1 Insuficiència Renal Pedro Armario Servei de Medicina Interna Hospital General de L’Hospitalet L’Hospitalet de Llobregat, 18 de Enero 2010

2 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Aumento de la creatinina > 44,2 umol/l (0,5 mg/dl) si la basal es < 221 umol/l (2,5 mg/dl). Mortalidad en los casos graves del 40-50% En servicios de UCI : Mortalidad 50-70% La mayor parte de pacientes están asintomáticos, y son diagnosticados por el resultado de los análisis. Puede ser oligúrica o no oligúrica. Sólo en pocos casos existe anuria. Singri et al. JAMA 2003;289:747-51

3 FRECUENCIA DE LAS DISTINTAS CAUSAS DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA PRERENAL: 35-40% en pacientes hospitalizados y 70% en los ambulatorios. PRERENAL: 35-40% en pacientes hospitalizados y 70% en los ambulatorios. INTRARENAL: 55-60% en pacientes hospitalizados y 11% en ambulatorios. INTRARENAL: 55-60% en pacientes hospitalizados y 11% en ambulatorios. POSTRENAL: 2-5% en pacientes hospitalizados y 11% en ambulatorios. POSTRENAL: 2-5% en pacientes hospitalizados y 11% en ambulatorios.

4 CAUSAS DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA PRERRENAL Hipovolemia, hemorragia, reducción del gasto cardíaco, tercer espacio. Hipotensión: Sepsis, anestesia, síndrome hepatorrenal. Farmacológico: AINES, IECAS, ARA II Vascular: Trombosis, embolia, disección. Frecuencia: 35-40% en hospitalizados y 70% en pacientes ambulatorios.

5 CAUSAS DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA INTRARRENAL Afectación pequeños vasos: Ateroembolismo, HTA maligna, Esclerodermia, PTT, SHU, CID Glomerular: Glomerulonefritis, Vasculitis Tubular: Necrosis tubular aguda: Isquémica Tóxica Obstrución: Acido úrico, Ca, aciclovir, indinavir, cadenas ligeras. Intersticio: NIA, PNA, Infiltración linfoma o sarcoidosis.

6 CAUSAS DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA POSTRENAL Ureteral: Tumor, cálculos, fibrosis retroperitoneal, linfadenopatía. Cuello vesical: Tumores, próstata, cálculos, neurogénica. Uretral: Estenosis, tumores, obstrucción catéteres. Frecuencia: 2-5% en hospitalizados 17% en pacientes ambulatorios

7 CONDUCTA ANTE UNA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

8 CONDUCTA ANTE UNA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA. DESCARTAR UROPATÍA OBSTRUCTIVA

9 PREVENCIÓN DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Prevención / corrección temprana de la hipovolemia / hipotensión Prevención / corrección temprana de la hipovolemia / hipotensión Identificar los pacientes con aumento del riesgo de FRA: Identificar los pacientes con aumento del riesgo de FRA: Ancianos Ancianos Insuficiencia renal crónica Insuficiencia renal crónica Diabetes mellitus Diabetes mellitus Hepatopatía crónica Hepatopatía crónica Uso de contraste yodado. Uso de contraste yodado.

10 TRATAMIENTO CORREGIR LA CAUSA DESENCADENANTE TRATAMIENTO HIPERPOTASEMIA TRATAMIENTO SUSTITUTIVO OTROS PROBLEMAS HIDROELECTROLÍTICOS

11 DEFINICIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 1/ Daño renal durante > 3 meses confirmados por biopsia renal o marcadores de daño renal, con o sin reducción del filtrado glomerular renal (FGR) o 2/ FGR 3 meses, con o sin daño renal. American Heart Association Councils on Kidney. Circulation 2003;108:2154-69

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13 FILTRADO GLOMERULAR ESTIMADO Fórmula de Crockoft-Gault Fórmula de Crockoft-Gault MDRD simplificado (MDRD 4) MDRD simplificado (MDRD 4)

14 CLASIFICACIÓN DE LOS GRADOS DE SEVERIDAD DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA NICE guidance. BMJ 2008;337:812-6 Grado 1 Grado 2 Daño real con FGe normal > 90 ml/min/1,73 m2 Daño renal con ligera reducción del FGe: 60-89 Grado 3 3A 3B FGe: 45-59 ml/min/1,73 m2 FGe: 30-44 ml/min/1,73 m2 Grado 4 Grado 5 Reducción importante del FGR: 15-29 Fallo renal : FGR < 15 o diálisis

15 ACTUACIÓN SEGÚN LA ESTRATIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Grado 1 y Grado 2 FGR 60-89 Diagnóstico. Tratamiento de la comorbilidad Ralentizar la progresión y reducir el riesgo cardiovascular Grado 3 ( A y B) FGR 30-59 Evaluar y tratar las complicaciones Grado 4 Grado 5 Preparación para el tratamiento sustitutivo Tratamiento sustitutivo si uremia

16 DEFINICIÓN DE MICROALBUMINURIA Microalbuminuria mg/24h 30-300 mg /24h Descartar falsos positivos Cociente Albuminuria/ creatinuria Varones: 17-250 mg/ g (1,9-28 mg/mmol) Mujeres: 25-355 mg/ g (2,8-40 mg/mmol) Cociente A/C ESH/ESC 2003 Varones: > 22 mg/g ( 2,5 mg/mmol) Mujeres; > 31 mg/ g (3,5 mg/mmol)

17 Alteraciones en la insuficiencia renal crónica Alteraciones hidroelectrolíticas y del equilibrio A/B Anemia: Normocítica y normocroma Principal mecanismo. Déficit de EPO Alteraciones de la nutrición Alteraciones cardiovasculares Osteodistrofia renal: Metabolismo P/Ca

18 Nefroesclerosis Nefropatía isquémica NEFROPATIA VASCULAR HTA Insuficiencia renal Enfermedad ateroesclerótica sistémica Enfermedad ateroembólica por cristales de colesterol

19 Diagnóstico diferencial entre nefroangioesclerosis y otras enfermedades renales Apoyan el diagnóstico de nefroangioesclerosis Obligan a descartar otras enfermedades Edad > 55 años Sexo masculino Historia antigua de HTA Insuficiencia renal de evolución lenta Proteinuria < 1,5 g/24 horas Ausencia de microhematuria Simetría renal Disminución leve del tamaño renal* Dislipemia asociada Otras lesiones o enfermedades cardiovasculares concomitantes Edad < 55 años Historia reciente de HTA Insuficiencia renal de evolución rápida Proteinuria > 1,5 g/24 horas Microhematuria, cilindros celulares Asimetría renal Ausencia de lesiones o enfermedades cardiovasculares asociadas HTA, hipertensión arterial. *En fases iniciales, el tamaño renal suele ser normal

20 Nefropatíaisquémica Ateromatosis aórtica Estenosis signiticativa de arterial renal Enfermedad ateroembólica por colesterol Nefroesclerosis

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24 ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA: DERIVACIÓN AL ESPECIALISTA: Guía NICE 2008 (1) Enfermedad renal estadio 4 y 5 ( con o sin diabetes) Enfermedad renal estadio 4 y 5 ( con o sin diabetes) Deterioro rápido de la función renal ( > 5 ml/min/1,73 m2 en 1 año o > 10 ml/min/1,73 m2 en 5 años). Deterioro rápido de la función renal ( > 5 ml/min/1,73 m2 en 1 año o > 10 ml/min/1,73 m2 en 5 años). Pacientes afecto ( o sospecha) de causas genéticas de enfermedad renal crónica Pacientes afecto ( o sospecha) de causas genéticas de enfermedad renal crónica Sospecha de estenosis de arteria renal Sospecha de estenosis de arteria renal HTA que sigue mal controlada a pesar de al menos 4 antihipertensivos HTA que sigue mal controlada a pesar de al menos 4 antihipertensivos

25 ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA: DERIVACIÓN AL ESPECIALISTA: Guía NICE 2008 (2) Niveles elevados de proteinura: Cociente albuminuria/creatinina en orina > 70 mg/mmol, equivalente aproximadamente a 1g/24h, a menos que sea debido a la diabtes y sea adecuadamente tratada. Niveles elevados de proteinura: Cociente albuminuria/creatinina en orina > 70 mg/mmol, equivalente aproximadamente a 1g/24h, a menos que sea debido a la diabtes y sea adecuadamente tratada. Proteinuria (> 30 mg/mmol equivalente aproximadamente a 0,5g/24h) + hematuria Proteinuria (> 30 mg/mmol equivalente aproximadamente a 0,5g/24h) + hematuria

26 ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA: DERIVACIÓN AL ESPECIALISTA: Guía NICE 2008 (3) Los pacientes mayores de 70 años con insuficiencia renal crónica estadio 3A (FGe 45-59 ml/min/1,73 m2) que continuan estables a lo largo del tiempo es improbable que padezcan complicaciones relacionadas con su enfermedad renal crónica. Los pacientes mayores de 70 años con insuficiencia renal crónica estadio 3A (FGe 45-59 ml/min/1,73 m2) que continuan estables a lo largo del tiempo es improbable que padezcan complicaciones relacionadas con su enfermedad renal crónica. Se precisa más investigación para saber si se trata de un efecto del envejecimiento y o la consecuencia del uso del MDRD para estimar el FG Se precisa más investigación para saber si se trata de un efecto del envejecimiento y o la consecuencia del uso del MDRD para estimar el FG

27 Documento de Consenso: SEN/SEMFYC 2008 Estudiar a trodo paciente con enfermedad renal crónica (ERC):FGe < 60 y o daño renal. Estudiar a trodo paciente con enfermedad renal crónica (ERC):FGe < 60 y o daño renal. En todo varón > 60 años: ec ografia renal pasra descartar patologia obstructiva. En todo varón > 60 años: ec ografia renal pasra descartar patologia obstructiva. Pacientes con riesgo de ERC: Edad > 60 años, HTA, Diabetes, o enfermedad CV: HaSolcviitar FGe y excreción urinaria de albumina (EUA) en orina de primera hora cada año. Pacientes con riesgo de ERC: Edad > 60 años, HTA, Diabetes, o enfermedad CV: HaSolcviitar FGe y excreción urinaria de albumina (EUA) en orina de primera hora cada año. La ERC represetna un factor de reisgo vascular independiente y aditivo. La ERC represetna un factor de reisgo vascular independiente y aditivo. Nefrología 2008;28:273-282

28 Documento de Consenso: SEN/SEMFYC 2008. Objetivos terapéuticos en la ERC Control de PA 500mg/g). Control de PA 500mg/g). Reducción de la EUA a < de 300mg/g con IECAS o ARAII Reducción de la EUA a < de 300mg/g con IECAS o ARAII LDL 40 mg/dl LDL 40 mg/dl Control de diabetres: Hb glicosilada < 7% Control de diabetres: Hb glicosilada < 7% Nefrología 2008;28:273-282

29 Documento de Consenso: SEN/SEMFYC 2008. Indicaciones de derivación Edad > 70 años: Si ERC 1-3 estable (FGe > 30) y EUA 70 años: Si ERC 1-3 estable (FGe > 30) y EUA < 500 mg/g, puede seguirse en atención primaria, siempre que se mantenga un adecuado control de la pA y de otros factores de riesgo. Edad 500 mg/g o si va progresivamente en aumento, o complicaciones de la ERC: Hb 500 mg/g o si va progresivamente en aumento, o complicaciones de la ERC: Hb < 11 g/l (tras corregir la ferropenia) o imposibildiad de controlar la PA y factores de reiesgo. FGe < 45. Remisión a nefrología y seguimiento conjunto con asistencia primaria. FGe < 45. Remisión a nefrología y seguimiento conjunto con asistencia primaria. ERC estadios 4.5: Remitir a nefrología en todos los casos ERC estadios 4.5: Remitir a nefrología en todos los casos Nefrología 2008;28:273-282

30 Documento de Consenso: SEN/SEMFYC 2008. Signos de Alarma Hematuria no urológica asociada a proteinuria Hematuria no urológica asociada a proteinuria Incremento de la creatinina > 1 mg/dl en menos de 1 mes. Incremento de la creatinina > 1 mg/dl en menos de 1 mes. Nefrología 2008;28:273-282