1 Insuficiencia cardíacaDefinición Síndrome clínico caracterizado por disnea y fatiga en reposo o ejercicio causado por una alteración cardíaca estructural o funcional
2 Insuficiencia cardíacaPrevalencia (Estimación USA) 5,7 6 4,2 4 3,0 nº casos (x106) 2 1990 2010 2030 (estimado) (estimado)
3 Prevalencia de la IC Estudio n Edades (años) Prevalencia IC (%) % conFSC rango media Helsinki ,2 51 Varias (USA) ,8 55 Poole (RU) ,5 68 Vasteras (Sue) ,7 46 Rotterdam ,1 71 Varias (USA) ,0 53 Copenhague > ,4 71 Asturias > ,9 59 CHS (USA) > ,9 63 Las diferentes series estudiadas (véase un resumen de las mismas en McMurray et al, Eur Heart J 2002) muestran prevalencias de insuficiencia cardíaca diferentes, en relación fundamentalmente con la edad de las poblaciones incluidas. En lo que sí concuerdan todas es en el hallazgo de que más del 50% de los pacientes incluidos tienen la función sistólica conservada.
4 Insuficiencia cardíacaIncidencia con la edad Mujeres 80 60 Varones Incidencia / 1.000 40 20 Edad (a) (Framingham, 1994)
5 Insuficiencia cardíacaSupervivencia Supervivencia (%) 1 año 2 años 3 años Cáncer de mama Cáncer de próstata Cáncer de colon Insuficiencia cardíaca
6 Insuficiencia cardíacaFases evolutivas (ACC/AHA, 2001) A IC clínica (NYHA II-III) Afect. estruct. B IC terminal (NYHA IV) Síntomas C En el grupo de pacientes asintomáticos de alto riesgo, el rendimiento diagnóstico de la prueba de esfuerzo electrocardiográfica es aceptable, aunque menor que el de otras pruebas de detección de isquemia. Sin embargo, al ser éstas más costosas, de menor disponibilidad y, en ocasiones, de interpretación más difícil, se sigue considerando a la prueba de esfuerzo ECG como la de primera indicación, reservándose el resto para los casos de inaplicabilidad de ésta, para confirmación de sus resultados si no son concordantes con la clínica o en situaciones específicas (hipertensión, por ejemplo). Fact. de riesgo (no disfunción ni IC) Síntomas refract. D Disfunción VI (no síntomas)
7 IC - Fases evolutivas Fase DefiniciónA Ausencia de cardiopatía estructural Factores de riesgo (HTA, CI, DM, alcohol) B Disfunción cardíaca (afec.estructural) No síntomas C Disfunción cardíaca Síntomas actuales o antiguos de IC D IC terminal En el grupo de pacientes asintomáticos de alto riesgo, el rendimiento diagnóstico de la prueba de esfuerzo electrocardiográfica es aceptable, aunque menor que el de otras pruebas de detección de isquemia. Sin embargo, al ser éstas más costosas, de menor disponibilidad y, en ocasiones, de interpretación más difícil, se sigue considerando a la prueba de esfuerzo ECG como la de primera indicación, reservándose el resto para los casos de inaplicabilidad de ésta, para confirmación de sus resultados si no son concordantes con la clínica o en situaciones específicas (hipertensión, por ejemplo).
8 Insuficiencia cardíacaLa IC como síndrome - Síndrome clínico - Alteración cardíaca (disfunción mecánica) - Cuadro hemodinámico, neurohormonal, renal, muscular y neurológico característico - Agotamiento de los mecanismos compensa- dores hemodinámicos/neurohumorales o efectos desfavorables de los mismos - Síntomas por: Congestión P. perfusión/ Q inadecuados .
9 Insuficiencia cardíacaCausas Habituales Isquémica Hipertensión Alcohol Idiopática Valvulopatías Cor pulmonale Menos frecuentes Metabólicas Miocardiop. hipertrófica Cardiop. congénitas Tóxicas Miocarditis
10 Insuficiencia cardíacaFisiopatología Alteración hemodinámica C l í n i c a Síntomas Proceso causal Signos Disfunción ventricular Alts.meta- bólicas Mecanismos compensación Fallo multi- orgánico Muerte súbita
11 Insuficiencia cardíacaFisiopatología Proceso inicial Sobrecarga Alteración Lesión directa mecánica llenado miocárdica Isquemia Infección Tóxico Presión Volumen
12 Insuficiencia cardíacaFisiopatología Disfunción ventricular Sistólica Diastólica Alteración función sistólica (FE < 0,40) FE > 0,40 Llenado VI anormal
13 Insuficiencia cardíacaFisiopatología Alteraciones hemodinámicas Reducción Aumento Volumen sistólico Gasto cardíaco Flujo regional PTDVI PCP, PAD PAP Postcarga
14 Insuficiencia cardíacaFisiopatología Mecanismos compensadores Neurohumoral Dilatación Remodelado (Ley Starling) SNS SRA VP Endotelina PNA Citoquinas Hipertrofia Apoptosis Patrón fetal
15 Insuficiencia cardíacaEvolución fisiopatológica Hipertrofia Dilatación Disfunción Remodelado y progresión Hipertrofia miocitos Fibrosis Apoptosis / necrosis Activación neuroendocrina Citokinas
16 Insuficiencia cardíacaEvolución fisiopatológica Síndrome clínico Retención Na+ y H20 Congestión, edema GC Disfunción diastólica Síntomas progresivos
17 Insuficiencia cardíacaEvolución fisiopatológica Muerte súbita Fallo multiorgánico Renal Hepático Respiratorio Embolismos Coagulación Diselectrolitemia > catecolaminas Isquemia Fármacos
18 Insuficiencia cardíacaDiagnóstico Sindrómico Fisiopatológico Funcional IC izquierda IC derecha IC mixta Disfunción sistólica diastólica Gradación NYHA Aguda Crónica Exacerb.aguda ICC
19 Insuficiencia cardíacaFormas de presentación 1. Disfunción ventricular Deterioro de la función sistólica o diastólica - Asintomática - Sintomática Insuf. cardíaca
20 Insuficiencia cardíacaDiagnóstico sindrómico (HC - Rx) Tipo Síntomas Signos “Izquierda” Disnea Estertores Astenia Edema alveolar “Derecha” -- Ingurgitación yugular Hepatomegalia Edema periférico Aumento de peso Ambas -- Cardiomegalia Galope (R3/R4)
21 Insuficiencia cardíacaCuadro clínico Cambios metabólicos Síntomas Signos Edema Ascitis Ing. yugular Estertores Galope < TA Caquexia Fatiga Disnea Nicturia Alts. g-i. Estupor < Na+, < K+ > urea > ác. úrico Acidosis Hipoxia
22 Insuficiencia cardíacaDiagnóstico funcional (NYHA) Grado Limitación Síntomas ante act. funcional habitual*
23 Insuficiencia cardíacaFormas de presentación 1. Disfunción ventricular Deterioro de la función sistólica o diastólica - Asintomática - Sintomática Insuf. cardíaca
24 Insuficiencia cardíacaFormas de presentación 2. Insuficiencia cardíaca crónica (Insuficiencia cardíaca congestiva) Congestión - Circuito pulmonar IC izquierda - Circuito sistémico IC derecha
25 Insuficiencia cardíacaFormas de presentación 3. Insuficiencia cardíaca aguda - Edema pulmonar agudo - Shock cardiogénico - Cor pulmonale agudo 4. Reagudización ICC
26 Insuficiencia cardíacaDiagnóstico sindrómico (HC - Rx) Tipo Síntomas Signos “Izquierda” Disnea Estertores Astenia Edema alveolar “Derecha” -- Ingurgitación yugular Hepatomegalia Edema periférico Aumento de peso Ambas -- Cardiomegalia Galope (R3/R4)
27 Insuficiencia cardíacaCuadro clínico Cambios metabólicos Síntomas Signos Edema Ascitis Ing. yugular Estertores Galope < TA Caquexia Fatiga Disnea Nicturia Alts. g-i. Estupor < Na+, < K+ > urea > ác. úrico Acidosis Hipoxia
28 Insuficiencia cardíacaCuadro clínico Cambios metabólicos Síntomas Signos Edema Ascitis Ing. yugular Estertores Galope < TA Caquexia Fatiga Disnea Nicturia Alts. g-i. Estupor < Na+, < K+ > urea > ác. úrico Acidosis Hipoxia
29 Clínica de la IC % 20 40 60 80 100 Disnea esfuerzo Disnea p. nocturna20 40 60 80 % 100 Disnea esfuerzo Disnea p. nocturna Ortopnea Ingurgit. yugular El diagnóstico de insuficiencia cardíaca diastólica no puede realizarse exclusivamente en base a los datos clínicos, puesto que la insuficiencia sistólica (fracción de eyección <0,50) y diastólica (fracción de eyección 0,50) presentan porcentajes muy similares de los síntomas (disnea de esfuerzo, disnea paroxística nocturna, ortopnea), signos (ingurgitación yugular, estertores, edemas) o datos exploratorios (tercer o cuarto ruidos, latido apical anormal, cardiomegalia o congestión venocapilar pulmonar) típicos de la insuficiencia cardíaca. Estertores húmedos IC diastólica Edema IC sistólica 29
30 Clínica de la IC % 20 40 60 80 100 Tercer ruido IC diastólica20 40 60 80 100 Tercer ruido IC diastólica IC sistólica Cuarto ruido Latido apical El diagnóstico de insuficiencia cardíaca diastólica no puede realizarse exclusivamente en base a los datos clínicos, puesto que la insuficiencia sistólica (fracción de eyección <0,50) y diastólica (fracción de eyección 0,50) presentan porcentajes muy similares de los síntomas (disnea de esfuerzo, disnea paroxística nocturna, ortopnea), signos (ingurgitación yugular, estertores, edemas) o datos exploratorios (tercer o cuarto ruidos, latido apical anormal, cardiomegalia o congestión venocapilar pulmonar) típicos de la insuficiencia cardíaca. Cardio- megalia HVCP 30
31 Insuficiencia cardíacaDiagnóstico funcional (NYHA) Grado Limitación Síntomas ante act. funcional habitual*
32 Insuficiencia cardíacaEdema pulmonar agudo Congestión Disfunción venosa ventricular Disnea aguda Galope R3 Estertores húmedos Cardiomegalia Edema alveolar (Rx) Bajo gasto
33 Insuficiencia cardíacaFactores precipitantes (1) Reducción del tratamiento Consumo excesivo de sal Consumo de alcohol Taquiarritmia aguda Isquemia Hipertensión arterial Stress físico y psíquico
34 Insuficiencia cardíacaFactores precipitantes (2) Endocrinopatías (tiroides, diabetes) Infección aguda Anemia Insuficiencia renal Tromboembolismo pulmonar
35 Insuficiencia cardíacaFactores precipitantes (3) Fármacos Retienen Na+ Inotrópicos(-) Interacción ACA FAA Tricíclicos AAS Antihist. >TA AINE Esteroides
36 Insuficiencia cardíacaDiagnóstico fisiopatológico Métodos Disf. sistólica Disf. diastólica Historia Disnea, fatiga, Disnea,fatiga edema Causa plausible Ecocardio- FE<0,40 FE>0,45 grama VTD>110 ml/m2 VTD<102 ml/m2 Alteración: Distensibilidad - Relajación
37 Insuficiencia cardíacaOtros aspectos clínicos Fibrilación auricular Arritmias ventriculares Insuficiencia renal crónica Anemia
38 Insuficiencia cardíacaProc. diagnósticos ECG / Rx. Tórax Ecocardiograma BNP Causas
39 Insuficiencia cardíacaMarcadores pronósticos 1. Históricos 2. Clínicos - Edad avanzada - Isquémica - Diabetes - Síncope RCP - Raza - FC elevada - PA baja* - Grado NYHA III/IV* - Bajo IMC - Alts. respiratorias
40 Insuficiencia cardíacaMarcadores pronósticos 3. Eléctricos 4. Funcionales - QRS ancho - variabilidad FC - Arritmias V - Alternancia onda T - VO2máx<10-14* - cociente VE/VCO2 - distancia 6 min
41 Insuficiencia cardíacaMarcadores pronósticos 5. Bioquímicos 4. Hemodinámicos - BNP* - NA - Na* - Creatinina* - Bilirrubina* - Anemia - Troponina - ác.úrico - FEVI* - diámetros VI - IC - PTDVI - Llenado restrictivo - Disfunción VD* - ICT
42 Edema pulmonar agudo Tratamiento a. Si PAS > 100 mmHgGeneral Fármacos Sedestación NTG (s.l. ó i.v.) Torniquetes rotat. Morfina i.v. (3 +2 mg) Oxígeno Furosemida i.v. (40 mg)
43 Insuficiencia cardíacaDiagnóstico fisiopatológico Métodos Disf. sistólica Disf. diastólica Historia Disnea, fatiga, Disnea,fatiga edema Causa plausible Ecocardio- FE<0,40 FE>0,45 grama VTD>110 ml/m2 VTD<102 ml/m2 Alteración: Distensibilidad - Relajación
44 Edema pulmonar agudo Tratamiento b. Si PAS < 100 mmHgGeneral Fármacos Ingreso UCIC Dobutamina i.v. (2,5-20 Monitor. hemodin. g/kg/min) Oxígeno Noradrenalina i.v. (0,5- Torniquetes rotat g/min) (si PAS<80)
45 Insuficiencia cardíacaObjetivos del tratamiento Fase Objetivos A Prevenir la afectación cardíaca B Prevenir la evolución a IC C Mitigar síntomas Prevenir progresión descompensaciones Mejorar pronóstico D Mejora sintomática Mejora supervivencia
46 Insuficiencia cardíacaProcedimientos terapéuticos 1. Medidas generales 2. Tratamiento copatologías 3. Fármacos 4. Tratamientos quirúrgicos
47 Tratamiento de la IC Medidas generales (1) Objetivo Procedimiento1. Básico Relación M-E / Consejo Peso diario Autocontrol diuréticos Clínicas especializadas 2. Síntomas Restricción Na+/líquidos Regulación activ. física Rehabilitación
48 Tratamiento de la IC Medidas generales (2) Objetivo Procedimientos3. Etiologías Revascularización Otros 4. Precipitantes Control FC (FA) Antiarrítmicos Vacuna antigripal Evitar fármacos
49 Tratamiento de la IC Medidas generales (3) Objetivo Procedimientos5. Mecanismos Abstención alcohol Control FRCV Tto. DM 6. Complicaciones Amiodarona / DAI Anticoagulación Otros
50 IC - Fase evolutiva A Métodos Abandono tabaquismo Tratamiento HTAEjercicio regular Tratamiento dislipemia Abandono hábitos tóxicos IECA Métodos En el grupo de pacientes asintomáticos de alto riesgo, el rendimiento diagnóstico de la prueba de esfuerzo electrocardiográfica es aceptable, aunque menor que el de otras pruebas de detección de isquemia. Sin embargo, al ser éstas más costosas, de menor disponibilidad y, en ocasiones, de interpretación más difícil, se sigue considerando a la prueba de esfuerzo ECG como la de primera indicación, reservándose el resto para los casos de inaplicabilidad de ésta, para confirmación de sus resultados si no son concordantes con la clínica o en situaciones específicas (hipertensión, por ejemplo). Vasculopatía Diabetes o HTA + > 1FR 50
51 IC - Fase evolutiva B Métodos Medidas A Disfunción sistólica IECADisf. diastólica - Lo mismo? Post-IAM IECA -B En el grupo de pacientes asintomáticos de alto riesgo, el rendimiento diagnóstico de la prueba de esfuerzo electrocardiográfica es aceptable, aunque menor que el de otras pruebas de detección de isquemia. Sin embargo, al ser éstas más costosas, de menor disponibilidad y, en ocasiones, de interpretación más difícil, se sigue considerando a la prueba de esfuerzo ECG como la de primera indicación, reservándose el resto para los casos de inaplicabilidad de ésta, para confirmación de sus resultados si no son concordantes con la clínica o en situaciones específicas (hipertensión, por ejemplo). IECA -B 51
52 Insuficiencia cardíacaTto. disfunción diastólica Objetivo Método Mantener RS Cardioversión si FA Amiodarona / MP Controlar FC (<90) BB no VD (digoxina) Mantener precarga Evitar VD Diuréticos (dosis bajas) Controlar la HTA IECA / ARA-2 ACA (DHP 3G)
53 IC - Fase evolutiva C Métodos Medidas A + B Consejo médico/Estilo devida Fármacos Unidades de IC Procedimientos especiales En el grupo de pacientes asintomáticos de alto riesgo, el rendimiento diagnóstico de la prueba de esfuerzo electrocardiográfica es aceptable, aunque menor que el de otras pruebas de detección de isquemia. Sin embargo, al ser éstas más costosas, de menor disponibilidad y, en ocasiones, de interpretación más difícil, se sigue considerando a la prueba de esfuerzo ECG como la de primera indicación, reservándose el resto para los casos de inaplicabilidad de ésta, para confirmación de sus resultados si no son concordantes con la clínica o en situaciones específicas (hipertensión, por ejemplo). 53
54 IC - Fase evolutiva C Consejo médico 1 Información general2 Tratamiento farmacológico 3 Actividad física 4 Dieta y hábitos En el grupo de pacientes asintomáticos de alto riesgo, el rendimiento diagnóstico de la prueba de esfuerzo electrocardiográfica es aceptable, aunque menor que el de otras pruebas de detección de isquemia. Sin embargo, al ser éstas más costosas, de menor disponibilidad y, en ocasiones, de interpretación más difícil, se sigue considerando a la prueba de esfuerzo ECG como la de primera indicación, reservándose el resto para los casos de inaplicabilidad de ésta, para confirmación de sus resultados si no son concordantes con la clínica o en situaciones específicas (hipertensión, por ejemplo). 54
55 IC - Fase evolutiva C Consejo médico 1 Información generalLa IC y sus síntomas Causas de empeoramiento Objetivos del tratamiento Cumplimentación Vacunaciones Canales de atención sanitaria En el grupo de pacientes asintomáticos de alto riesgo, el rendimiento diagnóstico de la prueba de esfuerzo electrocardiográfica es aceptable, aunque menor que el de otras pruebas de detección de isquemia. Sin embargo, al ser éstas más costosas, de menor disponibilidad y, en ocasiones, de interpretación más difícil, se sigue considerando a la prueba de esfuerzo ECG como la de primera indicación, reservándose el resto para los casos de inaplicabilidad de ésta, para confirmación de sus resultados si no son concordantes con la clínica o en situaciones específicas (hipertensión, por ejemplo). 55
56 IC - Fase evolutiva C Consejo médico 2 Tratamiento farmacológicoEfectos beneficiosos Efectos adversos Dosis y aplicación Autodosificación Tratamientos intercurrentes En el grupo de pacientes asintomáticos de alto riesgo, el rendimiento diagnóstico de la prueba de esfuerzo electrocardiográfica es aceptable, aunque menor que el de otras pruebas de detección de isquemia. Sin embargo, al ser éstas más costosas, de menor disponibilidad y, en ocasiones, de interpretación más difícil, se sigue considerando a la prueba de esfuerzo ECG como la de primera indicación, reservándose el resto para los casos de inaplicabilidad de ésta, para confirmación de sus resultados si no son concordantes con la clínica o en situaciones específicas (hipertensión, por ejemplo). 56
57 IC - Fase evolutiva C Consejo médico 3 Actividad física TrabajoEjercicio dinámico Actividad sexual Rehabilitación Viajes En el grupo de pacientes asintomáticos de alto riesgo, el rendimiento diagnóstico de la prueba de esfuerzo electrocardiográfica es aceptable, aunque menor que el de otras pruebas de detección de isquemia. Sin embargo, al ser éstas más costosas, de menor disponibilidad y, en ocasiones, de interpretación más difícil, se sigue considerando a la prueba de esfuerzo ECG como la de primera indicación, reservándose el resto para los casos de inaplicabilidad de ésta, para confirmación de sus resultados si no son concordantes con la clínica o en situaciones específicas (hipertensión, por ejemplo). 57
58 IC - Fase evolutiva C Consejo médico 4 Dieta y hábitos Sodio LíquidosAlcohol Abstención tabáquica Peso diario Control metabólico En el grupo de pacientes asintomáticos de alto riesgo, el rendimiento diagnóstico de la prueba de esfuerzo electrocardiográfica es aceptable, aunque menor que el de otras pruebas de detección de isquemia. Sin embargo, al ser éstas más costosas, de menor disponibilidad y, en ocasiones, de interpretación más difícil, se sigue considerando a la prueba de esfuerzo ECG como la de primera indicación, reservándose el resto para los casos de inaplicabilidad de ésta, para confirmación de sus resultados si no son concordantes con la clínica o en situaciones específicas (hipertensión, por ejemplo). 58
59 IC - Fase evolutiva C Fármacos Grupo CondicionesDiuréticos Retención hídrica IECA / ARA Todos salvo CI -B Situación estable Digital Si síntomas persistentes Espironolactona Si clase IV y no IRC Nitrato Complementario AAS / TAO Individualizar En el grupo de pacientes asintomáticos de alto riesgo, el rendimiento diagnóstico de la prueba de esfuerzo electrocardiográfica es aceptable, aunque menor que el de otras pruebas de detección de isquemia. Sin embargo, al ser éstas más costosas, de menor disponibilidad y, en ocasiones, de interpretación más difícil, se sigue considerando a la prueba de esfuerzo ECG como la de primera indicación, reservándose el resto para los casos de inaplicabilidad de ésta, para confirmación de sus resultados si no son concordantes con la clínica o en situaciones específicas (hipertensión, por ejemplo). 59
60 Insuficiencia cardiacaFármacos específicos Fármacos sínt. progres. superv. Diuréticos Digitálicos + + ? Inhibidores SRAA Betabloqueantes Nitratos Inotrópicos
61 Tratamiento de la IC Fármacos (bases)1. IECA a altas dosis en todos los pacientes que los toleren, salvo contraindicación 2. ARA II en pacientes en quienes IECA no sean aplicables 3. Intentar betabloqueantes en la mayoría de pacientes en grado NYHA II-III 4. Espironolactona a dosis bajas en clase IV reciente o actual
62 Insuficiencia cardíacaDiuréticos: Fundamentos Indicación Pacientes con síntomas y retención hídrica Componente necesario: Mejora síntomas Sinergia otros ttos. Pero no suficiente: No efecto pronóstico Problemas Deplección electrolítica, disfunción renal Activación neurohormonal, hipotensión
63 Insuficiencia cardíacaDiuréticos: Dosis Dosis oral (mg x tomas día) Fármaco Inicial Habitual Máxima Clortalidona 25x x1 100x1 Furosemida 10-40x x1 240x1-2 Metolazona 2,5x1 2,5-5x1 10x1 Torasemida 5x1 10x1 40x1 Espirolactona 25x1 50x1 100x1
64 Insuficiencia cardíacaDiuréticos: Control terapia Peso diario Signos de congestión (IY, edema, estertores) Función renal, electrolitos Evitar AINE Resistencia: Asociación Vía i.v.
65 Insuficiencia cardíacaDigitálicos: Fundamentos Indicación Mejoría sintomática en disfunción VI asociados a diurético + IECA + BB Fibrilación auricular rápida Problemas Arritmias Síntomas gastrointestinales Síntomas neurológicos
66 Insuficiencia cardíacaDigitálicos: Dosis Digoxina Inicial: 0,125 mg x 1 Mantenimiento: 0,25 mg x 1 Control del tratamiento Niveles plasmáticos sólo si problemas FC en reposo (en FA)
67 Insuficiencia cardíacaBetabloqueantes Indicación Todo paciente estable en grado 2 ó 3 (salvo contraindicación o intolerancia) Asociados a diurético + IECA + digitálico Problemas Hipotensión Empeoramiento ICC Bradicardia y bloqueo A-V
68 Insuficiencia cardíacaBetabloqueantes: Dosis Dosis oral (mg x tomas día) Fármaco Inicial Máxima Metoprolol 12,5x x1-2 Bisoprolol 1,25x1 10x1 Carvedilol 3,125x x2
69 Insuficiencia cardíacaBetabloqueantes: Control tto. Dosificación lentamente progresiva Control respuesta hemodinámica Posible empeoramiento inicial Mejoría subjetiva tardía (2-3 meses)
70 IC: Tto. -bloqueante IC estable IAM previo o FE<0,40Tto. -bloqueante crónico Reducir dosis Cambiar -B Broncospasmo Molestias G-I Bradicardia Astenia Depresión Inestabilización Ajuste tto. (IECA, diu) Suspender -B Stevenson, 2002
71 Insuficiencia cardíacaInhibidores angiotensínicos Indicación Todo paciente con disfunción VI Problemas Intolerancia (tos, PA) Alergia
72 IC: Inhib.angiotensinaYan, 2005 Grupo Fármaco Dosis inicial Dosis objetivo IECA Captopril 6,25-12,5x3 50x3 Enalapril 2,5-5x x2 Ramipril 2,5x2 5x2 Trandolapril 1x1 4x1 ARA Candesartan 4-8x1 32x1 Losartán 12,5x1 50x1(2) Valsartán 20x2 160x2 Antialdo. Eplerenona 25x1 50x1 Espironolactona 25x x1
73 IC - Fase evolutiva D Métodos Tratamiento ambulatorioTratamiento intensivo Trasplante cardíaco Cuidados paliativos Métodos En el grupo de pacientes asintomáticos de alto riesgo, el rendimiento diagnóstico de la prueba de esfuerzo electrocardiográfica es aceptable, aunque menor que el de otras pruebas de detección de isquemia. Sin embargo, al ser éstas más costosas, de menor disponibilidad y, en ocasiones, de interpretación más difícil, se sigue considerando a la prueba de esfuerzo ECG como la de primera indicación, reservándose el resto para los casos de inaplicabilidad de ésta, para confirmación de sus resultados si no son concordantes con la clínica o en situaciones específicas (hipertensión, por ejemplo). 73
74 IC avanzada: Ttos. Etiología CDC ICP FP Hemodinámica DAVSincronía Resincro. Geometría Cirugía VI/VM Miocardio TC Terapia celular
75 ICC severa/refractariaIngreso hospital Estudios diagnósticos Factores asociados Tto. intensivo “Compensación” Alta Tto. mantenimiento Revisión al mes No Sí
76 Seguimiento Valoración de TC Clase 4 F. pronósticos PAS < 80 mmHgUrea > 60 mg/dl Na+< 132 mEq/l F. pronósticos Sí No CFA (VO2max) <10 ml/kg/min >10 ml/kg/min Seguimiento Valoración de TC
77 Insuficiencia cardíacaTrasplante: Indicaciones 1. Enfermedad cardíaca terminal 2. Repercusión funcional grave - ICC grado IV a pesar tto. intensivo - FE<0,20; IC<2; VO2máx<10 3. Supervivencia < 1 a 4. Ningún otro tratamiento definitivo 5. Ausencia de contraindicaciones
78 Insuficiencia cardíacaTrasplante: Contraindicaciones HAP (>8 u) Neoplasia reciente Infección activa VIH (+) Copatología severa irresoluble Problemas sociales Incompatibilidad ABO / inmunológica
79 Miocardiopatía isquémicaDisfunción ventricular Viabilidad Revasculari- zación Angina refractaria Irrevascu- larizabilidad Trasplante Coronariopatía grave Copatología
80 IC: Resumen del tto. D C B A Jessup et al, 2003 Paliat. DAV, TCInotropos A Resinc. (BRI), cirugía Unidad IC (multidisciplinar) Na, diurético, digoxina, antiald. -B (todos los casos) -B (algunos casos) IECA / ARA (todos los casos) IECA / ARA (algunos casos) Reducción FR, información, control, HTA, DM, lípidos
81 Céls. madre y corazón Angio- génesis M.O. Mio- génesis M.E.Endoteliales (AC133) Hematopoyéticas Mesenquimales (MAPC) Angio- génesis Diferenciación (IAM) Diferenciación M.O. Embrionarias Mio- génesis Diferenciación Movilización Cardiomiocito Diferenciación (Disfunción VI) Mioblastos M.E.
82 Céls madre: AplicacionesEmbrionarias Adultas Objecciones éticas Obtención Pluripotencia Compatibilidad Teratocarcinoma Marcadores específicos Aplicación clínica 10-20 a Ya