1

2 Infekcyjne zapalenie wsierdzia Definicja: IZW proces zapalny destrukcyjno-proliferacyjny wywołany obecnością bakterii na zastawkach serca lub wsierdziu ściennym

3 Patogeneza IZW śródbłonek naczyniowy mechanizm hemostazy (fibryna, płytki krwi) system odpornościowy człowieka zmiany anatomiczne w sercu właściwości powierzchniowe mikroorganizmów czynniki wywołujące bakteriemię Interakcje między "gospodarzem„ a mikroorganizmem

4 Patogeneza IZW zmiany ropne nosogardzieli operacje cewnikowanie serca dializy narkomani ? Mechanizmy obronne 3 4 komórkowy makrofagi limfocyty wielojądrzaste neurofile humoralny immunoglobuliny - IgM - IgG aktywacja układu dopełniacza oraz uwalniaanafilotoksyny produkcjakinin migracja neutrofilów do ogniska zapalnego C = jako opsonina niszczy bakterie C  BAKTERIEMIA

5 Patogeneza IZW Zawodne mechanizmy obronne: (c.d.) bakterie osiedlają się na wsierdziu uszkodzenie śródbłonka powstanie skrzepliny, w której namnażają się bakterie niszczenie powierzchownych, a następnie głębokich warstw wsierdzia (powstają owrzodzenia: ENDOCARDITIS ULCEROSA) dalsza destrukcja tkanek - uszkodzenie płatków zastawek (ostra niedomykalność ciężkie zaburzenia hemodynamiczne) - drążenie w głąb mięśnia sercowego = (  ropnie)  

6 IZW 1,9 – 6,2 rocznie incydentów na 100 tys ale śmiertelność 10 – 50% Częstość występowania

7 Bakteriemia po najczęstszych zabiegach stomatologicznych Baltch et al. Am Heart J 1982

8 klindamycyna 600 mg p.o. (dzieci 20 mg/kg) albo azytromycyna, lub klarytromycyna 500 mg p.o. (dzieci 15 mg/kg), 1h przed zabiegiem w obrębie jamy ustnej, dróg oddechowych lub przełyku Profilaktyka IZW amoksycylina lub ampicylina 2,0 g i.v. (dzieci 50 mg/kg) 1 / 2 -1 h przed zabiegiem nie tak nie tak amoksycylina 2,0 g p.o. (dzieci 50 mg/kg) 1 h przed zabiegiem Chorzy przyjmują leki doustne Alergia na penicylinę

9 Problemy kardiologiczne w gabinecie stomatologicznym dr n. med. Elżbieta Borowiecka dr n. med. Elżbieta Borowiecka

10 A. Stany nagłe B. Sytuacje planowe

11 Stany nagłe 1. Ból w klatce piersiowej - zawał serca - zatorowość płucna 2. Zaburzenia rytmu serca - NZK VF/VT - migotanie przedsionków - pojedyńcze pobudzenia (VA, SVA) - bradykardia 3. Duszność - zaostrzenie niewydolności serca - obrzęk płuc - astma 4. Zasłabnięcie – utrata przytomności

12 Stany nagłe c.d. 5. Hiperwentylacja - (lęk → ↓ pCO 2 → zasadowica oddechowa) - drżenie, parestezje - drgawki (↑ napięcia mięśniowego) (diazepam 5-10 mg po/IV) 6. Zespół wazo-wagalny - ból → ↑ aktywacji nerwu błędnego - ↓ RR, bladość, mdłości, wymioty (atropina 0,5-1,0 mg iv) 7. Hipotonia 8. Wstrząs - kardiogenny - anafilaktyczny 9. Nadciśnienie tętnicze 180/110 !

13 Ocena stanu pacjenta 1. Palenie tytoniu 2. Zaburzenia gospodarki lipidowej: 3. Otyłość brzuszna 4. Obwód pasa: Czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego Cholesterol całkowity > 5,0 mmol/l LDL > 3,0 mmol/l HDL - M < 1,0 mmol/l K < 1,2 mmol/l TG > 1,7 mmol/l M > 102 cm K > 88 cm PLANOWE M > 94cm K > 80 cm

14 Ocena stanu pacjenta c.d. 5. Nadciśnienie tętnicze 140/90 mmHg 6. Zaburzenia gospodarki węglowodanowej HbAc1 ≥ 6,5%: nieprawidłowa glikemia na czczo – 5,6-6,9 mmol/l upośledzona tolerancja glukozy – 7,8-11 mmol/l Czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego PLANOWE

15 Modyfikacja leczenia p-krzepliwe = TAK ASA - NIE PLANOWE

16 Leki stosowane w ALS Elżbieta BOROWIECKA Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii IS WUM

17 Epinefryna (Adrenalina)  Wszystkie formy NZK  Bradykardia  Anafilaksja  Stan astmatyczny Wskazania:

18 Epinefryna  1 mg dożylnie 1 ml 1:1000 (10 ml 1:10 000) co 2-3 min. w resuscytacji  3 mg w 10 - 20 ml 0,9% NaCl dotchawiczo  2-10 mcg min -1 w opornej na atropinę bradykardii  0.5 ml 1:1000 i.m., 3-5 ml 1:10 000 i.v. w anafilaksji Dawki:

19 Amiodaron  Oporne na defibrylację VF / VT bez tętna  Hemodynamicznie stabilne VT  Inne tachyarytmie Wskazania:

20  Oporne na defibrylację VF / VT bez tętna - 300 mg w 20 ml 5% glukozy, bolus i.v.  Stabilne tachyarytmie - 300 mg w 100 ml 5% glukozy przez 20 – 60 min. - 900 mg w 500 ml 5% glukozy przez 24 godz. Dawki: Amiodaron

21 Amiodaron Działa ujemnie inotropowo - może powodować spadki ciśnienia tętniczego Może powodować zakrzepowe zapalenie żył po podaniu do żył obwodowych

22 Noradrenalina  ciężka hipotensja ze  oporu obw.  wstrząs kardiogenny Działanie:  agonista recaptorów alfa Dawka: ampułka 1 mg lub 4 mg  wlew i.v. 0.1 - 0.5 mcg/kg c.c./min. Wskazania:

23 Nagłe zagrożenie życia w chorobach układu sercowo-naczyniowego dr n. med. Elżbieta Borowiecka dr n. med. Elżbieta Borowiecka

24 Groźne objawy chorób sercowo-naczyniowych 1.wstrząs 2.ból w klatce piersiowej 3.duszność 4.omdlenie/utrata przytomności

25 Wstrząs niedostateczne krążenie nie zaspakaja spoczynkowego zapotrzebowania metabolicznego tkanek (  perfuzji tkankowej)   O 2 we krwi żylnej  kwasica metaboliczna

26 Etiologia wstrząsu 1.Hipowolemiczny 2.Kardiogenny 3.Dystrybucyjny - neurogenny - anafilaktyczny 4.Obturacyjny 5.Septyczny

27 Wstrząs kardiogenny  przepływu tkankowego - bo niewydolne serce ( jako pompa ) A. ↓kurczliwości - zawał - tętniak LK - kardiomiopatie - myocarditis - leki i trucizny B. zaburzenia przepływu - zastawki - zator tętnicy płucnej - pęknięcie ściany komory - tamponada serca - tętniak rozwarstwiający aorty

28 Wstrząs obraz kliniczny  RR < 90 mmHg  tachykardia  zimna, lepka skóra  skąpomocz  zaburzenia świadomości - niepokój, splątanie  współistniejące - niewydolność LK   obrzęk płuc

29 Leczenie wstrząsu Leczenie wstrząsu  uzupełnienie objętości krążącego osocza  leczenie inotropowe – dopamina  kontrapulsacja wewnątrzaortalna  reperfuzje - PTCA utrzymanie równowagi hemodynamicznej ( tlen, oddychanie, iv )

30 Przyczyny bólu w klatce piersiowej  zagrożenie dla życia 1.Niedokrwienie mięśnia sercowego  zawał 2.Zatorowość płucna 3.Rozwarstwienie aorty 4.Tamponada serca 5.Odma opłucnowa ciśnieniowa 6.Ostra perforacja przełyku

31 Niedokrwienie mięśnia sercowego zaburzona równowaga  ilość tlenu dostarczanego do mięśnia a zapotrzebowanie na tlen A. ↓ podaży B. ↑ zapotrzebowania – nadciśnienie; przerost LK SA,  obciążenia – fizyczne i psychiczne 1.zamknięcie tętnicy - miażdżyca - skurcz - rozwarstwienie tętnicy - zapalenie tętnic - zator 2.↓ ciśnienie perfuzyji - hipotonia, wstrząs - IA 3.niedokrwistość, hipoksja, zatrucie CO

32 Ciśnienietętnicze Pierw szy pomi ar ciśnie nia tętnic zego Step hen Hales, 1732 Riva-Rocci, 1896 Korotkow, 1905

33 Ciśnienietętnicze

34  Kliknij, aby edytować style wzorca tekstu Drugi poziom Trzeci poziom Czwarty poziom Piąty poziom Nadciśnienietętnicze Definicja  Średnia arytmetyczna wyników kilku pomiarów przeprowadzonych podczas co najmniej dwóch odrębnych wizyt wynosi ≥ 140/90 mmHg

35 Rozpowszechnienie nadciśnienia tętniczego w Polsce 2002 NATPOL III PLUS Prawidłowe 21% Optymalne Nadciśnienie Wysokie prawidłowe 20% 30% 29%

36 Wzrost oporu obwodowego Antagoniści wapnia Aktywacja układu RAA Aktywacja współczulna Retencja Na + Diuretyki Inhibitory ACE ARA  -blokery  -blokery Leki ośrodkowe Patogeneza nadciśnienia tętniczego

37 Struktura i funkcja Szpitalnych Oddziałów Ratunkowych dr n. med. Elżbieta Borowiecka dr n. med. Elżbieta Borowiecka

38 PODSTAWA:  Rozporządzenie Ministra Zdrowia 10 maj 2002 r.  Ustawa o Państwowym Ratownictwie Medycznym Poczucie bezpieczeństwa jest jedną z podstawowych potrzeb ludzkich

39 Zgodnie z Ustawą o Państwowym Ratownictwie Medycznym SOR może być utworzony w szpitalach mających oddziały specjalistyczne: - chirurgii ogólnej z częścią urazową, - chorób wewnętrznych, - anestezjologii z intensywną terapią, - ginekologii i położnictwa, - radiologii i diagnostyki obrazowej, - oraz laboratorium, w których możliwe jest całodobowe wykonywanie świadczeń medycznych.

40 SOR jest niezależną jednostką organizacyjną szpitala → praca w systemie zmianowym w sposób ciągły  Wyposażenie: - sprzęt medyczny - środki łączności  Zatrudnienie: - lekarze, - pielęgniarki, - ratownicy medyczni, - dyspozytorzy, - personel pomocniczy  Zadanie: udzielenie świadczeń zdrowotnych w zdarzeniach jednostkowych i masowych  Zakres – niezbędny do stabilizacji czynności życiowych tzw. „leczenie ratunkowe” osób przywiezionych przez PR lub zgłaszajacych się indywidualnie.

41 Leczenie ratunkowe osób w stanie zagrożenia życia obejmuje:  rozpoznanie wstępne  natychmiastowe postępowanie  diagnostyka  stabilizacja stanu chorego  ustalenie priorytetów dalszego leczenia  przekazanie chorego do właściwego oddziału specjalistycznego własnego szpitala lub transport do właściwego dla stanu pacjenta

42 Schemat lokalizacji obszarów SOR

43  Kliknij, aby edytować style wzorca tekstu Drugi poziom Trzeci poziom Czwarty poziom Piąty poziom Główneobjawyklinicznechoróbserca  Ból w klatce piersiowej  Duszność  Obrzęki  Sinica  Kołatanie serca  Omdlenie

44  Kliknij, aby edytować style wzorca tekstu Drugi poziom Trzeci poziom Czwarty poziom Piąty poziom Ból w klatcepiersiowej Cechy bólu  Charakter (kłujący, piekący, gniotący, uciskający, rozrywający)  Czas trwania  Lokalizacja  Promieniowanie  Czynniki wyzwalające (wysiłek fizyczny, stres, oddychanie)  Czynniki łagodzące (odpoczynek, zmiana pozycji ciała, leki)  Zjawiska towarzyszące (zawroty głowy, duszność, nudności)

45  Kliknij, aby edytować style wzorca tekstu Drugi poziom Trzeci poziom Czwarty poziom Piąty poziom Ból w klatcepiersiowej Ból w stanach zagrażających życiu:  Zawał serca  Zatorowość płucna  Rozwarstwienie aorty piersiowej  Odma opłucnowa  Pęknięcie przełyku

46  Kliknij, aby edytować style wzorca tekstu Drugi poziom Trzeci poziom Czwarty poziom Piąty poziom Bóldławicowy Wytyczne postępowania w stabilnej dławicy piersiowej, ESC 2006 Piekący (gniotący, rozrywający) Za mostkiem (typowo w środkowej części trzonu) Promieniujący do barków, szyi Rozlany (chory lokalizuje ból całą dłonią lub zaciśniętą pięścią) Trwa 2-10 minut Nasila się przy wysiłku fizycznym, nagłym ochłodzeniu (zimny wiatr), lub zdenerwowaniu

47 Zapalenie Płuc dr n. med. Elżbieta Borowiecka dr n. med. Elżbieta Borowiecka 2014 r.

48 Klasyfikacja zapaleń  okoliczności zapalenia WHO i ATS A.pozaszpitalne B.szpitalne: - po 48 godz. od przyjęcia - i przed 72 godz. od wypisania C.wywołane kontaktem ze służbą zdrowia: - SOR ≥ 2 dni w czasie 90 dni od zakażenia - Dom Opieki lub SOR - hemioterapia - leczenie ran - dializy oraz: - u osób z  odporności - zachłystowe - nawracające (≥ 3/rok)

49 Definicja PZP 1.Objawy ostrego zakażenia dolnych dróg oddechowych (kaszel, duszność, ból opłucnowy, krwioplucie) 2.Nowe objawy w badaniu przedmiotowym 3.Minimum 1 objaw ogólny - poty, dreszcze, bóle mięśniowe, gorączka ≥ 38  C 4.Nie ma innego wytłumaczenia PZP rozpoznawane w szpitalu 1.Objawy kliniczne zakażenia dolnych dróg oddechowych (kaszel, duszność, ból opłucnowy, krwioplucie) 2.RTG klp – nowe zaciemnienie Wyłączeni chorzy z nowotworem lub w stanie immunosupresji, z POCHP w/g American Thoracic Socjety - wyłączeni pensjonariusze Domów Opieki oraz pts hospitalizowani w ciągu ostatnich 14 dni

50 Czynniki ryzyka Pozaszpitalne:  Alkoholizm  Palenic papierosów  Niedożywienie  Immunosuprcsja picrwotna  Immunosupresja wtórna  Uszkodzenie błony śluzowej oskrzeli  Choroby współistniejące  Pobyt w domu opieki  Otyłość  Uzależnienie od narkotyków Szpitalne (w tym VAP):  Czas hospitalizacji ≥ 25 dni  Antybiotykoterapia w ostatnich 90 dniach  Unieruchomienie  Zaburzenia świadomości  Zabiegi chirurgiczne w obrębie jamy brzusznej  Intubacja i wentylacja mechaniczna  Żywienie przez sondę  Centralne wkłucie żylne  Nebulizacje  Stosowanie inhibitorów pompy protonowej  Złe warunki socjalno-bytowe na oddziale szpitalnym

51 Patofizjologia Równowaga mechanizmów obronnych a florą bakteryjną kolonizującą błonę śluzową Powierzchnia oddechowa płuc 100m 2 w ciągu doby 7 tys. litrów powietrza Zaburzona równowaga  infekcja gdy:  osłabienie sił obronnych  bakterie o zwiększonej zjadliwości  mikroaspiracji treści z górnych dróg oddechowych w czasie snu lub w stanie utraty przytomności Norma

52 Objawy kliniczne Zapalenia Płuc Typowe Atypowe Ostry początek, gorączka, dreszcze, kaszel z odkrztuszaniem ropnej lub rdzawej wydzieliny, ból o charakterze opłucnowym, duszność Powleczenie klatki piersiowej, wzmożone drżenie piersiowe, odgłos opukowy stłumiony, trzeszczenia, szmer oskrzelowy, rzężenia wilgotne, tarcie opłucnowe Lcukocytoza,  CRP Zaciemnienie płata z bronchogramem powietrznym, płyn w opłucnej, nacieki o typie odoskrzelowego zapalenia płuc Podstępny początek, stany podgorączkowe, suchy kaszel, ból gardła, katar, osłabienie, bóle głowy, mięśni i stawów, bóle brzucha, biegunka, duszność Często bez zmian osłuchowych Objawy ze strony innych narządów W normie Przypodstawne nacieki, śródmiąższowe zmiany siateczkowo-guzkowe, czasami zacienienia płatowe (Mycoplasma pneumoniae) Wywiad Badanie przedmiotowe Parametry ostrej fazy RTG klatki piersiowej

53 Stany gorączkowe dr n. med. Elżbieta Borowiecka dr n. med. Elżbieta Borowiecka

54 Gorączka oznacza podwyższoną temperaturę ciała (>37,8ºC w jamie ustnej lub 38,2ºC w odbytnicy) lub wzrost powyżej znanej, prawidłowej, dziennej, osobniczej wartości. Podwyższoną temperaturę ciała, która nie jest spowodowana przestawieniem ustalonego poziomu temperatury w podwzgórzu, powszechnie nazywa się hipertermią Dolegliwości wiążą się głównie z chorobą wywołującą gorączkę, chociaż gorączka sama w sobie może powodować dyskomfort. Gorączka u osób dorosłych, ostra

55 Etiologia Wiele schorzeń powoduje gorączkę. Dzieli się je ogólnie na:  infekcyjne (najczęściej),  nowotworowe,  zapalne (obejmujące reumatyczne, niereumatyczne i polekowe). Wysoce prawdopodobna przyczyną ostrej (trwającej ≤ 4 dni) gorączki u dorosłych jest czynnik zakaźny.

56 Infekcje o różnym umiejscowieniu Bakteryjne Wirusowe Pasożytnicze Inne Choroby reumatyczne ostre Kolagenozy Toczeń trzewny Guzkowe zapalenie tętnic Zapalenie skórno- mięśniowę Reakcje alergiczne Reakcje polekowe Reakcje poszczepienne Choroba posurowicza Choroby autoimmunologiczne Hemoliza Zapalenie gruczołu tarczowego Zapalenie tętnicy skroniowej Przyczyny gorączki Niedokrwienie z martwicą Zawał mięśnia sercowego Zawał płuca Zawał nerki Zgorzel Martwica trzustki Krwotoki do jam ciała Guzy Rak, szczególnie jelita grubego, nerek, wątroby Białaczki ostre Ziarnica złośliwa Nadczynność gruczołu tarczowego Zakrzepica Zespół Löfgrena Gorączka symulowana