1 Inotrópicos positivos Carlos Alberto Calderón Ospina MD, MSc, PhD (c) Marie Francoise Crépy Saab MD Unidad de Farmacología Departamento de Ciencias Biomédicas Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud

2 Inotrópicos - Definición Sustancias que permiten restaurar el gasto cardiaco (fuerza de contracción) en presencia de hipoperfusión tisular a pesar de optimización de volumen, oxigenación y nivel de hematocrito: falla cardiaca, shock. Asegurando perfusión: Coagulación, función renal, función hepática, función GI, miocardio, SNC Las dosis son peso dependientes y cada inotrópico tiene un rango de dosis terapéuticas

3 Clasificación

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5 Ruta biosintética de las catecolaminas y “dianas” farmacológicas

6 Epinefrina – Efectos cardiovasculares (1) Agonista alfa y beta adrenérgico Acciones prominentes en corazón y músculo liso (incluido el vascular) Efectos farmacológicos: ↑ PA (> sistólica que la diastólica) Efecto inotrópico (+) Efecto cronotrópico (+) Vasoconstricción en algunos lechos vasculares (vasos de resistencia de piel, mucosas y riñones, y venoconstricción)

7 Epinefrina – Efectos cardiovasculares (2)

8 Epinefrina – Otros efectos

9 Epinefrina - PK Onset of action: Bronchodilation: SubQ: ~5 to 10 minutes Absorption: Orally ingested doses are rapidly metabolized in GI tract and liver; pharmacologically active concentrations are not achieved Distribution: Does not cross blood-brain barrier Metabolism: Taken up into the adrenergic neuron and metabolized by monoamine oxidase and catechol-o- methyltransferase; circulating drug hepatically metabolized Half-life elimination: IV:

10 Epinefrina – Farmacología clínica

11 Epinefrina – Uso en paro cardiaco Administración por vía IV preferiblemente por una vena central. Evitar venas de MMII en ancianos o enfermedad vascular periférica por riesgo de isquemia Las vías IM, endotraqueal o subcutánea no se recomiendan en paro cardiaco OJO!! No confundir ampollas de 1 mg/mL con las de 0.1 mg/mL Administrar 1 mg c/ 3 – 5 minutos

12 Amiodarona en paro cardiaco 300 mg IV Segunda dosis de 150 mg IV si es necesaria En fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso, que no responde a desfibrilación, CPR y epinefrina

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14 Dopamina – Efectos farmacológicos

15 Dopamina – Farmacología Clínica

16 Dobutamina Fuerte efecto β1: ↑FC y contracción miocárdica Leve efecto β2: ↑ GC y perfusión órganos vitales Shock séptico: adicionar noradrenalina Aumenta demanda de O2 → Precaución paciente coronario → evaluar durante infusión la presencia de taquiarritmias y dolor isquémico

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18 Inhibidores de la fosfodiesterasa - PD Inamrinone y milrinone Inhibición fosfodiesterasa III (degrada AMPc) Fosforilación canal de Ca ++ por kinasa dependiente de AMPc Acción inotrópica (+) similar a catecolaminas Vasodilatación arterial y venosa↑ mortalidad a largo plazo Golan D, Tashjian A, Armstrong E, Armstrong A. Principles of Pharmacology. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins, 2008

19 Inhibidores de la fosfodiesterasa - PK Infusión continua IV InamrinoneMilrinone Dosis0,75 mg/kg → 2 – 20 µg/kg/min 50 µg/kg → 0,25 – 1 µg/kg/min T ½2 – 3 h*0,5 – 1 h* RAM (tromboci topenia) ~ 10%Rara *Se duplica en falla cardiaca

20 Glucósidos cardiacos

21 Digitalis purpurea http://www.cnseed.org/purple-foxglove-digitalis-purpurea.html Digitalis lanata http://www.pfaf.org/user/Plant.aspx?LatinName=Digitalis+lanata

22 Digoxina – PD (1) Digoxina y digitoxina (ND) Inhibición Na + /K + ATPasa en el sitio de unión del K + ↑ tono vagal → ↓ FC Efecto inotrópico positivo Nuevo estado estacionario con > Ca ++ liberado tras cada despolarización ↓ automaticidad en nodos SA y AV → ↓ velocidad de conducción y ↑ periodo refractario efectivo. ↑ tono simpático y automaticidad a Cp elevadas

23 Digoxina – PD (2)

24 Digoxina - PK VO e IV Biodisponibilidad variable por vía oral. Presencia de Eubacterium lentum Colestiramina y antiácidos ↓ absorción VO Elevado Vd → dosis de carga IV Eliminación renal (57 – 80%) T½ 36 - 48 horas Rango terapéutico muy estrecho (0,5 – 1,5 ng/mL)

25 Betametildigoxina (Lanitop®) - Dosificación Dosis de carga VO: 0,5 – 0,75 mg IV: 0,4 – 0,6 mg Dosis de mantenimiento VO: 0,125 – 0,5 mg/día IV: 0,125 – 0,35 mg/día (si CLcr ≥ 50 mL/min)

26 Digoxina – Uso clínico Monitoreo concentraciones plasmáticas ↑ PR > 10% Bigeminismo o trigeminismo Monitoreo ECG Monitoreo K + Diuréticos, amiodarona, quinidina, verapamilo Interacciones http://www.virtual.unal.edu.co/cursos/medicina/2005050/lecciones/capitulo4/leccion413.htm

27 Digoxina – Otras indicaciones Fibrilación auricular con frecuencia ventricular rápida con o sin falla cardiaca acompañante No reduce mortalidad en falla cardiaca ↓ tiempo de hospitalización cuando se emplea con diuréticos e IECA

28 Digoxina - RAM NáuseasCambios visualesFatiga GinecomastiaArritmias Precauciones Falla renal Contraindicaciones Síndrome de WPW

29 Otros agentes empleados en RCP sin efecto inotrópico

30 Atropina – Mecanismo de acción

31 Los receptores muscarínicos que predominan en el corazón son los M 2

32 Atropina – Efectos farmacológicos

33 Atropina - PK Onset of action: Increased heart rate: IV: Immediate; maximum effect: 0.7 to 4 minutes Absorption: Rapid and well absorbed from all dosage forms Distribution: Widely throughout the body; crosses blood-brain barrier Protein binding: 14% to 22% Metabolism: Hepatic via enzymatic hydrolysis Half-life elimination: Children 2 years: 2.5 ± 1.2 hours; Adults: 3 ± 0.9 hours; Elderly 65 to 75 years of age: 10 ± 7.3 hours Excretion: Urine (13% to 50% as unchanged drug and metabolites)

34 Atropina – Contraindicaciones y precauciones Glaucoma Taquicardia Asma Note: No contraindications exist in the treatment of severe or life-threatening muscarinic effects, including life-threatening organophosphate or carbamate insecticide or nerve agent poisoning. HipertermiaPsicosis

35 Seguimiento al manejo con inotrópicos Siempre se debe hacer seguimiento de: ECG PA Electrolitos (agonistas β) Infusión se hace por medio de catéter central. Medicamento diluido en DAD5% o SSN 0,9%