1 Infertilidad. Manejo LaparoscópicoHenry Bolaños Médico Gineco-Obstetra Esp en Videolaparoscopia - Ing de Sistemas - Esp en Redes y Sistemas Telemáticos - Maestría en e-learning Infertilidad. Manejo Laparoscópico Dr. Henry Bolaños

2 Infertilidad. Manejo Laparoscópico Contenido Generalidades Etiología Infertilidad Tubárica Infertilidad Ovárica Infertilidad Peritoneal Otras Conclusiones Dr. Henry Bolaños

3 Generalidades InfertilidadPareja infértil El manejo de la paciente infértil, no siempre es quirúrgico Existen algunas enfermedades relacionadas con infertilidad, que pueden ser manejadas médicamente

4 Generalidades InfertilidadSin embargo, la valoración inicial de la paciente infértil debe partir de una valoración de la anatomía del tracto genital femenino. Ecografía transvaginal Histeroscopia Videolaparoscopia

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6 Generalidades InfertilidadSe define como infértil a la pareja que no ha logrado un embarazo, después de un año de relaciones sexuales sin protección, con una frecuencia de tres relaciones por semana

7 Generalidades InfertilidadEsterilidad Es aquella pareja que no podrá conseguir un embarazo con sus propios óvulos y espermatozoides utilizando cualquier método disponible para lograr un embarazo

8 Etiología InfertilidadFactores causales de infertilidad Masculino. 50% Femenino. 50% Factores tubáricos Factores ováricos Factor peritoneal Factor uterino Factor cervical Otros

9 Generalidades InfertilidadFormas de estudio de la pareja infértil Historia clínca y el exámen físico Espermograma Análisis básicos Ecografía Pruebas hormonales

10 Generalidades InfertilidadFormas de estudio de la pareja infértil Historia clínca y el exámen físico Análisis básicos Ecografía Pruebas hormonales Histerosalpingografía Legrado endometrial Histeroscopia Laparoscopia

11 Infertilidad TubáricaEs muy importante recordar: Las características anatómicas normales de las trompas Inspeccionar la gran movilidad y sobre todo la permeabilidad Su fisiología

12 Causas Infertilidad TubáricaAgenesia o ausencia de la trompa uterina. Atresia o atrofia de la trompa uterina. Hipotrofia de la trompa uterina (trompas pequeñas). Hipertrofia de la trompa uterina (trompas muy grandes). Obstrucción de la trompa uterina

13 Causas Infertilidad TubáricaObstrucción de la trompa uterina (Histerosalpingografía) Proximal. Por pólipos, miomas, adherencias posinfecciosas Medial. En la ampolla o en el itsmo por infecciones Distal. Con destrucción de las fimbrias. Pueden deberse a procesos posinfecciosos y a formación de adherencias

14 Causas Infertilidad TubáricaPruebas de permeabilidad Cromotubación laparoscopica

15 Tratamiento Infertilidad TubáricaLa cirugía tubárica (plastia) Desaglutinación Corrección de la fimosis Salpingoplastia Ante la presencia de un hidrosalpinx o de un piosalpinx no debe dudarse en drenarlo por medio de una salpingostomía.

16 Tratamiento Infertilidad TubáricaSe deben liberar, resecar o cortar las adherencias pelviperitoneales La trompa uterina conglutinada (enroscada sobre si misma por adherencias) se debe desaglutinar Si las fimbrias están alteradas se deben mejorar técnica conocida como fimbrioplastia.

17 Infertilidad Ovárica Al igual que en la trompa uterina, es muy importante recordar: Las características anatómicas del ovario Inspeccionar su gran movilidad Su fisiología

18 Visión Macroscópica Infertilidad OváricaRealizar una observación cuidadosa de ambos ovarios, movilizándolos de forma tal que se pueda ver toda la superficie de ellos por ambas caras Recordar que el ovario puede presentar cambios fisiológicos o patológicos en un área sin que se afecte el resto de la superficie del ovario

19 Clasificación Laparoscópica Infertilidad OváricaPoliquísticos. Ovarios aumentados de tamaño por la presencia de múltiples quistes Disgenésico. El ovario es remplazado por una cintilla. Hipoplásico. Ovario pequeño menor a 2,5 cm Arrugado. Es el ovario típico de la menopausia Normal. Es el ovario anatómicamente normal

20 Tratamiento Infertilidad OváricaBiopsia de ovario El problema fundamental de la biopsia de ovario estriba en que este tejido sufre cambios en algunas áreas de su superficie y en otras no, por lo cual un fragmento puede no ser representativo de la estructura global del ovario

21 Tratamiento Infertilidad OváricaBiopsia de ovario Esta debe realizarse “en frío” y la cauterización se realizará posteriormente Nunca debe traccionarse el ovario al realizar la biopsia, por el contrario este debe estar fijo, por ejemplo con la camisa del trocar por donde se paso la pinza de biopsia

22 Tratamiento Infertilidad OváricaElectrocauterización de los ovarios La indicación fundamental de la electrocoagulación de los ovarios es en los ovarios poliquísticos que no han respondido al manejo médico El “drilling” (trepanado, taladrado) del ovario por laparoscopia es la técnica descrita. La desventaja fundamental es que pueden aparecer adherencias

23 Infertilidad PeritonealEn la infertilidad el diagnóstico del factor peritoneal esta prácticamente limitado a la laparoscopia Adherencias

24 Adherencias Infertilidad PeritonealSe sabe que todo daño peritoneal (infecciones pélvicas, cirugías) provoca una respuesta inflamatoria de la serosa con pérdida del tejido superficial, aumentando la permeabilidad de los vasos sanguíneos y producción de un exudado sanguinolento rico en células inflamatorias, que coagulará en un periodo de 3 horas y se lisará en pocos días. Si esta fibrina se mantiene por más de 72 horas puede ocurrir una proliferación fibroblástica sobre ella que lleve a la formación de adherencias.

25 Adherencias Infertilidad PeritonealPara prevenir las adherencias posquirúrgicas se han empleado: Los esteroides, por su capacidad de disminuir la respuesta inflamatoria inicial Los antibióticos, para reducir las infecciones postoperatorias Las técnicas microquirúrgicas o de cirugía mínimamente invasiva, al respecto la cirugía laparoscópica reporta la menor formación de adherencias que cualquier otra técnica, pues disminuye en mucho el daño sobre el tejido

26 Adherencias Infertilidad PeritonealEl diagnóstico es laparoscópico Las adherencias en la pelvis, y las del epiplón a la pared abdominal, constituyen una de las afecciones más frecuentemente encontradas en las laparoscopias ginecológicas, sobre todo si existen antecedentes de operaciones del hemiabdomen inferior

27 Adherencias Infertilidad PeritonealClasificación Grado I. Laxas, membranosas o avasculares, que envuelven las estructuras pélvicas excluyendo las que fijan el ovario a las paredes laterales de la pelvis Grado II. Densas, blancas no vascularizadas, que envuelven ls estructuras pélvicas Grado III. Cualquier adherencia que fija el ovario a las paredes laterales de la pelvis

28 Adherencias Infertilidad PeritonealTratamiento El tratamiento de las adherencias pelviperitoneales es la resección laparoscópica, no existe otro tratamiento valido

29 Otras formas de InfertilidadEndometriosis Otras formas de Infertilidad Tubárica Reanastomosis – reimplante Incompetencia cervical

30 Endometriosis Otras formas de InfertilidadEs una enfermedad que se caracteriza por la presencia de tejido endometrial activo y funsionante por fuera de la cavidad uterina. El aspecto de estas lesiones es el de pequeñas lesiones quisticas azuladas

31 Endometriosis Otras formas de InfertilidadEste endometrio se implanta en diferentes localizaciones, principalmente en la pelvis y tiene la capacidad de sangrar durante el ciclo menstrual (Endometrioma) Este sangrado interno en la pelvis debido a la endometriosis, distorsiona la anatomía normal de los órganos pélvicos, forma “adherencias” y hace de este un medio hostil, no apto para lograr un embarazo

32 Infertilidad tubárica quirúrgica Otras formas de InfertilidadAlgunas pacientes quienes se realizaron un método de planificación quirúrgico (Pomeroy); por alguna razón desean embarazarse nuevamente Reconstruir la trompa uterina (reanastomosis tubárica)

33 Infertilidad tubárica quirúrgica Otras formas de InfertilidadReanastomosis Reanastomosis de segmentos tubáricos contralaterales

34 Infertilidad tubárica quirúrgica Otras formas de InfertilidadReimplante

35 Incompetencia Cervical Otras formas de InfertilidadAlgunas parejas logran un embarazo, pero cuando éste alcanza cierta edad gestacional, se pierde en forma de aborto espontáneo o de parto pretérmino; debido a falla del esfínter cervical para contener el embarazo en la cavidad uterina

36 Incompetencia Cervical Otras formas de InfertilidadCorrección de la Incompetencia Cervical Técnica de Shirodkar Técnica de Mc. Donald

37 Incompetencia Cervical Otras formas de InfertilidadCerclaje de Shirodkar

38 Incompetencia Cervical Otras formas de InfertilidadCerclaje de McDonald

39 Conclusiones El factor peritoneal, solo puede ser diagnósticado y tratado por laparoscopia El manejo laparoscópico de la endometriosis cada vez cobra más valor por sus excelentes resultados Permite evaluar como ninguna otra prueba, el grado de lesión tubárica Es la vía ideal para realizar la mayor parte de las operaciones ginecológicas Es el método óptimo para definir cuando utilizar una microcirugía tubárica

40 Conclusiones La evaluación posoperatoria de la cirugía reconstructiva tubárica es excelente y permite resecar adherencias que se hayan formado. Es objetiva en el diagnóstico de malformaciones uterinas Las características macroscópicas del ovario bajo laparoscopia posibilitan el diagnóstico de anovulación Puede ser utilizada para captación de óvulos en las técnicas de reproducción asistida La hidrotubación o cromotubación bajo laparoscopia es una prueba de alta certeza diagnóstica