1 Innovación Tecnológica y su Impacto en los Sistemas de Atención de Salud de las Personas: Una Mirada desde la Economía de la Salud Rony Lenz, Economista MA Director MBA con Especialización en Salud ISPAB, UNAB Past President Capítulo Chileno, International Society for Pharmacoeconomics and Outcome Research (ISPOR) Director REBSOL, Empresa TI en Salud.

2 Economía e Innovación La teoría de los incentivos para la investigación y desarrollo. Medición de los insumos y productos innovadores. Análisis y medición de las externalidades resultantes del proceso de investigación. La medición y análisis del crecimiento de la productividad. Difusión de la nueva tecnología. Efectos dela estructura de mercado en la innovación. Fallas de mercado relacionadas a la innovación y respuestas de políticas adecuadas. Los efectos económicos de la investigación financiada públicamente. Los efectos económicos del sistema de patentes. El rol del cambio tecnológico en el crecimiento macroeconómico endógeno. Existe una importante literatura que estudia la innovación desde la perspectiva económica:

3 Importancia de la Innovación Josef Schumpeter (1942) vió la innovación como el sello distintivo del capitalismo. Los empresarios ven en la innovación exitosa un poder de mercado temporal (precios altos y rentas monopólicas), por lo que están animados constantemente a introducir dicho tipo de productos. Luego son desplazados y sucedidos por otros innovadores en un proceso continuo que denominó “creación destructiva”.

4 Etapas del Cambio Tecnológico Schumpeter distinguía tres etapas en el proceso de cambio tecnológico: Invención (Patente o no) Innovación Comercial (como llega al mercado) Difusión (se difunde en la economía)

5 ¿Qué es innovación? “La introducción y aplicación intencional en una organización de ideas, productos o procedimientos, nuevos para la organización, diseñado para beneficiar significativamente a las personas o la sociedad (West, 1990)”. Esta definición, clásica, distingue tres elementos de la innovación: Novedad. Aplicación. Beneficio esperado.

6 ¿Qué es innovación? “El diseño, invención, desarrollo o implementación de productos, servicios, procesos, systemas, estructuras organizacionales o modelos de negocios, nuevos o alterados, con el propósito de crear nuevo valor para los clientes y retornos financieros para la empresa” (The Advisory Committee on Measuring Innovation in the 21st Century Economy (2007)). “Implementación exitosa de una idea novel de una manera tal que crea valor para alguno o todos los involucrados” (Varkey, et al, 2008). En estas definiciones, está explícita la idea de la generación y apropiación de valor.

7 ¿Qué es innovación? UNESCO Institute for Statistics (2005) distingue cuatro tipos de innovación: Producto Introducción de un bien o servicio que es nuevo o significativamente mejorado con respecto a sus características o usos intencionados. Esto incluye mejoramientos significativos en las especificaciones técnicas, componentes y materiales, software incorporado, utilización más amigable u otra característica funcional. Proceso Introducción de un método de producción o entrega nuevo o significativamente mejorado. Esto incluye cambios significativos en las técnicas, equipamiento y/o software. El consumidor usualmente no paga directamente por los procesos, pero los procesos se requieren para entregar el producto o servicio y para manejar la relación con los diversos involucrados. Marketing Implementación de un nuevo método de marketing que comprende cambios significativos en el diseño o enpaquetamiento, colocación de productos, promoción de productos o tarificación (colocación de precios). Organizacional : Implementación de un nuevo método organizacional en las prácticas de negocio de la empresa, organización donde se trabaja o relaciones externas.

8 La Innovación Tecnológica es el Impulsor mas Importante de los Costos en los Sistemas de Salud

9 El gasto en salud aumenta en todos los países de la OECD Crecimiento de la Participación del Gasto en Salud en el PIB Fuente: OECD.Stat % del PIB

10 Crecimiento en el Gasto per Cápita en Salud en el PIB (base 2000=100) Índice Per Cápita en Salud El gasto en salud aumenta en todos los países de la OECD Fuente: OECD.Stat

11 Chile no está ajeno a esta tendencia Sistema: La tasa media anual de crecimiento real del gasto en salud, considerando 2006 a 2013, fue de un 9,3% promedio anual (Máx: 16,3% (2009); Min 5,0% (2011)). FONASA: La tasa media anual de crecimiento real del gasto en salud de FONASA, considerando 2006 a 2013, fue de un 10,3% promedio anual. Existe una mayor variabilidad en el crecimiento de FONASA: Rango desde 4,3% (2011) a 20,6% (2009). ISAPRES: La tasa media de crecimiento real del gasto en salud de ISAPREs, considerando 2006 a 2013, fue de un 7,2% promedio anual. La tasa de crecimiento muestra una menor variabilidad: Rango 4,2% (2010) a 10,6% (2013). Tasa de Crecimiento del Gasto en Salud 2005-2013

12 Innovación Trae Costos Ejemplo, infarto agudo al miocardio (Bodenheimer, 2005). Hace 30 años: 1 semana de descanso en una unidad coronaria, con intervenciones farmacológicas para controlar el shock cardiogénico, edema pulmonar y la arritmia. Hoy: Trombolisis, angiografía, angioplastia o cirugía de bypass coronario Todo esto requiere más capital, mas trabajo especializado y más gastos asociados a la formación de especialistas. Bodenheimer T. 2005. “High and rising health care costs. Part 2: technologic innovation.” Annals of internal medicine 142(11): 932-937.

13 Innovación Teconológica: Mercado de Medicamentos El mercado mundial de medicamentos ha crecido a una tasa media anual de un 10% anual entre 2001 y 2009. Esto quiere decir que en 9 años se ha multiplicado 2,4 veces. La tasa de crecimiento del mundo en igual período fue de 3,0% promedio anual. Es decir el gasto en medicamentos crece 3,3 más que el producto.

14 ¿Deben los sistemas de salud financiar siempre las innovaciones que prometen mejoras a los pacientes?

15 ¿Cuáles son los métodos utilizados para responder esta pregunta?

16 Necesidad de generar evidencia…. …y en contra.

17 No Necesariamente hay que financiar todo… Es una de las Razones por las que Nace ETESA en los Sistemas de Salud ETESA: Evaluación de Tecnologías Sanitarias La Society For Pharmacoeconomics and Outcomes Research’s (ISPOR) ha definido a las ETESA como" una forma de la investigación de políticas que examina las consecuencias a corto y largo plazo de la aplicación de una tecnología de la salud. Las propiedades evaluados incluyen pruebas de seguridad, la eficacia, los resultados informados por los pacientes, eficacia mundo real, el costo y la rentabilidad, así como impactos sociales, legales, éticos y políticos ”.

18 El Glosario de la International Network of Agencies for health technology Assessment (INAHTA) define la ETESA como, “ Proceso sistemático de valoración de las propiedades, los efectos y/o los impactos de la tecnología sanitaria. Puede abordar tanto las consecuencias directas y deseadas de las tecnologías como las indirectas y no deseadas. Su objetivo principal es informar la toma de decisiones en atención sanitaria”. ¿Qué es ETESA?

19 Ámbitos de la Evaluación Ámbitos Productos de Atención de Salu d Tales como medicamentos, dispositivos y procedimientos que se realizan al interior del sistema de salud Intervenciones aplicadas en el sistema de atención de salud cuyo propósito es la organización (del acceso, la entrega de atenciones, el pago a proveedores, etc.) Corresponden a políticas y regulaciones sobre “la demanda/acceso de paciente”, “estructuras y organizaciones”, “procesos” y “resultados de la atención de salud”. Intervenciones que promueven y protegen la salud desde fuera del sistema de salud Tales como el sistema de educación, protección social, etc. Velasco Garrido M, et al. (2009). Developing Health Technology Assessment to address health care system needs. Health Policy 2009, doi:10.1016/j.healthpol.2009.10.002.

20 Sistema de ETESA: Un elemento para mejorar la interacción a través de reglas transparentes De manera esquemática se podría señalar que la ETESA agrupa cinco tipos distintos de análisis: – Eddy, D (2009). Health Technology Assessment and Evidence-Based Medicine: What Are We Talking About?.Value in Health, Volume 12, Supplement 2, 2009. ETESA Análisis de Evidencia Evaluación sistemática de la evidencia disponible para una tecnología. Análisis de Resultados Estimación de la magnitud de los resultados clínicos que proveerá la nueva tecnología, así como los riesgos asociados. Análisis de Costos Estimar el consumo de recursos directos e indirectos que la nueva tecnología involucra Análisis de Costo- Efectividad Relaciona el consumo de recursos que genera la nueva tecnología (costos) con los resultados que esta espera generar, comparándola además con otras intervenciones alternativas. Análisis Ético y Legal la forma como la tecnología mejora la buena vida de las personas, afecta la moral y los valores de la sociedad; y, como esta afecta o es afectada por las normas que regulan la convivencia social.

21 Foco de ETESA Todavía ETESA está fuertemente centrado en medicamentos…pero esto comienza a cambiar. Ahora comienza a observarse preocupación por dispositivos médicos y telemedicina. ETESA debería extenderse a las TIC en salud, para garantizar que al menos en los proyectos importantes se modelen correctamente los costos y beneficios y se opte por aquellos que entregan mayores beneficios netos para la sociedad.

22 ¿ETESA para TICs en Salud? Los proyectos TIC tienen algunas características interesantes: Crecientemente comprometen una cantidad de recursos financieros significativos. Pueden afectar el funcionamiento de las organizaciones de la salud y generar información. Son diseñados con énfasis técnico, con escasa atención a los problemas de implementación. Ha habido muchos fracasos y promesas incumplidas (Por ejem, Salud Occidente, FONASA Entel, etc.). Existen muchas asimetrías de información en el proceso de definición de las necesidades, diseño de la solución y adjudicación. Muchas decisiones son discrecionales, poco transparentes. Las asimetrías y la poca transparencia fomentan los casos de corrupción. Los economistas de la salud deberíamos comenzar a prestar mayor atención a la ETESA para TIC.

23 Dimensiones de un Análisis Estándar de Costo/Efectividad al que deberían someterse los proyectos TIC

24 Necesidad de Adaptar los Métodos a la Evaluación de TICs Ejemplo: Telemedicina Claramente las evaluaciones en medicamentos asumen la disponibilidad de ensayos clínicos controlados (ECA) aleatorizados para la evaluación de los efectos de las alternativas. Si bien existen evaluaciones económicas en telemedicina basadas en este tipo de diseño, parecen no representar más allá de un tercio del total (43). La mayoría de los estudios son observacionales no aleatorizados, una proporción no menor (cerca del 40%) están basados en muestras menores a 100 pacientes y su duración no se extiende a más de dos años (43). Esto, evidentemente genera sesgo potenciales en los resultados que hacen difícil obtener conclusiones que sean generalizables. La difusión de los ECA en telemedicina parece una tarea difícil. A diferencia de lo que sucede en la industria farmacéutica, donde existen laboratorios de innovación con fuertes incentivos económicos para desarrollar este tipo de estudios, merced del sistema de patentes existentes, en la intervenciones de telemedicina no se dan estas condiciones. Lenz, Mattoli, Quirland y Rodriguez (2016). Evaluaciones Económicas en Salud de Intervenciones en Telemedicina. Informe para CORFO.

25 Otro Por Ejemplo Los proyectos TIC subestiman costos y sobrestiman beneficios porque no manejan adecuadamente el impacto que van a tener en las organizaciones de salud, y por ende en los pacientes. Existen muchas organizaciones, generalmente de tamaño pequeño, desarticuladas, que hacen difícil para las empresas de TI generar soluciones que les permitan capturar valor (proyectos rentables). Las organizaciones de salud se caracterizan por su alto nivel de fragmentación o compartimentalización: Las unidades trabajan en silos, que también se refleja en el manejo de la información. Adicionalmente en el sector público existe una alta rigidez burocrática, un deficiente sistema de incentivos a nivel de trabajo y captura por parte de gremios y partidos políticos, lo cual rigidiza las organizaciones.

26 Tipos de Innovación No DisruptivaDisruptiva Incremental, evolutiva, lineal, sostenible. “Mejora en algo que ya existe, pero de una manera que permite expandir las oportunidades a alcanzar o resolver los problemas existentes” (Harvard Business Essential, 2003). Radical, revolucionaria, transformadora, no lineal. “Se refiere a innovaciones que desordenan el viejo sistema, crean nuevos actores y nuevos mercados, mientras que marginan a los antiguos, y entregan un valor dramatico a los involucrados que implementan y adoptan la innovación exitosamente” (Hamel, 2000). En base a: Omachonu y Einspruch (2009). Innovation in Healthcare Delivery Systems: A Conceptual Framework. The Innovation Journal, The Public Sector Innovation Journal, Volume 15(1), 2010, Article 2

27 Innovación Disruptiva Implementación poco exitosa por la Resistencia Crea Perdedore s y Resistencia Crea Desorden La distinción anterior es interesante por cuanto introduce el concepto de que la innovación es una cuestión “relativa”: Una relación entre el cambio propuesto y la capacidad de cambio de la organización. Para organizaciones rígidas, burocráticas, poco flexibles cualquier cambio es disruptivo. Organización Rígida

28 Innovación: Impacto Externo e Interno Organización Innovación Medio ¿Cómo impacta la relación con el medio? ¿Cómo impacta al interior de la organización? ¿Cuáles son los costos y beneficios de la adopción de la tecnología?

29 Implementación de la Innovación va a ser Crítica En este sentido, la implementación de la innovación tecnológica es menos un problema técnico y más un problema organizacional. La implementación requiere adoptar una perspectiva de marketing. Esto se sabe ya hace mucho tiempo (Leonard- Barton y Kraus, 1985): 1. Identificación y realce de la importancia temprana de un adecuado ajuste entre innovación y la necesidad de los usuarios; 2. Preparación de los usuarios para recibir la innovación; y, 3. Trasladar la “propiedad” (apropiación) de la innovación a los usuarios. Sin embargo,…en general, no se considera.

30 Si no se toma en cuenta esto…las TIC comienzan a convertirse en parte del problema Una posición reactiva de las TIC lleva a: Soluciones fragmentadas. Ineficiencias. Mal equipan a las organizaciones de salud para cambios futuros. Generan riesgos, en vez de mitigarlos, en materia de calidad y seguridad al paciente. En síntesis, los proyectos TIC terminan reproduciendo la organización de silos y mas aun cristalizán (rigidizán) las organizaciones. Patterson (2004). The Mission of IT in Health Care: Creating a System that Cares. En Healthcare Information Management Systems, Cases, Strategies and Solutions editores Ball, Weaver and Kiel. Health Informatics Series.Springer. Patterson es además co-fundador de Cerner, CEO y Director.

31 Veamos alguna Evidencia ¿Cuentan las organizaciones con una estrategia digital clara y coherente? Muestra: 4,800 executivos, administradores y analistas de 27 industrias en 129 países en el otoño de 2014. 76% cree que una estrategia digital es hoy importante; 92% dice que lo va a ser en tres años. Kane, Palmer, Phillips, Kiron y Bucley (2015). Strategy not technology drives digital transformation, Becoming a digital maeture enterprise. Findings from the 2015 Digital Business Global Executive Study and Research Project. MIT Sloan Management Review and Deloitte University Press. http://sloanreview.mit.edu/proje cts/strategy-drives-digital- transformation/ http://sloanreview.mit.edu/proje cts/strategy-drives-digital- transformation/

32 Objetivos de la Estrategia Digital En las empresas con menor nivel de madurez digital, solo un 52% señala que la transformación del negocio es un objetivo (en las empresas maduras este % llega al 90%).

33 Los Prestadores de Salud son inmaduros digitalmente Verde muestra los top 5 en madurez digital. Naranja muestra los perores 5 en madurez digital. Destaca que en los prestadores de salud las TIC no contribuyan a que el RRHH trabaje mejor.

34 Principales Barreras Identificadas En las inmaduras las principales barreras son: Falta de una estrategia. Demasiadas prioridades. Falta de comprensión a nivel gerencial.

35 Debería aplicarse la ETESA a los proyectos TICs. Todo esto, nos hace volver sobre la misma idea

36 Sin embargo existen oportunidades…

37 1) Mejorar la Interoperabilidad e Interconectividad de las TICS Interoperabilidad: La habilidad de los sistemas tecnológicos de información y aplicaciones de software para comunicarse e intercambiar datos de manera precisa, efectiva y consistente, así como el uso de la información intercambiada. Es decir, se requiere que los sistemas de información hablen el mismo idioma. Interconectividad: Los sistemas tienen que estar conectados. Uno de los modelos de interconectividad es la creación de conexiones respecto de una base geográfica regional. Esto no implica tener un solo sistema (utopía socialista), sino que crear un conjunto de regulaciones que permita que distintos y diversos sistemas interactúen ente si.

38 2) Mejorar la Carga de Registro Estudio con datos del Medical Group Management Association (MGMA) con 1,000 centros en nov 2014. El equipo de salud destina un promedio de tiempo por semana de 15,1 hrs lidiando con medidas de calidad. De estas, el 80,0% es registrando información.

39 3) Impulsar la Telemedicina Factores que justifican un impulso a la Telemedicina: 1. La falta de especialistas, particularmente, como apoyo a las actividades de atención primaria. 2. El monitoreo remoto de pacientes (telehealth) en un ambiente de pacientes que envejecen y crecen las patológías crónicas. 3. Obtención de información médica especializada. 4. Educación médica especializada y continua a equipos de salud en ubicaciones remotas. Envejecimiento en Chile El número de personas de más de 65 años se incrementa en términos relativos y absolutos: 1,3 en 2005 a 2,8 mill en 2025 (100,0% de aumento). 23,0% de éstos tendrán más de 80 años en 10 años (620.000 personas). American Telemedicine Association http://www.americantelemed.org/about-telemedicine/what-is-telemedicine#.V9ArUD7hDow

40 y

41 3) Aprovechar la Información que Generan los Pacientes En un estudio publicado en 2004, en una muestra de 493 veteranos del ejercito USA - +65 años- (Department of Veteran Affairs) en un hospital universitario, mostró que sólo existía un 5,0% de correspondencia entre la información de consumo de medicamentos reportada por los pacientes y la que se registraba en los registros médicos informáticos. Es decir, los pacientes tienen mucho que aportar en materia de información al sistema de salud. Potenciar los “Personal Health Records (PHR)”

42 Otro estudio (Staroeslsky, et al.2007) muestra en Boston Mass., la misma divergencia entre consumo y registro. En esta experiencia una plataforma web (Patient Gateway) envía la discrepancia a los médicos…pero estos no actualizan el registro médico de sus pacientes (¿?). Pero los PHR no son suficientes….

43 LA ESTRATEGIA, NO LA TECNOLOGÍA, IMPULSA LA TRANSFORMACIÓN DIGITAL STRATEGY, NOT TECHNOLOGY, DRIVES DIGITAL TRANSFORMATION KANE, PALMER, NGUYEN PHILLIPS, KIRON AND BUCKLEY (2015)