1 INSUFICIENCIA AORTICAAndres Fernandez C Cardiologia Clinica Cardiovascular Santa Maria

2 GENERALIDADES Pacientes asintomaticos por periodos largosSintomas tardios Disnea, Ortopnea, DPN Sincope Cirugia de remplazo aortico Prolonga sobrevida y clase funcional Controversias relacionados tiempo quirurgico para pacientes asintomaticos

3 GENERALIDADES Progresion a disfuncion ventricular predice la aparicion de sintomas Funcion ventricular mejora en post quirurgico aun en pacientes con disfuncion ventricular importante al disminuir postcarga Disfuncion contractil se desarrolla en forma tardia y en forma menor inicialmente si se compara con insuficiencia mitral

4 FISIOPATOLOGIA INSUFICIENCIA AORTICA AGUDATAMANO VENTRICULAR NORMAL DISMINUCION DE VOLUMEN DE EYECCION AUMENTO DE PRESION VENTRICULAR A FIN DE DIASTOLE

5 FISIOPATOLOGIA INSUFICIENCIA AORTICA CRONICA COMPENSADASOBRECARGA DE VOLUMEN SOBRECARGA DE PRESION AUMENTO DE VOLUMEN A FIN DE DIASTOLE AUMENTO DE STRESS DE LA PARED VOLUMEN A FIN DE SISTOLE NORMAL AUMENTO DE PRESION A FIN DE SISTOLE DILATACION VENTRICULAR IZQUIERDA HIPERTROFIA CONCENTRICA HIPERTROFIA EXCENTRICA AUMENTO DE VOLUMEN DE EYECCION

6 FISIOPATOLOGIA INSUFICIENCIA AORTICA CRONICA DESCOMPENSADASOBRECARGA DE VOLUMEN SOBRECARGA DE PRESION AUMENTO DE VOLUMEN A FIN DE DIASTOLE AUMENTO DE STRESS DE LA PARED VOLUMEN A FIN DE SISTOLE EN AUMENTO AUMENTO MAYOR DE PRESION A FIN DE SISTOLE DILATACION VENTRICULAR IZQUIERDA PROGRESIVA HIPERTROFIA EXCENTRICA HIPERTROFIA CONCENTRICA DISMINUCION VOLUMEN DE EYECCION

7 ETIOLOGIA Anomalia de valvas Anomalia de raiz aortica Combinacion

8 MECANISMOS Y ETIOLOGIACONDICION INFLAMATORIA Fiebre reumatica Sifilis Lupus eritematoso sistemico Arteritis de takayasu ESTRUCTURAL Valvula Uni, Bi o Cuadricuspide Dilatacion anular por an. Aortico Aneurisma de seno de valsalva Valvula fenestrada DESTRUCTIVA Endocarditis Trauma Diseccion aortica CONGENITA Sindrome de marfan CIV ANORMALIDADES DE POSTCARGA Insuficiencia renal Hipertension

9 Enfermedad reumatica

10 Endocarditis

11 Dilatacion raiz aortica

12 Diseccion aortica

13 APROXIMACION ECOCARDIOGRAFICAEvaluacion de anatomia y etiologia de la regurgitacion Evaluacion de la severidad de insuficiencia aortica Mapeo Flujo por doppler (Color…Pulsado) Evaluacion con doppler continuo Flujo aortico descendente diastolico reverso Volumen de flujo en 2 sitios

14 APROXIMACION ECOCARDIOGRAFICAEvaluacion de respuesta de ventriculo izquierdo Diametro Ventricular izquierdo a fin de sistole Funcion sistolica ventricular izquierda Anormalidades asociadas

15 EVALUACION MODO M Hallazgos comunes Aumento separacion E SeptumFlutter de la valva anterior de la mitral Apertura en cupula inversa de la valva anterior de la mitral Jet dirigido a valva anterior de la mitral

16 DOPPLER CONTINUO Hallazgos Intensidad de senalAumento de velocidad de 3 a 5 m/seg durante periodo de relajacion isovolumetrica seguido por descenso gradual de senal de regurgitacion en resto de diastole en formas cronicas descenso rapido de senal de regurgitacion en resto de diastole en formas agudas Flujo holodiastolico reverso en aorta descendente

17 DOPPLER CONTINUO

18 Insuficiencia Aortica

19 Insuficiencia Aortica

20 Insuficiencia Aortica

21 HISTORIA NATURAL Fase asintomatica largaFase sintomatica con deterioro rapido

22 HISTORIA NATURAL DE PACIENTES ASINTOMATICOS CON FUNCION VENTRICULAR CONSERVADA100 80 60 40 20 A S I N T O M C % 90% 81% 75% Bonow et all. Circulation a 517

23 ESTUDIOS EN INSUFICIENCIA AORTICA ASINTOMATICAACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. JACC Vol. 32, No Nov, 1998:1486–588

24 ESTUDIOS EN INSUFICIENCIA AORTICA ASINTOMATICAACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. JACC Vol. 32, No Nov, 1998:1486–588

25 Indices en asintomaticosFraccion de expulsion Normal Excelente evolucion sin cirugia Fraccion de expulsion disminuida Requiere manejo quirurgico Fraccion de expulsion que no aumenta o disminuye con ejercicio Predice comienzo de sintomas

26 HISTORIA NATURAL DE PACIENTES TRATADOS QUIRUGICAMENTE

27 Sobrevida luego de remplazo valvular aorticoStudy Patients n SURVIVAL 3 Years 5 Years Years Hirshfeld et all 88 55 48 Roberts et all 26 76 65 58 Forman et all 90 79 Clark et all 17 61 Greves et all 36 85 Acar et all 126 70 49 Louagie et all 114 82 Bonow et all 80 83 Taniguchi et all 62

28 PREDICTORES PREPOPERATORIOS DE MORTALIDAD EN REMPLAZO VALVULAR AORTICO

29 PREDICTORES PREPOPERATORIOS DE MORTALIDAD EN REMPLAZO VALVULAR AORTICO

30 Predictores clinicos Samuels DA. et All. Circulation a 654

31 Predictores hemodinamicosAcar J et all. J thor Cardiov surg. 1981, 82, 114

32 FUNCION SISTOLICA Forman R. et all. Am J of Cardiolog a 1125

33 DURACION DE DISFUNCION SISTOLICA ANTES DE CIRUGIABonow L et all. Circulation a 579

34 Fraccion de acortamiento por ECOCunha CL. Et all. J thorac cardiov Surg a 275

35 Capacidad de ejercicio preoperatoriaBonow Ro. Circulation a 579

36 Dimensiones a fin de sistole preoperatoriasHenry et all . Circulation a 483

37 TIEMPO QUIRURGICO ADECUADO

38 Tiempo quirurgico Cirugia de remplazo valvular en pacientes sintomaticos o levemente sintomaticos mejora sobrevida Disfuncion ventricular subclinica se desarrolla aun con F de expulsion normal Disfuncion prequirurgica severa del ventriculo izquierdo se asocia con dilatacion persistente del ventriculo izquierdo postquirurgicamente

39 Tiempo quirurgico Pacientes asintomaticos con fraccion de expulsion conservada tienen excelente pronostico a largo plazo y pueden manejarse medicamente disminuyendo postcarga Pacientes en NYHA III o IV tienen mayor mortalidad postquirurgica pero se benefician de cirugia

40 CIRUGIA EN INSUFICIENCIA AORTICA CRONICA COMPENSADADISMINUCION DE PRECARGA DISMINUCION POSTCARGA DISMINUCION DE VOLUMEN A FIN DE DIASTOLE AUMENTO DE FUNCION DE BOMBA REGRESION DE HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA

41 CIRUGIA EN INSUFICIENCIA AORTICA CRONICA DESCOMPENSADADISMINUCION DE PRECARGA DISMINUCION POSTCARGA PERSISTE DILATACION VENTRICULAR IZQUIERDA PERSISTE STRESS A FIN DE SISTOLE AUMENTADO PERSISTENCIA DE HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA Y DISFUNCION CONTRACTIL IRREVERSIBLE

42 Insuficiencia AorticaACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. JACC Vol. 32, No November 1, 1998:1486–588

43 Recomendaciones para prueba de esfuerzo en insuficiencia aorticaACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. JACC Vol. 32, No Nov, 1998:1486–588

44 Recomendaciones para cirugia de remplazo aorticoACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. JACC Vol. 32, No Nov, 1998:1486–588

45 Recomendaciones para cirugia de remplazo aorticoACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. JACC Vol. 32, No Nov, 1998:1486–588

46 ALGORITMO DE MANEJO PUNTAJE TOTAL PLAN 0 A 1 2 MAYOR DE 3 PUNTAJESINTOMAS FRACCION EXPULS. DIAMETRO FIN DE SISTOLE Capacidad De Ejercicio No Mayor 60% Menor 45 mm Preservada 1 I a II 50 a 60 % 45 a 55 mm Disminuida 2 III a IV Menor 50 % Mayor 55 mm PUNTAJE TOTAL PLAN 0 A 1 Tto medico . Sgt annual 2 Borderline. Sgto semestral MAYOR DE 3 Cirugia