1 INFLUENCIAS DE LA NICOTINAEN FARMACOTERAPIA
2 PROGRAMAS, PRODUCTOS Y BENEFICIOS PARA DEJAR DE FUMARROL DEL FARMACEUTICO
3 Se estima que alrededor del 70% de la población que fuma podría dejar este vicio (en USA 32 millones) El tabaquismo es una de las mayores causas de muerte prevenible en los USA. Su relación con enfermedades y muertes´prematuras es universalmente reconocida
4 ROL DEL FARMACEUTICO Consejo y Educación, impacto en abandono de esta adicción Manejo de regímenes Fármacoterapeútico Cuando se deja el hábito Durante la adicción Consejos sobre el correcto uso de productos para dejar de fumar. El mercado de los productos para dejar de fumar continua aumentando
5 Razones de porque el Farmacéutico debe involucrarse de una manera activa en el conocimiento de los problemas farmacoterapéuticos del fumador.
6 Perspectiva De los 46 millones de fumadores que existen en USA; el 70%, es decir, alrededor de 32 millones podrían dejar este hábito. El Tabaquismo es una de las mayores causas de muertes prevenibles y su relación con enfermedades y muertes prematuras es universalmente conocida
7 NICOTINA No tiene aplicación terapéuticaSu gran toxicidad y su existencia en el tabaco le dan importancia médica y debemos conocer sus accione farmacológicas Produce cambios complejos a nivel de diversas sinapsis,uniones neuroefectoras, dando como resultado acciones estimulantes y depresoras
8 Entre otros problemas, el fumar afecta el sistema de enzimas hepáticasEntre otros problemas, el fumar afecta el sistema de enzimas hepáticas. Todas las personas que dejan de fumar pueden requerir de un ajuste de las dosis de medicamentos. Existe un numero indeterminado de medicamentos y enfermedades que necesitan un monitoreo más intensivo cuando los pacientes dejan de fumar
9 Beneficios del abandono del cigarrilloDisminución del riesgo de contraer enfermedades cardiovasculares, enfisema y cáncer. Sensación de bienestar y mejor calidad de vida Eventualmente aquellas personas que dejan de fumar no debieran enfrentar más riesgos para este tipo de enfermedades ,que aquellas personas que no han fumado nunca
10 Beneficios del abandono del cigarrilloMejor control farmacoterapéutico de enfermedades Es bien conocido que el fumar afecta la respuesta a ciertos medicamentos constituyéndose en una de las causas de falla en los tratamientos farmacoterapéuticos En el evento de la cesación del hábito , ciertas enfermedades pueden llegar a controlarse de mejor forma e incluso las dosificaciones pueden disminuir
11 Efectos fisiológicos del cigarrilloSustancia adictiva : LA NICOTINA Distribución y Absorción:Rápida absorción y distribución a todos los tejidos del cuerpo Receptores Nicotínicos: Están presentes en los sistemas simpático y parasimpático Amplia Distribución de receptores: Están presentes en el sistema músculo esquelético, cerebro , médula espinal y adrenal
12 Efectos sobre el sistema nervioso centralFacilidades de la Nicotina de atravesar BHC y distribución rápida en el cerebro Acción a nivel cerebral : liberación de NT tales como: Acetilcolina Norepinefrina Dopamina Serotonina Hormona del Crecimiento Hormona ACTH Resultado : Relajación y estimulación
13 Otras acciones inespecíficasCambios en el EEGG consistentes con la estimulación Mejoramiento de la atención incide en un aumento en la Capacidad para la resolución de problemas y de aprendizaje Efectos laterales positivos que refuerzan la necesidad de fumar
14 SISTEMA NEUROMUSCULAREstimulación de Células de la médula Espinal producen señales inhibitorias a neuronas adyacentes y producen Relajación La nicotina también causa inhibición de las neuronas alfa motoras actuando sobre los músculos esqueléticos contribuyendo otra vez a la relajación
15 Sistema CardiovascularEstimulación del SNS: Aumento del PA y frecuencia cardiaca Activación de los quimioreceptores en la carótida y aorta , dando como resultado: Vasoconstricción Taquicardia Aumento de la Pa. La disminución de la perfusión de las extremidades produce una Disminución Tº Corporal(manos y pies fríos del fumador)
16 Sistema CardiovascularOtros efectos a este nivel: Aumento en el nivel de fibrinógeno Aumento de reactividad de plaquetas. Aumento de colesterol total y LDL Disminución del colesterol HDL Incremento de los niveles de carboxi Hb.
17 Sistema endocrino y metabólicoAumento discreto HAD, betaendorfinas asociado con un disminución de la percepción del dolor y relajación Pérdida de Peso en fumadores(2,7 a 4,5 Kg.. Menos) Menopausia Precoz. Aumento del riesgo de osteoporosis Disminución de los niveles de estrógenos Estimulación de sistemas metabólicos CITOCROMO P-450 (isoenzima CYP1A2) Inducción enzimática producida por los hidrocarburos policíclicos aromáticos producto de la incompleta combustión del cigarro
18 SUSTRATOS INHIBIDORESCIMETIDINA DILTIAZEN ERTROMICINA NORFLOXACINO SERTRALINA CIPROFLOXACINO FLUOXETINA PAROXETINE ACETOMINOFENO CAFEINA CLOMIPRAMINA IMIPRAMINA TEOFILINA AMITRIPTILINA CLOZAPINA TACRINE WARFARINA
19 Efectos Patológicos en el FumadorNo solo la nicotina provoca problemas Enfermedades Coronarias Enfermedad Vascular Periférica Hipertensión Cancer Osteoporosis Enfermedad Crónica del Pulmón Envejecimiento Cutáneo Precoz Trastornos Menopaúsicos
20 Efectos Patológicos en el FumadorLa nicotina incrementa la frecuencia cardiaca y la P° sanguínea Aumento en el consumo de Oxígeno del corazón Condición del corazón se agrava en presencia de una enfermedad coronaria, tal como una ateroesclerosis, hemostasis alterada La aspirina no previene la formación de trombos en el fumador Los alquitranes producidos al fumar un cigarro son carcinogénicos (y la nicotina)
21 Efectos Patológicos en el FumadorLa aspirina no previene la formación de trombos en el fumador Los alquitranes producidos al fumar un cigarro son carcinogénicos .La nicotina en si no es carcinogénica ; sin embargo la nicotina puede ser nitrosada al fumar formándose nitrosaminas , conocidas productoras de cancer Adicionalmente la nicotina causa un incremento de la arritmogenicidad del ritmo cardiaco en algunos individuos
22 Interacciones FarmacocinéticasAlteraciones a nivel de absorción, distribución, metabolización y excreción de un medicamento En el fumador siempre está implícito alteraciones del metabolismo hepático a través del sistema CITOCROMO P-450 Los mecanismos exactos son desconocidos
23 TEOFILINA Inducción de la isoenzima CYP1A2Ia provoca una disminución de su vida media y Aumento del Clearence de Excreción Disminución de concentraciones Séricas. Rápida recuperación : 7 días de abstinencia disminuyen el clearence de Teofilina en un 35% Relación fumador y RAM a Teofilina
24 TACRINE Clearence aumentado, igual mecanismo al anteriorRequerimiento de aumento de dosis Readecuación de Niveles Plasmáticos El nivel plasmático de Tacrine en el plasma de los fumadores es un tercio de los no fumadores
25 INSULINA Estimulación del Sistema SimpáticoDisminución de la Absorción (hasta en un 31%) Cuidado con pacientes Insulinodependientes que dejan de fumar. La vasoconstricción periférica producida por el fumar puede disminuir la velocidad de absorción de insulina hasta en un 31% en los primeros 30 minutos después de fumar
26 CUIDADO DEL PACIENTE DIABÉTICOLa glicemia estará fuertemente influenciada por la velocidad de absorción de la insulina Pacientes diabéticos que dejan de fumar podría haber un incremento en la velocidad de absorción de insulina que podría llevar a una hipoglicemia Control estricto de glicemia de pacientes diabéticos insulino dependientes que dejan de fumar Relación de catecolaminas y cortisol
27 HALOPERIDOL Y FLUFENAZINAAumento del Clearence Pacientes que dejan de fumar y están en tratamiento con estos medicamentos su clearence puede disminuir significativamente obligando a un ajuste de dosis Necesidad de Ajuste Dosis y reducción empírica de sus dosis
28 PROPRANOLOL Disminución del Rendimiento CardiacoAumento de la Presión Sanguínea Aumento de la Resistencia periférica Niveles de propranolol más bajo en el Steady-state Necesidad de Cambio del medicamento.
29 INTERACCIONES FARMACODINAMICASInvolucra alteraciones que ocurren en las diversas interacciones que se producen entre el medicamento y el receptor, dando como resultados efectos inhibitorios o aditivos.
30 Antihipertensivos Estudios revelan que el propranolol es menos efectivo a que un diurético tiazídico en fumadores.Los fumadores requirieron de mayor dosis de propranolol para alcanzar los niveles de presión deseado y tenían más problemas cardiacos Además se encontró que tenían una incidencia más alta de infartos al miocardio
31 Antihipertensivos Los ACE serían superiores terapéuticamente al propranolol en estos casos También se demostró en otro estudio que los fumadores tenían una respuesta disminuida al atenolol y propranolol en fumadores crónicos con mediana a moderada hipertensión
32 Antihipertensivos Pacientes que dejan de fumar requieren de dosis más altas de agonistas adrenérgicos para mantener la pa. Dentro de rangos normales.(isoproterenol o fenilefrina) Especial cuidado debe colocarse en pacientes fumadores que han estado en tratamientos con antagonistas adrenérgicos y dejan abruptamente de fumar(prazocina,labetalol)
33 ANTIANGINOSOS Eficacia terapéutica disminuída en pacientes fumadores a los que se les administra Atenolol, Propranolol y Nifedipino. Se cree que esta respuesta se debe a disminución de los niveles de Carboxihemoglobina (?) Resultados de estas terapias en pacientes exfumadores, mejoraron significativamente la efectividad de estos tres medicamentos ,medidos a través del rendimiento cardiaco en reposo y durante el ejercicio y frecuencia de problemas cardiacos
34 ANTICONCEPTIVOS ORALESSignificativo aumento del riesgo de infarto(treinta veces más) Hemorragia subaracnoidea.(20 veces más) Otro factor a considerar: La Edad Tromboembolismo Acción sinérgica entre estrógenos y tromboembolismo en mujeres fumadoras
35 Terapia HipoglicemianteDisminución de la absorción de Insulina del tejido subcutáneo. Aumento de la secreción de catecolaminas Aumento del Cortisol circulante Mayores requerimientos de insulina (15 a 20%) Qué sucede con los que dejan de fumar? Pueden necesitar menos insulina o menos hipoglicemiantes orales
36 Terapia Antiulcerosa Mayor riesgo de úlceras gastroduodenales en pacientes fumadores. Desconocimiento sobre la respuesta del paciente fumador a los antiulceroosos Mayor consumo de alcohol y NSAID Pobre resultados con antagonistas H2 en recurrencias y cicatrización Incremento en la recurrencia de úlcera péptica. SUCRALFATO
37 TERAPIA ANTIANSIEDAD ANTIPSICÓTICAClorodiazepoxido y Diazepam menos efecto en pacientes que fuman (nicotina?) Metabolismo incrementado de desmetildiazepam (metabolito activo) El metabolismo del Clorodiazepoxido no se ve alterado Menor efecto de la Clorpromazina. Aunque no ha sido estudiado se estima que los fumadores pueden experimentar efectos disminuidos con otros benzodiazepinas
38 Tratamiento del Dolor Disminución de eficacia de algunos analgésicos tales como derivados del propoxifeno y Pentazocina. Aumento del umbral del dolor cutáneo. Disminución del umbral del dolor profundo. Los cambios famacocinéticos parecen no explicar la carencia de eficacia del propoxifeno
39 Farmacoterapia para dejar el cigarrilloTerapias para reemplazar la nicotina Incremento de los síntomas de abstinencia con suspensiones bruscas del vicio. Objetivo de la terapia :mantener los niveles de nicotina en la sangre para disminuir los síntomas de abstinencia Los sintomas se desencadenan a las pocas horas alcanzando un máximo dentro de algunos días. Duración de los síntomas 4 semanas Un cigarro contiene entre 6-11 mg de Nicotina de los cuales los fumadores absorben 1-3mg. Se absorben 20 a 40 mg diarios con concentraciones de 25 a 35 ng/ml Vida media de la Nicotina : 2Horas
40 Reemplazo de MedicamentosFormas :chicle, spray y parches transdermicos Por cuanto tiempo deben usarse chicle: 4 a 12 semanas Parche transdérmico: 6 semanas Spray Nasal : 12 semanas
41 La FDA aprobó la siguiente indicación para los medicamentos de reemplazo de la Nicotina:“Es una ayuda para dejar de fumar y aliviar los síntomas de privación de la Nicotina”.
42 Chicle Primer chicle aprobado en el mercado fue el de Poliacrilato en 1992. Medicamento OTC en dos presentaciones de 2 y 4 mg NICORETTE Nicorette fue significativamente más efectivo que placebo en dos estudios doble ciego(n=563 pacientes),después de seis semanas de terapia usando más de nueve chicle diarios
43 Chicle Duración recomendada : 12 semanasLiberación de Nicotina de un 50% al mascar el chicle. Se estima que la proporción es un chicle = cigarro Porlo tanto 10 a 12 dosis por día suministran aproximadamente 10 mg si se consume la presentación de 2 mg y 20 mg si se consume la presentación de 4 mg. Que corresponde haber consumido alrededor de 30 cigarros por día .
44 Chicle Esta información puede facilitar la individualización de la dosis, dependiendo del número de cigarros por día que el paciente fumaba antes de abandonar el hábito Efectos adversos: fatiga mandibular, úlceras bucales y síntomas adrenergicos. El costo por doce semanas de uso de este producto es comparable al de haber comprado 1,5 cajetillas diarias de cigarros
45 Patch Transdérmicos Sistemas de administración aprobados: HabitrolNicoderm Nicotrol Prostrep Eficacia : 20 al 40 % Dos veces más efectivo que un placebo y3 veces más efectivo en pacientes en los cuales no se ha usado ningún sistema Se recomienda aplicar un parche cada 16 horas durante seis semanas.. Efectos adversos: Rush y Efectos Andrenergicos
46 Patch Transdérmicos Nicotrol está disponible en parches 15 mg./día . Esta terapia ha sido probada por espacio de seis semanas aplicando un parche cada 16 horas
47 Spray Nasal Nicotrol Spray nasal es suministrado en una presentación de 10 mg/ml, con bomba dosificadora liberando 0,5mg de nicotina en cada administración. Dosis inicial recomendada de 1 a 2 mg por hora, no deben utilizarse más de cinco dosis por hora o 40 por día.
48 Spray y Nasal Después de 6 a 8 semanas de uso la dosis debe ser disminuida Efectos Adversos: Secreción nasal Irritación nasal Tos Lagrimeo ocular
49 Spray Nasal Consejos al PacientePrepare adecuadamente la bomba del Spray Limpie suavemente la nariz antes de aplicar. No inhale, exhale o trague mientras aplica el Spray.
50 Guía de Consejos Para el FarmacéuticoEstablezca fechas de control para revisar progresos y suministrar más producto. Recomiende al paciente “No Fumar”. Mientras este usando productos reemplazantes de Nicotina.
51 Guía de Consejos Para el FarmacéuticoRevise adecuadamente como utilizar el producto. Determine el período de uso Aconseje, cuando corresponda, sobre adecuación de dosis. Suministre material auxiliar sobre programas para dejar de fumar y otra información pertinente (por ej.: ganancia de peso)
52 Sintomas de Abstinencia del TabacoAnsiedad Sueño Inadecuado Apetito por el Tabaco Hambre Problemas Gastrointestinales Dolor de Cabeza Somnolencia
53 Consejos para el paciente que utiliza métodos alternativosPATCH TRANSDERMICO Contactase con su médico si aparece rush en la piel. Después de remover el parche de la piel dóblelo por la mitad colóquelo en su envase original y descártelo en un envase hermético. No aplicar más de un parche a la vez.
54 Consejos para el paciente que utiliza métodos alternativasGOMA DE MASCAR Mastique el chicle lentamente e intermitentemente por espacio de 30 minutos para promover una lenta absorción. Mastique un chicle cuando sienta la necesidad de fumar No beba nada mientras mastica.
55 Resumen del abandono del cigarrillo y sus efectos sobre la farmacocinética y farmacodinámica de la interacción de medicamentos. Pueden requerir una disminución de la dosis Teofilina, Tacrine, Acetaminofeno, CafeínaAntidepresivos Tricíclicos (Amitriptilina, Amipramina, Desipramina, nortriptilina) Oxazepam, Pentazocina, Haloperidol, Flulfenazina, Heparina, Propranolol u otros Betabloqueadores Diazempam, Clorodiazepoxido, Clorpromazina Posible mecanismo Ceación de la inducción Enzimática después del añbandono del hábito del cigarrillo o retorno al clearence normal Después de la cesación fumar, disminuyen los efectos estimulantes del y el SNS retorna a la normalidad.
56 Pueden Requerir Una disminución de la DosisINSULINA ANTAGONISTAS Adrenergicos Posible mecanismo Incremento de la absorción subcutánea de insulina Disminución de las Catecolaminas circulantes por abandono del cigarrillo
57 Efectos Laterales Adrenergicos de la NicotinaAUMENTO DE LA FRECUENCIA CARDIACA ARRITMIAS CARDIACAS AUMENTO DE LA PRESION SANGUINEA AUMENTO DE LA GLICEMIA INCREMENTO DE LA RESPIRACION DISMINUCION DEL APETITO