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2 INFORMACION GENERAL M INSA SIRSA -FORMATO LEVANTAMIENTO DE INFORMACION Region : Departamento Provincia Distrito Centro Poblado Ubicacion ( Direccion del Establecimiento ) Nombre de Establecimiento Calle Jirón Avenida Pasaje Carretera Urbanizacion Pueblo Joven Asentamiento Humano Caserio Otro Zona Comite Sector Grupo Telf . Fijo Sat Com Fax Demarcación Sanitaria Direccion de Salud Ficha Nro Zona de Frontera INFORMACION GENERAL M INSA Datos Generales del Establecimiento Demarcación Demográfica Red Micro Red Director / Responsable del establecimiento Tipo Categoria Estrato Socio Económico según Foncodes , según anexo A :) Resolución de Creación Patrimonio Cultural Pobre Extremo Muy Regular Aceptable Hosp P S C Inst Funciona el Establecimiento CLAS RUC Sur Norte Este Nor Este Sur Este Urbano Rural Urbano Marginal Manzana Lote Puerta Nro Piso Nro Interior Km emerg WEB Indicativo Radio Portatil Radio HF Radio VHF Radio UHF Especialidad del Establecimiento Seleccionar uno Cardiologia Cirugía Gastroenterología Geriatrico Materno Infantil Medicina General Neurología Obstetricia Odontológico Oftalmológico Oncología Otorrinolarincología Pediatria Psiquitría Rehabilitación Traumatología No identificado General CS PS Infertilidad Salud Mental

3 Caracteristicas de la InfraestructuraPiso Vereda ( Solo marcar uno ) Cerco Perimetrico Cimiento Techo Material Predominante Barro con piedra Concreto simple Material Cemento Madera Vinilico Loseta Ceramico Terrazo Otros Ladrillo Bloqueta Tapial Metalico Metrado Lineal Terreno Tipo Plano Accidentado Nivel de Riesgo Lecho en Rio Cauce de Huayco Inundable En Erosion No Vulnerable Ambientes Ingresar Cantidades Total Administrativos Asistenciales Consultorios Años de Construciòn Apoyo al Diag . Serv Gerales Planos Arquitectura Estructura Inst Sanitarias Eléctricas Mecánicas Marcar solo uno Concreto Adobe Prefabricado Equipamiento Concreto armado Losa armada Losa aligerada Techo liviano Otro Muro Cobertura Ladrillo pastelero Teja Plancha corrugada de fibra cemento Calamina Torta de barro Paja Melamine impermeabilizante No tiene Cerco vivo Quincha Tenencia : Propio Area Total del terreno Area Const Pisos m 2 Situacion Legal Con Titulo Alquilado Prestado Compartido Area y numero de pisos Sin Titulo Inscrito en Reg Públicos No Inscrito en Area libre Frontal Perimetral Tipo de Suelo Napa Freatica Expansivo Diseño Cosnstruida como Establec de salud Adaptado Cuenta con Rampa Ascensor

4 SERVICIOS BASICOS AGUA Red Pública Cisterna Tanque Alto Pozos Propios Red Interna Fria Red Interna Caliente Otro Descripción :. No tiene Parcial ( Horas ) Todo el dia 24 H Tiene 1 2 4 a mas 3 Capacidad total Lts Funciona Deficiente No funciona Funciona Deficiente Solo marcar uno ELECTRICAS Grupo Electrógeno Bateria Panel Solar Red Interna AT Red Interna BT DISPOSICIÓN EXCRETAS Letrina Tanque Séptico Pozo Percolación DE GASES Vapor Vacio Oxigeno Aire comprimido medicinal Gas propoano Pozo Ciego Campo abierto Horario autonomia

5 AMBIENTES DE PRESTACIONAmbientes para Grupo Servicios Finales Tipo ( Seleccionar Uno ): Hosp . medicina Cirugía Pediatría Obstetricia Ginecología Traumatología Quemados Cons Ext Odontología Quirófano Psiquiatría UCI Adultos UCI Pediatrico Intermedios adultos Interemedios pediatría Emergencia Sala de Partos Sala de recuperación Sala de dilatación Cirugía de día Rehabilitación Neonatología Aislamiento Shock trauma Turnos Mañana Dias por Semana Servicio Seleccionar uno ) Cardiología Cir General Dermatología Med Nefrología Neurocirugía Neurología Oftalmología Oncológica Otorrinolaring U C I Urología Ortopedia Neumología Otro Gastroenterología tradicional Tarde Noche Numero de Camas : % Promedio de Ocupacion Varones funcionales Mujeres funcionales Descripción Infraestructura Intangible Remodelado Acondicionado Rehabilitado Estado Conservado Parcialmente deteriorado Deteriorado Referencia Total Fijas Móviles Plegables Portátiles Camillas Silla de ruedas MODELO “A”

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7 Ambientes para Grupo Servicios IntermediosAMBIENTES DE PRESTACION Tipo ( Seleccionar Uno ): Laboratorio Farmacia Imagenes Bco . de sangre Hemodialisis Serv Social Fisioterapia Otro Tópico de Procedimientos Programas de Preventivos Promo Descripción : Infraestructura Intangible Remodelado Acondicionado Rehabilitado Estado Conservado Parcialmente deteriorado Deteriorado Referencia Anatomía Patológica Turnos Mañana Dias por Semana Tarde Noche

8 Ambientes para Grupo Servicios GeneralesAMBIENTES DE PRESTACION Tipo ( Seleccionar Uno ): Almacén Gral Cocina Almacén de alimentos Almacén medicinas Otro Casa de fuerza Comedor Descripción : Infraestructura Intangible Remodelado Rehabilitado Estado Conservado Parcialmente deteriorado Deteriorado Referencia Turnos Mañana Dias por Semana Tarde Noche Taller de mantenimiento Lavandería Estacionamiento o garaje Total Fijas Móviles Plegables Portátiles Camillas en almacén gral . Sillas de ruedas en almacén gral Almacén Capacidad total Capacidad Usada Acondicionado

9 Ambientes para Grupo AdministrativoAMBIENTES DE PRESTACION Tipo ( Seleccionar Uno ): Dirección Auditoria interna Planificación y PPTTO Logística Otro Personal Estadística e informática Descripción : Infraestructura Intangible Remodelado Acondicionado Rehabilitado Estado Conservado Parcialmente deteriorado Deteriorado Referencia Turnos Mañana Dias por Semana Tarde Noche Asesoría legal Econoía Epidemiología Imagen institucional

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11 Nombres Apellido Paterno D . N I Fecha de Nac ( dd / mm yyyy ) Materno Datos Personales Sexo : Masc Fem Edad Telef Fijo Celular Estado Civil años Casado a Conviviente Divorciado Separado Soltero Viudo Grupo Profesional Seleccionar uno ): Datos Profesionales Especialidad es Solo cuando Grupo Medico y Nivel educativo = Sup Universitaria Titulado y Tec y Aux asist y Nivel educativo Técnico titulado , Según Anexo C Post Grado Prof . = Profesional Egresado Bachiller ) (* Leer Concepto para el llenado del formato de información 1 ra Años de Experiencia 2 da 3 Otros Área s de Trabajo Según Anexo - Medico Enferm Odontologo Ob tetriz Psicologo Nutricionista Biólogo Quim icos Ing Sanitario Administrativos Aux Sin estudios Primaria Secundaria titulado Técnica Técnico ) ( CEO Nivel Educativo estudiante egresado Diplomado Maestría (*) Doctorado Otras capacitaciones bachiller Condición Laboral Seguro de Pensión Privado de Salud ESSALUD Función que realiza Asistencial Asitencial administrativa 530 19990 AFP Cargo Según F RECURSOS HUMANOS Nº de colegi atura Nº de Plaza Experiencia Años Funcionarios Med Veterinario Asistente Social nólogo M é dico Otros Prof IPSS Chan Chan – Trujillo Asi tenciales Escalafonado Funcionario de carrera Nivel Según anexo E Funcionario designado Nombrado planta DL 276 Planta SNP UE RO RDR CLASS 728 Serums equivalentes Serums Sanidad PNP Marina FAP Serums ESSALUD Serums MINSA Serums Privado Internado Residente + Privada Sin seguro ONP Serv No Pers Con AFP Ninguno Correo electronico Residencia Habitual ingresar los nombres Departamento Provincia Distrito Universidad según anexo G País Administrativa Investigación Docencia SNP PAAG EP Nombrado destacado Auxiliares Asi