1 INMUNOLOGICO Formación de complejos inmunes: Circulantes In situCirculantes: En respuesta a antígenos (bacterias, virus). Daño pasivo por filtración de los complejos. Postestreptococcica y LES. IgA. Patrón con “jorobas”.

2 INMUNOLOGICO In situ: Parte del glomérulo o antígeno “plantado” en el glomérulo. Dos patrones inmunológicos: Linear (anti-membrana basal) o Granular (GN membranosa). Tamaño del complejo: Complejos grandes subendoteliales; complejos pequeños subepiteliales.

3 INMUNOLOGICO Carga eléctrica: Catiónicos subepiteliales, ligeramente negativos en subendotelio y mesangio. Aniónicos no se encuentran en el glomérulo. Otros factores: Complemento, neutrófilos y superóxidos, plaquetas, factores de crecimiento.

4 Depósito de matriz extracelularINMUNOLOGICO FCDP Ang II TGF- ILGF-1 Células mesangiales Depósito de matriz extracelular Glomeruloesclerosis

5 FACTORES DE PROGRESION

6 FACTORES NO INMUNOLOGICOSHipertensión glomerular Proteinuria, poliuria e hipertensión. Daño mecánico directo y/o aumento de macromoléculas ( mesangial y proliferación celular). Coagulación Adhesión plaquetaria y formación de trombos. Producción de factores de crecimiento, formación de matriz extracelular, glomeruloesclerosis y fibrosis.

7 FACTORES NO INMUNOLOGICOSFactores dietéticos Dieta alta en proteínas aumenta presión glomerular (PgE2). Hipertrofia Aumento en presión del capilar glomerular.

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10 SX NEFRITICO Inflamación glomerular Oliguria proteinuria no nefrótica (< 3 g), edema, hipertensión y cilíndros eritrocitarios. Postestreptococcica Rapidamente progresiva GN crescentica

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12 RAPIDAMENTE PROGRESIVA

13 POSTINFECCIOSA Proliferativa difusa.Estreptococo -hemolítico grupo A (12, 4, 1). Faringitis o piel. Endocarditis abscesos, shunt VA. Neumococo, Estafilococo, virus. Depósito de complejos inmunes en glomérulos, con activación del complemento, con llegada de neutrófilos.

14 POSTINFECCIOSA Niños y adultos jóvenes. Hombres 2:1 mujeres.1 a 2 semanas de faringitis, 3 a 6 de infección de piel. Inicio abrupto con edema y hematuria. Hipertensión en 50%. Antiestreptolisina O, hialuronidasa 2 a 3 veces lo normal.

15 POSTINFECCIOSA C3 bajo. Complejos inmunes circulantes.Elevación de Cr y NU transitorios que regresan espontáneamente a lo normal. Hematuria con eritros dismórficos. Proteinuria. Remisión espontánea con buen pronóstico a largo plazo. Pronóstico en adultos menos favorable.

16 POSTINFECCIOSA Mal pronóstico: Oliguria, proteinuria nefrótica, jibas numerosas. Biopsia solo en casos atípicos, gran proteinuria, curso prolongado. Orina en 1 semana, creatinina en 2 a 4 semanas, EGO 3 a 6 meses. Daño no inmunológico produce IRC.

17 POSTESTREPTOCOCCICA

18 POSTESTREPTOCOCCICA

19 SX NEFROTICO Proteinuria > 3 g, edema, hipoalbuminemia, lipiduria e hipercolesterolemia. Niños: Cambios mínimos (80%). Adultos: Membranosa (5a a 6a décadas). Predisposición a trombosis (antitrombina III, proteína S y C), infecciones por perdida de Ig’sy ateroesclerosis por hiperlipidemia.

20 CAMBIOS MINIMOS Ausencia de alteraciones en luz. Fusión de procesos podociticos en microscopía electrónica. Edema y gran proteinuria. EGO “blando”. Complemento y Ac normales. En 80 a 90% de los niños idiopático. Ancianos = AINEs. Hodgkin y enf. Linfroproliferativas.

21 CAMBIOS MINIMOS

22 CAMBIOS MINIMOS Esteroides: Prednisona 2 mg/kg sin exceder 60 mg/d.Los adultos responden en 80 a 90%. Respuesta más lenta y requiere de más tiempo. Dependiente de esteroides: Regresa proteinuria al disminuir esteroides, regresa 2 semanas después de suspenderlos.

23 CAMBIOS MINIMOS Resistentes a esteroides: Sin remisión en 12 semanas. La mayor parte con esclerosis focal y segmentaria. Tratamiento con inmunosupresores: Ciclofosfamida y Clorambucil. Al suspender 30 a 40% sin recidivas, las cuales son más sensibles a esteroides. Dieta, IECAs y AINEs.

24 CAMBIOS MINIMOS Complicaciones: Peritonitis en presencia de ascitis.IRA sobre todo en adultos. Infecciones y toxicidad gonadal.

25 MEMBRANOSA Depósitos subepiteliales con adelgazamiento de la membrana basal. 15 a 20% de los adultos, sin enfermedad, con proteinuria severa. Puede anteceder años a una enfermedad oculta. Proteinuria severa en más de 80%.

26 MEMBRANOSA Hombres más afectados que mujeres. Hipertensión y azotemia raros al inicio. Anciano = cáncer. Edema, hiperlipidemia, trombosis venosa y arterial frecuente. Primaria (idiopática): Regiones mesangiales normales. Glomérulos normales. Proyecciones suepiteliales (spikes) a lo largo de la pared capilar. Avanzado (dobles contornos).

27 MEMBRANOSA

28 MEMBRANOSA

29 MEMBRANOSA

30 MEMBRANOSA IF: Depósitos granulares IgG y C3. Cuatro estadios.Secundaria: Menos depósitos. Todas las inmunoglobulinas y C1q. Complejos inmunes in situ. 20 25% progresión lenta. Mal pronóstico: Fibrosis túbulo-intersticial,  Cr, hombre, > edad, > proteinuria, hipertensión.

31 MEMBRANOSA Remisión completa al tratar causa.Tratamiento con restricción de sodio y diurético, restricción de proteínas a g/kg/d. IECAs reduce proteinuria en 50%. HMG-CoA reductasa. Anticoagulantes. Esteroides en alto riesgo.

32 MEMBRANOPROLIFERATIVAProliferación mesangial, depósitos capilares, dobles contornos (riel de tren). Tipos I, II y III. Formas secundarias más común. Enfermedades autoinmunes, infecciosas y neoplasicas. Ideopática: Tipo I (+ frecuente) Aumento de células mesangiales y depósitos de matriz mesangial. Monocitos y neutrófilos.

33 MEMBRANOPROLIFERATIVATipo II: Enfermedad de depósitos densos. Depósitos PAS + dentro de la membrana. Depósito de C3 por inmunofluorescencia. Tipo III: Poco común. Depósitos variables en subendotelio. Presencia de “spikes”.

34 MEMBRANOPROLIFERATIVA

35 MEMBRANOPROLIFERATIVA

36 MEMBRANOPROLIFERATIVA

37 MEMBRANOPROLIFERATIVASecundaria: Cadenas ligeras, fibrilar, crioglobulinemia (hepatitis C). Complejos inmunes e hipocomplementemia (75%). Depósito de complejos inmunes en el mesangio activación de complemento, quemotaxis de leucos, activación de plaquetas y mitosis mesangial.

38 MEMBRANOPROLIFERATIVAHipocomplementemia (“factor nefritogénico” C3). Sx nefrótico con hematuria. Progresión a daño renal con con sobrevida renal de 50% a 10 años. Tipo II más agresiva. Mal pronóstico: Hipertensión,  Cr y esclerosis glomerular.

39 MEMBRANOPROLIFERATIVASecundaria: Linfoma de cel. B, macroglobulinemias y mieloma. Hepatitis C Crioglobulinemias: Purpura palpable, artritis, artritis y artralgias, necrosis distal y ulceraciones en piel. Fenómeno de Raynaud, neuropatía, dolor abdominal.

40 MEMBRANOPROLIFERATIVAEsteroides y antiplaquetarios (ASA y Dipiridamol). Interferon en hepatitis C. ¿Plasmaferesis? Recurrencia rápida en el transplante.

41 FOCAL Y SEGMENTARIA 15% en niños. Más frecuente en negros.Esclerosis en algunos glomérulos (focal) y en parte de los glomérulos (segmentaria). Fusión de procesos podocíticos. Fibrosis intersticial. Variante colapsante.

42 FOCAL Y SEGMENTARIA

43 FOCAL Y SEGMENTARIA

44 FOCAL Y SEGMENTARIA Factor de permeabilidad 50 kDa.Hipertensión en 30 a 50% y hematuria en 25 a 75%. Disminución de GFR en 20 a 30%. Ocasionalmente glucosuria, aminoaciduria, fosfaturia o defecto de concentración. En heroína daño túbulo-intersticial y en HIV colapsante.

45 FOCAL Y SEGMENTARIA Daño renal y proteinuria progresivos.IRC en 5 a 20 años. Colapsante en 2 a 3 años. Mal pronóstico: Proteinuria > g/d, mayor creatinina,glomeruloesclerosis en biopsia y daño túbulo-intersticial. Recurre en el transplante. 10 a 30% responden a esteroide. Citotóxicos aumentan remisión hasta 60%. Secundaria: Tratar causa.

46 NEFROPATIA POR IgA Berger en 1968 en Francia.10% de todos los pacientes con IRC. Depósito de IgA en el mesangio. No tiñe para C1q (diferencia con LES). Crecimiento mesangial por proliferación y matriz celular. Puede ser focal o segmentario. Hematuria.

47 NEFROPATIA POR IgA

48 NEFROPATIA POR IgA

49 NEFROPATIA POR IgA Más común en niños y adultos jóvenes.2 a 3 veces más frecuente en mujeres. Frecuencia muy alta en Japón. Hematuria que coincide con infecciones respiratorias. Puede durar horas o días. Reaparece con faringitis, fiebre o ejercicio intenso. Hematuria microscópica con proteinuria < 1 g/d.

50 NEFROPATIA POR IgA Púrpura de Henoch – Schönlein: Más frecuente en niños. Involucro de articulaciones, piel e intestino. Rash morbiliforme que se vuelve purpúrico en piernas y tronco. Dolor abdominal, íleo, diarrea sanguinolenta. Hipertensión e insuficiencia renal. IgA elevada en 50% de los pacientes.

51 NEFROPATIA POR IgA 40% de los pacientes con progresión a IRC, con la mitad llegando a diálisis. Peor pronóstico en esclerosis vascular. Control de presión arterial. ¿Esteroides, citotoxicos? ¿Aceite de pescado? Transplante.

52 GOODPASTURE Hemorragia pulmonar y glomerulonefritis necrotizante focal. Vasculitis sistémica. ANCA. Más frecuente en mujeres jóvenes y en blancos. Disnea y hemoptisis. Hematuria y proteinuria. Falla renal inexorable.

53 GOODPASTURE Depósito linear de IgG en la membrana basal. C3 en 2/3 de las biopsias. Necrosis focal o tal de los glomérulos. Autoinmunidad a colágena tipo IV. Asociación con HLA – DR2. Solventes, hidrocarburos e infecciones. Prednisona, Ciclofosfamida y Plasmaferesis.

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56 GOODPASTURE Mal pronóstico: IRC que requieren diálisis y enfermedad crescentica severa (> 50%). Transplante hasta que desaparezcan anti – GBM. Creatinina > 6 mg/dl no recuperan función renal. Insuficiencia pulmonar en pacientes con hemorrágia y fibrosis en Rx.