1 Instituto Nacional de Pediatría 2010 INP

2 Bienvenidos ! INP

3 BUSQUEDA Y ANALISIS EFICIENTE DE LA EVIDENCIA MEDICA Dr. Ignacio Mora Magaña [email protected] INP

4 Actividades Continuas Tomar decisiones diagnosticas, Tomar decisiones diagnosticas, terapéuticas, pronosticas, terapéuticas, pronosticas, de riesgo o preventivas de riesgo o preventivas Identificar la maniobra o el Identificar la maniobra o el abordaje con mayor costo abordaje con mayor costo beneficio beneficio Formar recursos humanos Formar recursos humanos Realizar investigación Realizar investigación …. Y de vez en cuando batallar …. Y de vez en cuando batallar con los administrativos con los administrativos

5 Tomas de Decisiones Interrogantes del quehacer cotidiano Resolución EFICIENTE Resolución RAPIDA Resolución EFICIENTE Y RAPIDA

6 Tomas de Decisiones TENGO UNA DUDA ??? BUSCO COMO RESOLVERLA SIENTO QUE LO OBTUVE ME DEJA SATISFECHO APLICO (Tx, Dx, Px) ? SI NO ME SIENTO SATISFECHO ?? ?

7 Uff !! Ya empezamos mal…

8 Evaluación diagnostica 1.- Que entiende por medicina basada en la evidencia? a)Acciones de salud fundamentadas en conocimientos generados a través de investigación con la mayor calidad clínica, metodológica y racional metodológica y racional b) Es la medicina que se realiza con base en pruebas clínicas c) Son acciones y decisiones médicas fundamentadas en el conocimiento de investigación clínica y básica conocimiento de investigación clínica y básica d) Es la medicina que toma decisiones con base en el estado del arte médico del arte médico

9 Evaluación diagnostica 2.-La revisión narrativa, es una revisión de la literatura... a) De la bibliografía del tema en los últimos 10 años b) Sin reglas de ensamblado ni uniformidad, con inclusión selectiva de artículos selectiva de artículos c) Exhaustiva, con identificación, selección y análisis sistemático d) Exhaustiva y sistemática de la bibliografía del tema en los últimos 10 años últimos 10 años

10 Evaluación diagnostica 3.- Que es una revisión sistemática a) De la bibliografía del tema en los últimos 10 años b) Sin reglas de ensamblado ni uniformidad, con inclusión selectiva de artículos selectiva de artículos c) Exhaustiva, con identificación, selección y análisis sistemático d) Exhaustiva y sistemática de la bibliografía del tema en los últimos 10 años últimos 10 años

11 Evaluación diagnostica 4.- Que es meta-análisis? a) Un análisis estadístico más allá de lo evidente b) Un análisis estadístico de los hallazgos en una revisión bibliográfica bibliográfica c) Un análisis estadístico de los hallazgos en una revisión narrativa narrativa d) Un análisis estadístico de los hallazgos en una revisión sistemática sistemática

12 Evaluación diagnostica 5.- Cual es el primer paso a seguir en la toma eficiente de decisiones en salud? decisiones en salud? a) Hacerse de la información en los últimos 10 años b) Hacer una revisión narrativa c) Hacer una revisión sistemática d) Hacer una revisión bibliográfica

13 Evaluación diagnostica 6.-Cual es el primer paso para el desarrollo de investigaciones en salud? en salud? a) Formular el temario de la revisión sistemática b) Formular el temario del protocolo de investigación c) Formular la pregunta de estadística d) Formular la pregunta de investigación

14 Evaluación diagnostica 7.-Cual es la jerarquía de la evidencia? a) Revisión Sistemática, Ensayos Clínicos Aleatorizados, Ensayos Clínicos No Aleatorizados, Cohortes Prospectivas, Ensayos Clínicos No Aleatorizados, Cohortes Prospectivas, Cohortes Históricas Cohortes Históricas b) Revisión Sistemática, Ensayos Clínicos, Casos y Controles, Cohorte, Reporte de Caso, Serie de Casos Cohorte, Reporte de Caso, Serie de Casos c) Revisión Sistemática, Ensayos Clínicos, Cohorte, Casos y Controles, Serie de Casos, Reporte de Caso Casos y Controles, Serie de Casos, Reporte de Caso d) Revisión Sistemática, Ensayos Clínicos, Casos y Controles, Cohorte, Serie de Casos, Reporte de Caso Cohorte, Serie de Casos, Reporte de Caso

15 Evaluación diagnostica 8.-El acrónimo PICO hace referencia a los componentes que debe contener una buena pregunta de investigación. Cuales son? debe contener una buena pregunta de investigación. Cuales son? a) Pacientes, Interés, Comparabilidad, Ocurrencia(frecuencia) b) Pacientes, Intervención de interés, Comparación de interés, Desenlace Desenlace c) Pacientes, Incidencia de Interés, Comparación de interés, Outcome Outcome d) Presencia de Enfermedad, Intervención, Comparación, Ocurrencia(frecuencia) Ocurrencia(frecuencia)

16 Evaluación diagnostica 9.-Que son LILACS, EMBASE y ERIC a) Bases de datos de información bibliográfica b) Servidores con resúmenes de artículos médicos c) Conexión multi-funcional de servidores con artículos médicos completos completos d) Conexión multi-portal con artículos de revistas indizadas

17 Evaluación diagnostica 10.- Que son AND, OR, NOT a) Operadores gramaticales de los anglohablantes b) Operadores boléanos c) Operadores multifuncionales de los portales informáticos d) Operadores informáticos virtuales de la web

18 Evaluación diagnostica 11.-Que es la literatura gris? a) La literatura y trabajos publicada solo anualmente b) La literatura y trabajos publicada solo regionalmente c) La literatura y trabajos presentados en congresos e instituciones instituciones d) La literatura y trabajos no publicada ni presentada

19 Evaluación diagnostica 12.- Los dominios de los artículos y trabajos que se buscarán pueden ser: pueden ser: a) Diagnóstico, Pronóstico, Tratamiento, Causalidad de Vida, Prevención Prevención b) Diagnóstico, Etiología, Satisfacción, Economía de la Salud c) Diagnóstico, Tratamiento, Etiología, Calidad en la Atención d) Diagnóstico, Pronóstico, Tratamiento, Causalidad, Prevención.

20 Evaluación diagnostica 13.-Que es la Colaboración Cochrane? a) Una colaboración para registrar los meta-análisis b) Una colaboración mundial para las Revisiones Narrativas y Metanarrativas Metanarrativas c) Una iniciativa para registrar las Revisiones Sistemáticas de Ensayos Clínicos Ensayos Clínicos d) Una iniciativa mundial para el registro de los ensayos clínicos aleatorizados aleatorizados

21 Situaciones Clínicas (1) Su colega de consultorio, pediatra, le llama preocupado por un paciente: Masculino de 8 años de edad. Inicia con petequias en todo el cuerpo hace 72 horas, posterior a exposición a solvente (thiner). A las 12 horas de iniciado el cuadro, se agrega disminución de la audición. Las EOAs no muestran respuesta. La audiometría revela anacusia derecha e hipoacusia izquierda, con promedio de 65 dB-HL en zona del lenguaje.

22 Situaciones Clínicas (1) Le administra esteroides ? Cual es el objetivo de administrar esteroides ? Que tipo de esteroides le administra glucocorticoides o 21 amino esteroides ? A que dosis le administra los esteroides ? Por cuanto tiempo le administra los esteroides ? Se incrementa el riesgo de sobreinfección, sangrado de tubo digestivo o muerte con el uso de esteroides en niños con TCE ?

23 Alternativas de Solución Medicina basada en la fe Medicina basada en la evidencia Medicina basada en la evidencia Medicina basada en la autoridad Medicina basada en la autoridad Medicina basada en la vehemencia Medicina basada en la vehemencia Medicina basada en la inercia Medicina basada en la inercia Medicina basada en la elocuencia Medicina basada en la elocuencia Medicina basada en la eminencia Medicina basada en la eminencia Medicina basada en la opinión Medicina basada en la opinión Medicina basada en los intereses Medicina basada en los intereses Medicina basada en la videncia Medicina basada en la videncia

24 Medicina Basada en la Evidencia Acciones relacionadas con la salud (preventivas, diagnosticas, terapéuticas, pronosticas, calidad de vida, economía de la salud) fundamentadas en hechos o conocimientos generados a través de investigaciones con la mayor calidad clínica, metodológica y racional

25 Búsqueda de Información Se requieren en promedio 60 consultas semanales de diferentes tópicos Solo se efectúan en el 30% de los casos 65%: Consultas de pasillo con maestros, expertos, investigadores, colegas 25%: Lectura de libros de texto (Promedio de publicación 4 años) 10%: Lectura de revistas médicas Falta de tiempo, holgazanería, desinformación del “how to do it” ???

26 Toma de Decisiones Valores, preferencias Recursos disponibles Consejo profesional Necesidades locales Demanda social Evidencias científicas sobre la efectividad de los servicios Decisión clínica o sanitaria Decisiones “desde arriba”

27 Tomas de Decisiones TENGO UNA DUDA ??? BUSCO COMO RESOLVERLA MBE REVISIONESNARRATIVAS REVISIONESSISTEMATICAS

28 Revisiones Narrativas

29 Revisiones Sistemáticas

30 Revisión Narrativas Sin lineamientos ni reglas formales para su ensamblado Sin uniformidad en inclusión de artículos Detalles mínimos de la metodología utilizada Calidad afectada por los diseños metodológicos inadecuados Inclusión selectivas de acuerdo al autor Se apoya la idea con mayores votos Conclusión de acuerdo a especialidad

31 Revisión Narrativas Sobre valoración de los datos disponibles Incapacidad para identificar todos los ensayos existentes, resultando así un material sesgado Alta probabilidad de error y sesgo

32 Revisión Narrativa Artículos de revisión Editoriales Libros de texto Conferencias y cursos de actualización Clases Sesiones clínicas Sesiones y revisiones bibliográfica Publicidad comercial Artículos periodísticos

33 Revisión Sistemática Revisión exhaustiva de la evidencia (literatura blanca y gris) Utilización de abordaje sistemáticos para la identificación, selección, organización y análisis Objetivo: Reducción de sesgos y errores aleatorios Puede o no incluir meta-análisis Puede realizarse con estudios observacionales o experimentales

34 Revisión Sistemática alta baja calidad de la evidencia Ensayos Clínicos Aleatorizados Estudios de cohorte Casos-controles Serie de casos Revisiones sistematicas

35 Donde empiezo ? El punto de partida siempre es una pregunta Relevante al problema que se desea resolver Armada para facilitar el enfoque de búsqueda Llevar a una respuesta precisa, objetiva y reproducible

36 Baches o Grietas Le ha sido enviado a usted para tamizaje audiológico un masculino de 10 meses de edad con Enfermedad por Refujo Gastro-Esofágico Inició tratamiento a los 2 meses de edad con proquinético, antiácido y leche “espesada” Usted encuentra audición normal pero la madre desea saber si puede retirar el tratamiento que le fue instalado ¿ Que le indica a la madre ?

37 Baches o Grietas GRIETA: El médico no ve frecuentemente este tipo de pacientes. Tiene que leer el capitulo de ERGE en el Nelson como mínimo BACHE: Existe experiencia en el manejo de estos pacientes. Búsqueda de la evidencia acerca de cuando es el mejor momento para retirar el tratamiento

38 Anatomía de la Pregunta P I C O

39 P I C O acientes ntervención de interés omparación de interés utcome (Desenlaces)

40 Pacientes Definición clara y precisa Tener cuidado de no RESTRINGIR en exceso Limitación de extrapolabilidad ALTA PROBABILIDAD de fracaso en la búsqueda

41 Pacientes Definición de la enfermedad o condición de interés Identificación de las características demográficas (edad, genero, raza, nivel socio-económico, confusores) Escenario de interés (Ambulatorios, hospitalizados)

42 Intervención de Interés (Factor de Exposición) Tipo de maniobra Dosis Frecuencia de administración Vía de administración Medicamentos concomitantes permitidos Administración con alimentos

43 Comparación de Interés Tipo de maniobra Dosis Frecuencia de administración Vía de administración Medicamentos concomitantes permitidos Administración con alimentos COMO SE SELECCIONA ??

44 Outcome ( Desenlace ) Definiciones objetivas, reproducibles, medibles ES MEJOR el uso de Probioticos que el Racecadotril para el tratamiento de niños con diarrea aguda ?

45 Ensamblado de la Pregunta (PICO) Población Intervención de interés Comparación (es) de interés Desenlaces En niños que tan ùtiles son los esteroides vs. los AINES para la sordera para la sordera subita ?

46 Selección del Dominio Diagnóstico Pronóstico Tratamiento Etiología/Causalidad Prevención Calidad de Vida Economía de la Salud

47 Centro Cochrane-INP

48 Búsqueda Eficiente De la Literatura Médica

49 PubMed

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78 www.imbiomed.com

79 www.promedicum.com

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81 www.imbiomed.com

82 SciELO – (www.scielo.br) SciELO – (www.scielo.br) Scientific electronic library online Scientific electronic library online

83 www.artemisa.org