1 INSTRUMENTOS PARA FACILITAR LA MEDICION DE CARGA DE ENFERMEDAD (IMCAEN-EMC08): Una perspectiva de Registros de hospitalización Prof. Dr. J.T.Insua, MD,MSc.(*,**, ***) Becarios: Dr.Diego Giunta (HIBA), Dr.Pablo Ioli (HPC), Dr.Jorge Urbandt (HSJC), Ing. Diego Agromayor (HUA) Ministerio de Salud,25/11/2008, *Depto.Medicina; Sistemas de Informacion***, HUA, Universidad Austral, ** Escuela de Salud Publica, UBA

2 Problema Analizar la morbi-mortalidad de los países transicionales requiere mejor evidencia sobre los resultados y sistemas de atención. La morbilidad tiene escasa representacion fuera de las encuestas o estudios epidemiológicos especiales. Hay pobre estratificacion etaria de datos en el ámbito de pacientes (patient level data) en registros de hospitalización. La codificación Dx en ICD10 o en ICD9CM permite alguna extracción en de datos clínicos, pero no es un registro. Se requiere una investigación entre la informatica medica, epidemiologia, servicios de salud, y evaluacíon economica /de resultados de atención. Para obtener la carga de enfermedad se requieren métodos capaces de: –Medir prioridades (politicas, investigación, servicios). –Estandarizar lenguajes (morbililidad). –Estandarizar indicadores específicos (eg.PSI /PQI) –Resolver la heterogeneidad organizativa e informática Hospitalaria –Estandarizar resultados de la carga de enfermedad. J.T.Insua, D.Giunta, Pablo, J. Urbandt, D. Agromayor, 2008, EMC 2008

3 Objetivo primario IMCAEM- EMC08 Desarrollar de registros de pacientes con la finalidad de desarrollar una epidemiología comprehensiva, es decir capaz de capturar la carga de enfermedad, costos y resultados de la principal morbilidad hospitalaria, y los problemas de seguridad relacionados de los pacientes en hospitales generales de agudos, generando un listado de prioridades de investigación para los países transicionales y métodos simples de transferencia de soluciones. J.T.Insua, D.Giunta, Pablo, J. Urbandt, D. Agromayor, 2008, EMC 2008

4 Resumen de estadisticas vitales en Salud Publica Lancet 369; 2007: 779-786

5 El objetivo #1 implica contestar: 1) ¿Cuál es la carga de enfermedad en un registro hospitalario de pacientes médicos, quirúrgicos y de maternidad representativos y prioritarios de los egresos de 4 hospitales generales de agudos con y sin problemas de seguridad de pacientes? 2) ¿Cuál es la carga de enfermedad en un registro hospitalario de pacientes médicos, quirúrgicos restringidos a >15 años y focalizados en las enfermedades crónicas, representativos de los egresos de 4 hospitales generales de agudos con y sin problemas de seguridad de pacientes? 3) Cuál es la epidemiología descriptiva de la condiciones y procedimientos y de los problemas de seguridad de #1 y #2 hallados y generar el ranking en un análisis de Pareto de los hallazgos? J.T.Insua, D.Giunta, Pablo, J. Urbandt, D. Agromayor, 2008, EMC 2008

6 Tabla de resultados de Primeros 5 Dx Cod ICD10 Primarios del ECM 08 Modelo: #ICD10 (e,s,Dx,Tx) /num.observac (e,s,Dx,Tx) x 5 Dx Registro Consolidado (4 Hs) IMCAEN: BD clinico /administr. Registro Consolidado (HSJC): BD clinico /administr. Registro Consolidado (HPC): BD clinico /administr. Registro Consolidado (HIBA): BD clinico /administr. Registro Consolidado (HUA): BD clinico /administr. ICD10Dx, ICD9CM Tx Consensos: Terminologia ICD, Tablas, Querys; Arquitectura BD Middleware (CDA) J.T.Insua, D.Giunta, Ioli P. Urbandt, D. Agromayor, 2008, EMC

7 Egresos por ICD-9 Insua JT, Villalon R, Agromayor D, Infolac 2008;

8 Porque multicentrico? Porque estos Hs? Construye sobre un piloto previo (Vigia “34). Hospitales (Hs) variados permiten mejorar la generalizabilidad de los datos. Antecedentes hospitalarios de manejo de los datos e informatización Hospitales Académicos Algún RRHH disponible en Informática Medica. Soporte de personal informático en marcha. Estandarización de datos no resuelto y problema de la heterogeneidad J.T.Insua, D.Giunta, Ioli P. Urbandt, D. Agromayor, 2008, EMC

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11 Objetivos especificos Desarrollar un corte transversal para desarrollo de una BD, con formato y estándares de registro de pacientes, capaz de obtener resultados y costos de pacientes individuales con formato de registros, y desarrollar un link a recolección estandarizada de eventos adversos en los pacientes (PSI). Desarrollar la metodología de recolección estandarizada de eventos adversos: a)link con software para recolectar eventos adversos adecuado; b)recolección de PQI/ PSI de AHRQ, y/o Adaptaciones Realizar evaluación de los registros existentes primarios y secundarios en los hospitales y la capacidad de generar base de Indicadores de Seguridad a partir de data sets clínicos estandarizados. Evaluación de los costos médicos directos de los eventos considerados con el formato de USCRA (vigia #34), Estimar la carga de enfermedad y los problemas de seguridad específicos de las primeros 10 causas de morbilidad de acuerdo a estimaciones de GBD y estadísticas de egreso hospitalarios para países con la estructura de la Argentina, primeros 5 diagnósticos de egresos hospitalarios clínicos y 5 quirúrgicos, Estimar la carga de enfermedad y el impacto de los problemas de seguridad por edad y sexo, en niños, edad media y ancianidad;

12 Tabla de resultados de Pareto 50, 80, 100 5 Dx Cod CCS Single Level de Dx Primarios del ECM 08 Modelo: #CCS Single Level (e,s,Dx,Tx) /num.observac (e,s,Dx,Tx) x 5 Dx Registro Consolidado (4 Hs): BD clinico /administr. Registro Consolidado (HSJC): BD clinico /administr. Registro Consolidado (HPC): BD clinico /administr. Registro Consolidado (HIBA): BD clinico /administr. Registro Consolidado (HUA): BD clinico /administr. ICD10Dx, ICD9CM Tx Consensos: Terminologia Grouper, Tablas, Querys; Arquitectura BD Middleware (CDA) J.T.Insua, D.Giunta, Ioli P. Urbandt, D. Agromayor, 2008, EMC

13 Condiciones de Egreso Hospitalario por CCS y por ICD9CM. RR Term Frecuency ICD9/CCSs a 80% de Pareto = TF 80% = 4.18 RR Term Frecuency ICD9/CCSs a 50% de Pareto = TF 50% = 2.25 RR Term Frecuency ICD9/CCSs a 100% de Pareto = TF 100% = 8.73 Insua JT, Villalon R, Agromayor D, Infolac 2008; N = 27793 Hospitalizaciones, incluyendo parto y cesárea.

14 Comparación ICD-9 versus CCS Diagnóstico principal 2004- 2007, analizados por cortes de 50%, 80% y 100% de los códigos de CCS e ICD9 relevados Insua JT, Villalon R, Agromayor D, Infolac 2008;

15 5 primeros CCS por cada grupo etáreo, con su frecuencia y frecuencia acumulativa (1° parte) Insua JT, Villalon R, Agromayor D, Infolac 2008;

16 5 primeros CCS por cada grupo etáreo, con su frecuencia y frecuencia acumulativa (2° parte) Insua JT, Villalon R, Agromayor D, Infolac 2008;

17 Tabla de resultados de Primeros 5 Tx Primarios Cod.ICD9CM del ECM 08 Modelo: #ICD9CM (e,s,Dx,Tx) /num.observac (e,s,Dx,Tx) x 5 Tx Registro Consolidado (4 Hs): BD clinico /administr. Registro Consolidado (HSJC): BD clinico /administr. Registro Consolidado (HPC): BD clinico /administr. Registro Consolidado (HIBA): BD clinico /administr. Registro Consolidado (HUA): BD clinico /administr. ICD10Dx, ICD9CM Tx Consensos: Terminologia Procedimientos, Tablas, Querys; Arquitectura BD Middleware (CDA) J.T.Insua, D.Giunta, Ioli P. Urbandt, D. Agromayor, 2008, EMC

18 Seguridad y calidad Seguridad: –Indicadores estandar: PSI (patient safety Indicators), PQI (Patient Quality Indicators) (vers.USA /vers.OECD) –Usables en registros –Validez, comparabiliad, usabilidad –Estandares (OECD, AHQQR, Otros paises, Australia) Calidad: –CSS /PQI (condiciones sensibles a la atencion primaria) –PQI (Pediatric patient Quality Indicators) J.T.Insua, D.Giunta, Pablo, J. Urbandt, D. Agromayor, 2008, EMC 2008

19 Tabla de resultados de PSI del ECM 08 Modelo: #PSI (e,s,Dx,Tx) /num.observac (e,s,Dx,Tx) x 15 PSI Registro Consolidado (4 Hs): BD clinico /administr. Registro Consolidado (HSJC): BD clinico /administr. Registro Consolidado (HPC): BD clinico /administr. Registro Consolidado (HIBA): BD clinico /administr. Registro Consolidado (HUA): BD clinico /administr. ICD10Dx, ICD9CM Tx Consensos: Terminologia PSI, Tablas, Querys; Arquitectura BD Middleware (CDA) J.T.Insua, D.Giunta, Ioli P. Urbandt, D. Agromayor, 2008, EMC

20 Problema de estandares de seguridad Heterogeneidad Definicion del numerador contra tablas de criterios multiples. Definicion del denominador contra tablas y criterios epidemiologicos diversos Calidad de los datos Validez de los datos Exactitud de los datos Sincronia Representatividad externa J.T.Insua, D.Giunta, Pablo, J. Urbandt, D. Agromayor, 2008, EMC 2008

21 PSIs Seleccionados y definiciones de denominador (de acuerdo a consenso IMECCHI) Nombre PSITraducción OMS de PSI selectos según ICD-10 Población denominadorExclusión por Categoría mayor de diagnóstico (MDC) Requerimiento de códigos de procedimiento PSI 1. Complicaciones de AnestesiaSíTodos los egresos quirúrgicos mayor de 15 años ó MDC 14 (embarazo, nacimiento y puerperio) No PSI 2. Muertes en baja mortalidadNo, debido a que necesita DRG PSI 3. Ulceras por decúbitoSíTodos los egresos médicos y quirúrgicos mayores de 18 años con estadía mayor a 4 días MDC 9 (piel, tejido subcutáneo, mama); MDC 14 (embarazo, nacimiento y puerperio) Sí, debridamiento o injerto de piel PSI 4. Falla en el rescateNo, debido a que se requieren muchos códigos de procedimiento PSI 5. Cuerpo extraño luego de procedimientoSíTodos los egresos médicos y quirúrgicos mayores de 15 años ó MDC 14 (embarazo, nacimiento y puerperio) No PSI 6. Neumotórax iatrogénicoSíTodos los egresos médicos y quirúrgicos mayores de 18 años Sí, cirugía diafragmática, cirugía toráxica, biopsia de pleura o pulmón, cirugía cardíaca PSI 7. Infecciones seleccionadas debidas al cuidado médico SíTodos los egresos médicos y quirúrgicos mayores de 15años No PSI 8. Fractura de cadera postoperatoriaSíTodos los egresos quirúrgicos mayores de 15 años MDC 8 (enfermedades y desordenes del sistema músculo esquelético y el tejido conectivo); MDC 14 (embarazo, nacimiento y puerperio) Sí, cirugía de fractura de cadera

22 Tabla de resultados de PQI del ECM 08 Modelo: #PQI (e,s,Dx,Tx) /num.observac (e,s,Dx,Tx) x 15 PQI Registro Consolidado (4 Hs): BD clinico /administr. Registro Consolidado (HSJC): BD clinico /administr. Registro Consolidado (HPC): BD clinico /administr. Registro Consolidado (HIBA): BD clinico /administr. Registro Consolidado (HUA): BD clinico /administr. ICD10Dx, ICD9CM Tx Consensos: Terminologia Calidad, Tablas, Algoritmos, Querys; Arquitectura BD Middleware (CDA) J.T.Insua, D.Giunta, Ioli P. Urbandt, D. Agromayor, 2008, EMC

23 Solucion al problema de estandares de seguridad Gerenciacion y diseño de la BD Registro de BD  I,Proceso,O Automatización  uso PC Heterogeneidad  Estandarizacion numerador Definicion del numerador contra tablas de criterios multiples  estandarizacion denominador. Definicion del denominador contra tablas y criterios epidemiologicos diversos  homogeneizacion Estandarizacion de la Tasa del indicador Calidad de los datos  control de calidad de BD Validez de los datos  performance del dato Exactitud de los datos  reproducibilidad Sincronia  manejo temporal de la BD (Año) Representatividad externa  Investigacion de servicios J.T.Insua, D.Giunta, Pablo, J. Urbandt, D. Agromayor, 2008, EMC 2008

24 Ej. PSI #1: complicaciones de anestesia

25 PSIs Seleccionados y definiciones de denominador (de acuerdo a consenso IMECCHI) Nombre PSITraducción OMS de PSI selectos según ICD-10 Población denominadorExclusión por Categoría mayor de diagnóstico (MDC) Requerimiento de códigos de procedimiento PSI 9. Hemorragia o Hematoma postoperatorio No, debido a que se requieren muchos códigos de procedimientos PSI 10. Alteraciones fisiológicas y metabólicas postopertorias SíTodos los egresos quirúrgicos mayores de 15 años MDC 14 (embarazo, nacimiento y puerperio) Sí, diálisis PSI 11. Falla respiratoria postoperatoria No, debido a que se requieren muchos códigos de procedimientos PSI 12. Trombosis venosa profunda o Tromboembolismo de pulmón postoperatorio SíTodos los egresos quirúrgicos mayores de 15 años MDC 14 (embarazo, nacimiento y puerperio) Sí, colocación de filtro de vena cava PSI 13. Sepsis postoperatoriaSíTodos los egresos mayores de 15 años de cirugía electiva (definida desde el ingreso) con estadía mayor a 3 días MDC 14 (embarazo, nacimiento y puerperio) No PSI 14. Dehiscencia de herida postoperatoria No, debido a que se requieren muchos códigos de procedimientos PSI 15: Punción o laceración accidental = Dificultades técnicas con el procedimiento SíTodos los egresos médicos y quirúrgicos mayores de 15 años MDC 14 (embarazo, nacimiento y puerperio) No PSI 16. Reacción post transfusional SíTodos los egresos médicos y quirúrgicos mayores de 15 años ó MDC 14 (embarazo, nacimiento y puerperio) No PSI 17: Trauma durante el nacimiento – injuria neonato SíTodos los nacimientos vivos (neonatos) No PSI 18. Trauma obstétrico – Parto vaginal con instrumentación Sí (PSI 18 y 19 se unen para formar un PSI único) Todas las altas de pacientes con parto vaginal NoSí, cirugía de corrección de trauma obstétrico PSI 20: Trauma obstétrico – Parto por cesárea SíTodas las altas de parto por cesárea NoSí, cirugía de corrección de trauma obstétrico, cesárea

26 Implicancias El uso de agrupaciones y prioridades por frequencia de terminos, permite usos de: –Analisis de morbilidad –Analisis de practicas –Analisis gerenciales o de salud publica –Analisis de prioridades en salud. Permite tomas de decisiones y mejoras prospectivas: –Datos ingresados –Politica de registros Estos resultados tienen grandes implicancias en paises de bajos recursos. J.T.Insua, D.Giunta, Pablo, J. Urbandt, D. Agromayor, 2008, EMC 2008

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30 Metodos Base de datos (BD): relacional clínica-administrativa de registro de servicios representativa de los 4 Hs y fuentes diversas. Extraer y estandarizar los indicadores de interés Extaer Dx y Recursos a nivel de paciente de los egresos hospitalarios. Ejemplo pre-consolidado HUA: –Tabla Clinical Classification Software (CCS), que es un agrupador de diagnósticos estandarizado, –Muestra de BD extrae Dx de condiciones clinicas del ICD9 al CCS que son 2102 pacientes codificadosICD9CM en un período de observación de 4 años (enero 2004 / diciembre 2007). –Se realizó tabla de conversión ICD9CM a CCS diagnósticos (single grouper). Falta mapear 665 codigos –Se analizaron 27793 Hospitalizaciones, incluyendo parto y cesárea. –Los grupos etarios fueron separados en 0-12 meses, 1-14 años, 15- 44 años, 45-64 años 65-74 años, 75-84 años, +85 años. Insua JT, Villalon R, Agromayor D, Infolac 2008;

31 Groupers: CCS single level Insua JT, Villalon R, Agromayor D, Infolac 2008;

32 Ej: ICD 9CM >12,000 diagnosis codes; 3,500 procedur codes Ej: SNOMED >325,000 concepts. >800,000 descriptions or synonyms; > 950,000 semantic relationships, between clinical concepts. “Granularidad” de la información medica Ej: CCS (Clinical Classification Software) single-level diagnosis CCS aggregates illnesses and conditions into 259 mutually exclusive categories, 231 mutually exclusive procedures Insua JT, Villalon R, Agromayor D, Infolac 2008;