BAJA OSMOLARIDAD UREA ALTABAJO Ph (<5,5); CONCENTRACION ALTA DE ACIDOS ORGANICOS NO DISOCIADOS ARRASTRE MICCIONAL PERITALTISMO DE URETERES PROTEINA DE TAMMM HORSFALL MUCOPOLISACARIDO SECRETADOS POR LA MUCOSA VESICAL DESCAMACION DE LAS CELULAS UROEPITELIALES LIQUIDO PROSTATICO ANTICUERPOS LOCALES Y SERICOS FLORA NORMAL DE URETRA

5 INFECCIONES URINARIAS. VIAS DE INFECCIONASCENDENTE HEMATOGENA LINFATICA INFECCIONES URINARIAS. VIAS DE INFECCION

6 INFECCIONES URINARIASPREVALENCIA EDAD MUJERES HOMBRES LACTANTES 0,5 2 PRESCOLARES 1,5 0,1 ESTUDIANTES ,001 ,1 > GERIATRICOS

7 INFECCIONES URINARIASDEFINICIONES BACTERIURIA BACTERIURIA SIGNIFICATIVA BACTERIURIA ASINTOMATICA Y SINTOMATICA. INFECCION URINARIA BAJA SINDROME URETRAL FEMENINO INFECCIONES URINARIAS ALTAS INFECCION URINARIA COMPLICADA RECAIDA: REINFECCION O RECAIDA

8 CLASIFICACION DE INFECCIONES URINARIAS ACORDE A LOCALIZACIONINFECCION URINARIA BAJA INFECCIONES URINARIAS ALTAS CISTITIS URETRITIS PROSTATITIS EPIDIDIMITIS PIELONEFRITIS ABSCESO RENAL Y PERIRRENAL PIONEFROSIS

9 INFECCIONES URINARIASBAJAS SINDROME DISURICO (SD) DISURIA POLAQUIURIA O POLIURIA MICCION IMPERIOSA DOLOR SUPRAPUBICO 20-30% DE LOS PACIENTES CON SD NO PRESENTAN IU (VAGINITIS?) 10-30% DE LOS CASOS DE SD PUEDEN CORREPONDER A PIELONEFRITIS

10 INFECCIONES URINARIASALTAS FIEBRE DOLOR EN FLANCO INFLAMACION LOCAL LEUCOSITOSIS Y LEUCOCOTURIA CILINDROS LEUCOCITARIOS CON/SIN SINTOMAS DE IU BAJA

11 BACTERIURIA ASINTOMATICAEMBARAZO TRANPLANTADOS RENALES INMUNOCOMPROMETIDOS (NEUTROPENICOS) REFLUJO VESICOURETERAL

12 BACTERIURIA ASINTOMATICAEDAD ESCOLAR NIÑAS % NIÑOS ,5% MUJERES JOVENES NO EMBARAZADAS % EMBRAZADAS % AÑOSOS MUJERES % HOMBRES %

13 CLASIFICACION DE INFECCIONES URINARIASACORDE A PRESENTACION CLINICA O CARACT DEL HUESPED LUGAR DE ADQUISICION AMBULATORIA INTRAHOSPITALARIA COMPLICADA NO COMPLICADA

14 INFECCIONES URINARIAS COMPLICADASDEFINICION SITUACIONES CLINICAS EN PRESENCIA DE ANORMALIDADES FUNCIONALES O ESTRUCTURALES DEL TRACTO URINARIO O CON CATETERIZACION >100ml DE ORINA RESIDUAL UROPATIA OBSTRUCTIVA (CALCULOS,ETC) REFLUJO VESICOURETERAL Y OTRAS ANORMALIDADES UREMIA DEBIDO A ENFERMEDAD RENAL TRANSPLANTE RENAL INSTRUMENTACION

15 INFECCIONES URINARIAS COMPLICADASCARACTERISTICAS SON COMUNES LAS INFECCIONES POR GERMENES DISTINTOS A E.COLI P.MIRABILIS ENTEROBACTER SP P.AERUGINOSA ACINETOBACTER K.PNEUMONIAE ENTEROCOCOS LEVADURAS SE INCREMENTA LA PROBABILIDAD DE MICROORGANISMOS RESISTENTES AUMENTO DE INFECCIONES POLIMICROBIANAS

16 INFECCIONES URINARIASETIOLOGIA EN PACIENTES NO INSTRUMENTADOS MAS DEL 95% SON MONOMICROBIANAS EN PACIENTES INSTRUMENTADOS 10-15% SON POLIMICROBIANAS PACIENTES GERONTES CON SONDAS PERMANENTES MAS DEL 90% SON POLIMICROBIANAS

17 ETIOLOGIA DE IUA SIR 1996 70-50% Adultos Mujeres Hombres n =1370 Eco100 80 70 Mujeres 60 Porcentaje de aislamientos 52 Hombres 40 10 8 10 4 8 8 8 20 7 4 5 3 4 1 2 Eco Scn Pmi Kpn Entero Ecl Pae Sau Germenes

18 ETIOLOGIA DE IUH SIR 1996 44% Adultos n =1370 Eco Pae Kpn Pmi Entero100 Adultos 80 60 Porcentaje de aislamientos 44 40 11 11 10 6 20 5 4,5 4 3 2 Eco Pae Kpn Pmi Entero Ecl Sau Aba Sepid Otros Germenes

19 INFECCIONES URINARIAS GERMENES MENOS FRECUENTESStreptococcus agalactiae Corynebacterium urealyticum Gardnerella vaginalis Ureaplasma urealyticum y M. hominis Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Mycobacterium tuberculosis Leptospira Lactobacillus Aerococcus urinae difteroides

20 VIAS DE INFECCION EN PACIENTES SONDADOSASCENSO POR LA INTERFASE MUCOSA-SONDA ASCENSO DE FLORA URETRAL EN EL MOMENTO DE COLOCACION ASCENSO ENDOLUMINAL VIAS DE INFECCION EN PACIENTES SONDADOS

21 MANISFESTACIONES CLINICAS ENCISTITIS BACTERIRURIA ASINTOMATICA BACTERIEMIA/ SEPTICEMIA MANISFESTACIONES CLINICAS EN PACIENTES SONDADOS

22 MANISFESTACIONES CLINICAS ENSISTEMICOS FIEBRE ESCALOFRIOS DOLOR ABDOMINAL SEPSIS LOCALES DOLOR SUPRAPUBICO ESPASMO DE VEJIGA HEMATURIA DOLOR URETRAL MANISFESTACIONES CLINICAS EN PACIENTES SONDADOS

23 GUIAS PARA LA OBTENCION DE UROCULTIVOSCONNECTICUT PEER REVIEW ORGANIZATION BARTLETT, R. MANUAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY

24 CUANDO OBTENER UROCULTIVOS?Sintomáticos Pctes a internar o aguda// enfermos Desarrollo de síntomas de IU luego del ingreso al hospital Falla del tratamiento empírico Fiebre o sepsis de orígen desconocido No hay muestras posibles p/screening IU complicadas, IS, neutropenia o sospecha de IU alta Fiebre en pacientes sondados o luego de manipulación genitourinaria

25 CUANDO OBTENER UROCULTIVOS?Asintomáticos Embarazo En pediatría cuando hay evidencia en pruebas de screening Presencia de leucocituria, hematuria, nitratos o albuminuria Cuando se removió un catéter de corta permanencia Después del tratamiento de IU complicada o por germenes resistentes. Bacteriuria en screening previo a cirugía genitourinaria

26 MUESTRA GERMEN PACIENTE MICROBIOLOGO

27 PREDICTORES DE INFECCION URINARIACULTIVO SEMICUANTIT DIPSLIDE SEDIMENTO URINARIO BACTERIURIA PIURIA ESTERASA LEUCOCITARIA SCREENING NO3 CATALASA

28 PREDICTORES DE INFECCION URINARIASIGNOS LEUCOCITURIA FIEBRE BACTERIURIA SINTOMAS DOLOR EN FLANCO DISURIA

29 MUESTRAS MICCION LIMPIA O AL ACECHO SONDAJETRANSITORIO (A PARTIR DE EXTREMO DISTAL) INTERMITENTE (A PARTIR DE EXTREMO DISTAL) PERMANENTE (POR PUNCION) PUNCION SUPRAPUBICA MUESTRAS DE TALLA VESICAL BIOPSIA RENAL CITOSCOPIA

30 NUNCA PROCESAR BOLSAS COLECTORAS NI PUNTA DE SONDA VESICAL U ORINA DE BOLSA COLECTORA

31 INDICACIONES DE LA PUNCIONSUPRAPUBICA NEONATOS LACTANTES SEPTICOS DUDAS DIAGNOSTICAS (CONFIRMACION DE FLORA POLIMICROBIANA O REPETIDOS RECUENTOS BORDERLINE) CONFIRMACION DE CANDIDURIA INFECCIONES POR ANAEROBIOS (INCIDENCIA EN IU DE 1%, EVALUAR ABSCESOS O FISTULAS CON INTESTINO)

32 CONSERVACION DE LAS MUESTRASPROCESAR LAS MUESTRAS DENTRO DE LAS 2 HORAS. SI EL TIEMPO VA A SER MAYOR, TRANSPORTAR EN RECIPIENTE CON HIELO O CONSERVAR EN HELADERA. LOS RECUENTOS NO SE ALTERAN HASTA LOS 5 DIAS

33 CONSERVACION DE LAS MUESTRASDoern,G y col Diagn Clin Testing, 27, 1989 ESTUDIO DE 8 HOSPITALES: 30% EN TRANSITO POR > 2 HS 11% A TEMPERATURA AMBIENTE POR 8 HS O MAS

34 ORINA DE 24 HS Schistosoma haematobium Trichomonas vaginales (hombres)Onchocerca volvulus

35 HEMOCULTIVOS BACTERIEMIAS EN PACIENTES SONDADOS: 2-4%PIELONEFRITIS: 15-20%

36 PROCESAMIENTO DE UROCULTIVOS70-80% DE LOS UROCULTIVOS SON NEGATIVOS 80-90% DE LA IU SON PRODUCIDAS POR ENTEROBACTERIAS DE LOS GRAM POSITIVOS, LOS MAS FRECUENTES SON ENTEROCOCOS Y ESTAFILOCOCOS CLDE Y CPS PERMITE DESARROLLO DE BACILOS GRAM (-), ESTAFILOCOCOS Y ENTEROCOCOS S.agalactiae PUEDE DESARROLLAR MAS LENTAMENTE McCONKEY Y EMB SOLO PERMITEN DESARROLLO DE BACILOS GRAM NEGATIVOS ALGUNAS CEPAS DE DIFTEROIDES NECESITAN AGAR SANGRE PARA CRECER. Haemophilus spp SOLO DESARROLLA EN AGAR CHOCOLATE

37 FISICO-QUIMICO CULTIVO COLORA-CION DE GRAM SEDIMENTO PROCESAMIENTO DEORINAS COLORA-CION DE GRAM SEDIMENTO CULTIVO

38 STANDARTIZACION DEL SEDIMENTO5’ A 2000 rpm CENTRIFUGAR 10 ml RESUSPENDER EN 0,5-1ml 1 LEUCOCITO (ALTO AUMENTO= 5-10/mm3

39 COLORACIONES DEL SEDIMENTOPacientes con sedimento patologico y cultivo negativo Sepsis a punto de partida urinario GRAM ZIEHL NEELSEN

40 CULTIVO MICCION LIMPIA CPS CLDE AGAR SANGRE Y EMB SONDASEMBRAR CON ASA CPS CLDE AGREGAR 0,1 ml EN PUNCION SUPRAPUBICA CPS O CLDE AGAR SANGRE AGAR CHOCOLATE EN PACIENTES UROPATAS E IS SIEMPRE SEMBRAR AGAR SANGRE Y AGAR CHOCOLATE IDEM SI SE SEMBRO SOLO CLDE O CPS Y EL SEDIMENTO ES PATOLOGICO (CONSERVAR ORINAS 24 HS A 4 ºC) NO DESCARTAR PLACAS ANTES DE 48 HS

41 SIEMBRA SEGÚN SEDIMENTO SIEMBRA A “CIEGAS”SEDIMENTO NORMAL: ½ PLACA DE CLDE O CPS SEDIMENTO PATOLOGICO Y AUSENCIA DE GERMENES: ½ DE CLDE, AGAR SANGRE O CHOCOLATE PRESENCIA DE BACILOS GRAM (-) CLDE O CPS O EMB PRESENCIA DE COCOS GRAM (+) EN CADENAS: CLDE, AGAR SANGRE SIEMBRA SEGÚN SEDIMENTO SIEMBRA A “CIEGAS” CPS CLDE McCONKEY + AGAR SANGRE

42 PERMITE DETECCION DE 103 ufc/ml (MULTIPLICAR n POR 1000). SIEMBRA CON ASA DE 0,001 ml PERMITE DETECCION DE 103 ufc/ml (MULTIPLICAR n POR 1000). ASA DE 0,01 PERMITE DETECCION DE 102 ufc/ml (MULTIPLICAR n POR 100) TIEMPO DE INCUBACION DE LAS PLACAS: SEDIMENTO NORMAL: 24 HS SEDIMENTO PATOLOGICO 48 HS GRAM AGREGAR AGAR SANGRE Y CHOCOLATE (SI SOLO SE USO CLDE) ATMOSFERA DE INCUBACION AEROBIOSIS: CLDE, CPS, EMB, McCONKEY 5-10% CO2 :AGAR SANGRE Y AGAR CHOCOLATE

43 PROCESAMIENTO DE UROCULTIVOSCPS ID 2

44 CPS ID 2

45 CPS ID 2

46 DATOS NECESARIOS PARA LA INTERPRETACION DEL UROCULTIVODEL PACIENTE EDAD SEXO SINTOMAS FACTOR PREDISPONENTE ANTECEDENTS DE IU MEDICACION ACTUAL O PREVIA DE LA MUESTRA TIPO CHORRO MEDIO (RETENCION) PUNCION SUPRAPUBICA SONDA(NUEVA O VIEJA, INTERMITENTE O PERMANENTE) CONSERVACION

47 EL RECUENTO DE LEUCOCITOSDISMINUYE CUANDO: SE REFRIGERA LA ORINA ORINAS ALCALINAS ORINAS HIPERTONICAS EL RECUENTO DE LEUCOCITOS DISMINUYE CUANDO: SE REFRIGERA LA ORINA ORINA ALCALINA ORINA HIPERTONICA

48 LOPARDO,H; BANTAR,C. UROCULTIVO. 1997VARIACION DE LA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DEL SEDIMENTO ACORDE A EDAD Y SEXO LOPARDO,H; BANTAR,C. UROCULTIVO. 1997

49 SEDIMENTO PATOLOGICO Y CULTIVO NEGATIVO.CAUSAS M. tuberculosis pH extremos (<5,5 o >8) Densidad < a 1.010 Microorganismos con requerimientos nutricionales especiales (H. influenzae, S. pneumoniae, C. urealyticum, anaerobios, Leptospiras, etc) Tratamiento antibiótico previo Apendicitis, endocarditis, infecciones respiratorias, diarreas, glomerulonefritis, uretritis etc. Contaminación con secreciones vaginales o uretrales Tiempo corto de incubación de medios de cultivo Falta de control de la temperatura de la estufa Abscesos perirrenales, Sindrome uretral femenino

50 CAUSAS DE RECUENTOS BAJOSCOLONIZACION ANTIBIOTICOS , VITAMINA C, ASPIRINA, DIGITALICOS. OBSTRUCCION URETERAL DISTAL AL SITIO DE INFECCION INFECCION LOCALIZADA EN URETRA IU ADQUIRIDAS EN FORMA HEMATOGENA INFECCION POR GERMENES FASTIDIOSOS FRECUENCIA URINARIA O DILUCION ACCION ANTIBACTERIANA DE LA MUCOSA VESICAL

51 CAUSAS DE SEDIMENTO NORMAL YCULTIVOS POSITIVOS CONTAMINACION FECAL, VAGINAL, URETRAL. MALA CONSERVACION DE LA MUESTRA FRASCOS CONTAMINADOS PLACAS CONTAMINADAS IU EN NEUTROPENICOS IU CON pH >8 BACTERIURIA ASINTOMATICA

52 VARIABLES QUE AFECTAN EL RECUENTOEN ORINA EDAD Y SEXO LOCALIZACION DE LA INFECCION (SUF, URETRITIS, CISTITIS, PIELONEFRITIS, PROSTATITIS) ETAPA DE LA INFECCION (INCIPIENTE O EN REMISION) PRESENCIA DE SUSTANCIAS INHIBITORIAS (ATB, ACIDOS ORGANICOS, DETERGENTES) ACIDIFICACION DE LA ORINA METODO DE RECOLECCION METODO DE TRANSPORTE Y CULTIVO REQUERIMIENTO NUTRICIONAL DE LOS MICROORGANISMOS HIDRATACION, DIURESIS

53 INFECCIONES URINARIAS. INTERPRETACIONDE RESULTADOS BACTERIURIA SIGNIFICATIVA 100 A > ufc/ml SINTOMAS URINARIOS PIURIA BACTERIURIA ASINTOMATICA UN CULTIVO CON > ufc/ml SIN SINTOMAS NI PIURIA (80% DE PROBABILIDAD) 2 CULTIVOS POSITIVOS CON EL MISMO GERMEN (95% DE PROBABILIDAD)

54 COMPARACION DE TRES METODOS DE RECOLECCION Y LOS RESULTADOS DE CULTIVOS EN HOMBRES N=159 NABER Y COL, 1990.

55 PUNTO DE CORTE EN HOMBRESLIPSKY,B J INFECT DIS, 1987

56 COMPARACION DE TRES METODOS DE RECOLECCION Y LOS RESULTADOS DE CULTIVOS EN MUJERES NABER Y COL, 1990. N=59

57 PROBABILIDAD (%) SINTOMAS DE IUCORRELACION ENTRE RECUENTO BACTERIANO Y SINTOMAS DE IU RTO (ufc/ml) PROBABILIDAD (%) SINTOMAS DE IU AUSENTES PRESENTES MUJERES >105 80(1M)-95(2M) 95 95 5 103 <5 70 HOMBRES ND 95

58 RTO (ufc/ml) >5 <5 MUJERES BS PBS >105 105 -104 BS RNM 103 BSUROCULTIVO. CRITERIO DE INFORME EN PACIENTES ADULTOS RTO (ufc/ml) CRITERIO DE INFORME SEGÚN Nº LEUCO/400X >5 <5 MUJERES PBS: probable bacteriuria significativa BS: Bacteriuria significa- tiva RNM: Remitir nueva muestra BS PBS >105 BS RNM 103 BS NEG HOMBRES PBS BS 103 BS RNM

59 RTO (ufc/ml) Chorro medio SondajeUROCULTIVO. CRITERIO DE INFORME EN PEDIATRIA RTO (ufc/ml) CRITERIO DE INFORME SEGÚN Nº LEUCO/400X Chorro medio Sondaje MUJERES PBS: probable bacteriuria significativa BS: Bacteriuria significa- tiva RNM: Remitir nueva muestra >105 PBS(1), BS(2) BS PBS PBS 103 NS RNM HOMBRES 105 BS BS BS BS RNM RNM

60 SINDROME URETRAL FEMENINO. DIAGNOSTICO EVIDENCIA DE LA IMPORTANCIA DEBACTERIOLOGICO >100 ufc/ml (S=95% y E=51%) > ufc/ml (S=85 y E=99%) FALSOS NEGATIVOS DE 105 UFC/Ml en 50-32% Stam y col. N Engl J Med Kunin y col. Clin Inf Dis, 18,1994 EVIDENCIA DE LA IMPORTANCIA DE BAJOS RECUENTOS Confirmación por PS Presencia de síntomas y piuria Respuesta al tratamiento

61 OTRAS CAUSAS DE DISURIA FRECUENCIACAUSAS GINECOLOGICAS DESCONOCIDAS N. gonorrhoeae, C. trachomatis, U. urealyticum, Herpes virus, Lactobacillus, G. vaginalis

62 INFECCION URINARIA EN HOMBRESMusher y col JAMA, 1976 Lipsky. J Infect Dis >1000 ufc/ml (S = 97% y E = 97%)

63 INFECCION URINARIA ENPACIENTES SONDADOSStark, Maki. N Engl J Med >100 ufc/ml. Evolucionan a 105 ufc/ml en hs. Sensibilidad de 105 ufc/ml: 65% (gram negativos) y 45% (gram positivos)

64 UROCULTIVOS. CRITERIOS DE INTERPRETACIONNO EXISTEN PUNTOS DE CORTE PARA JERARQUIZACION DE LEVADURAS PUNCION SUPRAPUBICA INFORMAR: CUALQUIER RECUENTO DE BACILOS GRAM (-) RECUENTOS SUPERIORES DE 1000 UFC/ML DE SCN CRITERIO MAS CONSERVADOR CON S. AUREUS Y C. UREALYTICUM

65 UROCULTIVOS. CRITERIOS DE INTERPRETACIONPACIENTES AMBULATORIOS NO SONDADOS: ETIOLOGIA MIXTA: <1%, CONSIDERAR PRESENCIA DE FACTORES UROLOGICOS O FISTULAS Y LA REPETICION DE LOS MISMOS MICROORGANISMOS EN RECUENTOS > UFC/ML EN AL MENOS DOS MUESTRAS AUSENCIA DE PIURIA SUGIERE CONTAMINACION LA UNICA MUESTRA UTIL PARA AISLAR ANAEROBIOS ES LA PUNCION SUPRAPUBICA

66 UROCULTIVOS. CRITERIOS DE INTERPRETACIONSI SE TIENE DOS MICROORGANISMOS, UNO CON 100 O 1000 UFC/ML Y EL OTRO CON > UFC/ML INFORMAR ESTE ULTIMO Y ACONSEJAR CONFIRMAR CON OTRA MUESTRA EL AISLAMIENTO DE S. AUREUS IMPLICA BACTERIEMIA HASTA QUE SE DEMUESTRE LO CONTRARIO

67 UROCULTIVOS. CRITERIOS DE INTERPRETACION PACIENTES CON SONDA PERMANTEJERARQUIZAR RECUENTOS DE UFC/ML SIEMPRE Y CUANDO EXISTA PIURIA. SI NO HAY PIURIA PEDIR REPETICION DE MUESTRA CON SONDA NUEVA. NO CULTIVAR PUNTA DE SONDA

68 Urocultivos por chorro medio (I)Urocultivos por chorro medio (I). Criterios de jerarquización (Monomicrobianas) Adultos - Hombres > 5 PMN / campo (40X) < 5 PMN / campo (40X) > 103 UFCol/ml < 103 UFCol/ml > 103 UFCol/ml < 103 UFCol/ml Jerarquizar NO Jerarquizar Evaluar contexto del paciente NO Jerarquizar Aislamientos polimicrobianos: Repetición

69 Urocultivos por chorro medio (II)Urocultivos por chorro medio (II). Criterios de jerarquización (Monomicrobianas) Adultos - Mujeres Asintomáticas > 105UFcol/ml Sintomáticas > 5 PMN / campo (40X) Células escamosas T. vaginalis < 5 PMN / campo (40X) <103 UFCol/ml > 103 UFCol/ml Contaminación > 104 UFCol/ml < 103 UFCol/ml Evaluar contexto del paciente Jerarquizar No Jerarquizar NO Jerarquizar UFCol/ml Solicitar nueva muestra Aislamientos polimicrobianos: Repetición

70 Urocultivos por chorro medio (III) Criterios de jerarquización (Monomicrobiano)Niños <103 UFcol/ml UFCol/ml >104 UFCol/ml >5 PMN (40X) Evaluar contexto clínico No jerarquizar >5 PMN= Jerarquizo <5 PMN= Evaluar Nueva Muestra <5 PMN (40X) No jerarquizar

71 Evaluar el contexto clínicoUrocultivo: Criterios de jerarquización Paciente sondado permanente.( > 3 días) 10-15% polimicrobianas Paciente sintomático >102 ufc/ml Evaluar cada morfotipo Hasta 3 Microorganismo Si No >5 PMN (40X) No jerarquizar No Si JERARQUIZAR Evaluar el contexto clínico

72 Urocultivo: Criterios de jerarquización Paciente con “Ostomías”10-15% polimicrobianas >102 ufc/ml Evaluar cada morfotipo Hasta 3 Microorganismo Si No >5 PMN (40X) No jerarquizar No Si JERARQUIZAR Evaluar el contexto clínico

73 Aislamiento de Gérmenes de piel* Descartada flora de pielUrocultivos: Criterios de Jerarquización Muestra por punción suprapúbica *SCN P.acnes Difteroides (excepto C.urealyticum) Aislamiento de Gérmenes de piel* Descartada flora de piel >103 UFCol <103 UFCol Jerarquizar 1 UFCol Si Jerarquizar No jerarquizar

74 UROCULTIVOS. CASOS ESPECIALESTUBERCULOSIS RENAL TOMAR 3 MUESTRAS SERIADAS Y CENTRIFUGAR 50 ml DE C/U Y LUEGO HOMOGENEIZAR NO UTILIZAR POOL DE 24 HS PARA EVITAR SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO SEMBRAR EN 2 LOWENSTEIN JENSEN Y 1 STONEBRINK O EN MEDIOS DE BACTEC O BACT-ALERT

75 Rtos< 100 ufc/ml= negativosUROCULTIVOS POST TRATAMIENTO Pacientes sintomáticos >100 ufc/ml = positivo Idealmente confirmar con otra muestra Hooten y col. 1988 Pacientes asintomáticos >100 ufc/ml del mismo Germen = repetir Si se confirma considerar cultivo + o realizar cateterización o PS Cultivo con germen distinto al original considerar (+) sólo si dos muestras consecutivas dan > ufc/ml

76 Embarazo. Urocultivos de control Al menos 1 por cada trimestre

77 METODOS DE SCREENING ESTERASA LEUCOCITARIADETECCION DE >19 LEUCOCITOS O >105 UFC/ML S: 75-95% E:94-98% VPP: 50% VPN:92% FALSOS POSITIVOS CONTAMINACION CON T. vaginalis ALTA CONCENTACION DE AC. ASCORBICO DETERGENTE NITROFURANOS Y GENTAMICINA ALTA CONCENTRACION DE ALBUMINA

78 METODOS DE SCREENING NITRITOSDETECCION DE >19 LEUCOCITOS O >105 UFC/ML S: 35-80% E: % FALSOS NEGATIVOS LEVADURAS ENTEROCOCOS ESTAFILOCOCOS ACINETOBACTER Y OTROS BNF RETENCION DE < 6 HS VITAMINA C REDUCCION DE NO2 A AMONIO

79 METODOS DE SCREENING NITRITOS + ESTERASA 105 UFC/MLCATALASA RTOS >105 UFC/ML S: 93% FALSOS NEGATIVOS: ENTEROCOCOS

80 Cultivo de cálculos urinariosSe coloca el cálculo en un frasco para urocultivo y se lo lava agitando con 1ml de solución fisiológica Se siembra el lavado con anza calibrada en ACH, CLDE y medios para micoplasmas Se transfiere el calculo a un mortero y se muele agregando solución fisiológica, posteriormente se siembra en los mismos medios

81 Diagnóstico bacteriológico de PBC. Método de Stamey-MearesMuestras: 1º chorro miccional 2º chorro miccional Masaje prostático o espermocultivo Orina post-masaje Interpretación= Si el rto del masaje prostático y de la orina post-masaje es 10 veces superior a las otras muestras= PBC Si se obtienen rtos altos en todas las muestras dar ATB que no lleguen a prostata (CTN, NIT) durante 48-72hs y luego repetir

82 Diagnóstico bacteriológico de PBADIAGNOSTICO CLINICO MUESTRAS UROCULTIVO HEMOCULTIVOS

83 METODOS DE LOCALIZACION DE IUDIRECTOS BIOPSIA RENAL A CIELO ABIERTO PUNCION PERCUTANEA METODO DE STAMEY METODO DE FAIRLEY INDIRECTOS ANTICUERPOS LIGADOS A BACTERIAS B2 MICROGLOBULINA ISOENZIMAS DE LDH

84 ANTIBIOTICOS A ENSAYAR EN IUAmpicilina Nitrofuranos Vancomicina Tetraciclina Ciprofloxacina Eritromicina Enterococos S.saprophyticus y otros SCN FOX TMS Ciprofloxacina Nitrofuranos Eritromicina Vancomicina Gentamicina TMS Nitrofuranos Ciprofloxacina Eritromicina FOX Latex para PLP 2a? S.aureus S.epidermidis

85 ANTIBIOTICOS A ENSAYAR EN IUEnterobacterias Ambulatorios Ampicilina Ampicilina-sulbactama Cefalotina Nitrofuranos TMS Ciprofloxacina Idem ambulatorio Más: Gentamicina Amikacina Cefotaxima y Ceftazidima Cefepima Piperacilina-tazobactma Imipenem y Meropenem Enterobacterias Intrahospitalaria

86 ANTIBIOTICOS A ENSAYAR EN IUGentamicina Amikacina Ceftazidima Cefepima Piperacilina Piperacilina-tazobactma Imipenem Meropenem Ciprofloxacina Ampicilina-sulbactama (A.baumannii) TMS (S.maltophilia) Bacilos Gram Negativos No Fermentadores

87 El dilema de E.coli hipeproductor de TEM-1 y el informe de R a cefalotina Concentración media en orina de cefalotina: ug/ml Concentración máxima: 1800 ug/ml E.coli resistente a cefalotina CIM (ug/ml) TEM-1:32-64 Hiperproductores TEM-1: 128 (máximo) Hipeprod TEM-1 y de AMPC: 256

88 El dilema: antibióticos útiles en PBCMALA AMINOGLUCOSIDOS BETA LACTAMICOS PENETRACION BUENA MACROLIDOS TMS RIFAMPICINA QUINOLONAS FLUORADAS