1 INSUFICIENCIA VASCULAR PERIFERICA DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTOJOSE MARIA ESCRIBANO ANGIOLOGIA Y CIRUGIA VASCULAR / ENDOVASCULAR HOSPITAL UNIVERSITARIO VALL D’HEBRON

2 NO TERMINOLOGIA ¿SON CORRECTAS LA FRASES?PACIENTE CON INSUFICIENCIA VASCULAR DESCARTAR VASCULOPATÍA PACIENTE CON ÚLCERA VASCULÍTICA PACIENTE CON VARICES PROFUNDAS NO

3 TERMINOLOGIA PATOLOGÍA ARTERIAL PATOLOGÍA VENOSA

4 TERMINOLOGIA PATOLOGIA ARTERIALISQUEMIA AGUDA: ¿Trombótica o embolígena? ISQUEMIA CRONICA: Grado de isquemia: Claudicación intermitente, dolor en reposo, lesiones isquémicas PATOLOGIA ANEURISMATICA VASCULITIS

5 RECUERDO ANATOMICO ARTERIAL

6 RECUERDO ANATOMICO ARTERIAS EEIIFEMORAL POPLITEA TIBIAL ANTERIOR> PEDIA TIBIAL POSTERIOR

7 ISQUEMIA AGUDA DE EEII

8 ISQUEMIA AGUDA DE EEII RÁPIDO DESCENSO DE LA PERFUSIÓN DE LA EXTREMIDAD, SI NO SÚBITO, QUE PRODUCE HABITUALMENTE NUEVOS SIGNOS O SÍNTOMAS, O EMPERORA LOS PREVIOS, Y QUE SUELE AMENAZAR LA VIABILIDAD DE LA EXTREMIDAD

9 ISQUEMIA AGUDA DE EEII ES SIEMPRE UNA URGENCIA, PERO SI EXISTE ANESTESIA Y PARÁLISIS SE TRATA DE UNA EMERGENCIA QUIRÚRGICA EN CASO DE NO REVASCULARIZAR, SE PRODUCE EN POCAS HORAS INFARTO MUSCULAR, LO QUE IMPLICA LA NECESIDAD DE AMPUTACIÓN Y POSIBILIDAD DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA POR MIOGLOBINURIA

10 CPK: Marcador de infarto muscular. Isquemia grave y prolongadaISQUEMIA AGUDA DE EEII DIAGNÓSTICO En ausencia de marcadores de isquemia, prevalece la metodología basada en las observaciones clínicas y en la lógica CPK: Marcador de infarto muscular. Isquemia grave y prolongada

11 ISQUEMIA AGUDA DE EEII DIAGNÓSTICO EXPLORACIÓN FÍSICASIGNOS DE ISQUEMIA AGUDA Ausencia de pulso, dolor, palidez, frialdad, parestesias, parálisis HISTORIA CLÍNICA Interrogar sobre síntomas, su intensidad, antecedentes. La duración e intensidad del dolor tienen importancia para la toma de decisiones clínicas

12 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 1.- PROCESOS QUE IMITEN A LA ISQUEMIA AGUDA:ISQUEMIA AGUDA DE EEII DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 1.- PROCESOS QUE IMITEN A LA ISQUEMIA AGUDA: VASOESPASMO BAJO GASTO CARDÍACO TVP: PULSOS + NEUROPATÍA AGUDA: PULSOS +

13 ISQUEMIA AGUDA DE EEII DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL2.- CAUSAS NO ARTERIOSCLERÓTICAS DE OCLUSIÓN ARTERIAL TRAUMATISMO E. BUERGER (arterias distales en pacientes jóvenes fumadores) ERGOTISMO ESTADOS DE HIPERCOAGULABILIDAD: Pacientes jóvenes, antecedentes personales o familiares, localizaciones inusuales

14 ISQUEMIA AGUDA DE EEII DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL3.- ¿EMBÓLICA O TROMBÓTICA? ANTECEDENTES DE CARDIOPATÍA ORIENTAN HACIA EMBÓLICA ANTECEDENTES ARTERIOSCLEROSOS ORIENTAN HACIA TROMBÓTICA

15 HEPARINA INTRAVENOSA A DOSIS ANTICOAGULANTESISQUEMIA AGUDA DE EEII TRATAMIENTO INICIAL ANALGESIA HEPARINA INTRAVENOSA A DOSIS ANTICOAGULANTES

16 Intervención normalmente sencilla sobre arterias sanasISQUEMIA AGUDA DE EEII TRATAMIENTO EMBÓLICA EMBOLECTOMÍA Intervención normalmente sencilla sobre arterias sanas Estudio de cardiopatía embolígena Posible necesidad de descoagulación indefinida

17 ISQUEMIA AGUDA DE EEII TRATAMIENTO TROMBÓTICAPRECISA ESTUDIO ARTERIOGRÁFICO PARA ORIENTAR TIPO DE REVASCULARIZACIÓN Intervención normalmente compleja sobre arterias enfermas Estudio y control de factores de riesgo

18 ISQUEMIA CRÓNICA DE EEII

19 ISQUEMIA CRÓNICA DE EEIIDÉFICIT DE APORTE DE SANGRE ARTERIAL PRODUCIDO DE FORMA GRADUAL Y PROGRESIVA LA CAUSA MÁS FRECUENTE ES LA ARTERIOSCLEROSIS

20 ISQUEMIA CRÓNICA DE EEIIEPIDEMILOGÍA PREVALENCIA CLAUDICACIÓN INTERMITENTE En varones de 60 años: 3-6% x DM x Fumadores (x 4 en grandes fumadores) x 2.5 HTA varones x 3.9 HTA mujeres

21 ISQUEMIA CRÓNICA DE EEIIEPIDEMILOGÍA Evolución claudicación intermitente a isquemia crítica: 1 paciente x 100 claudicantes x 1año Evolución paciente con isquemia crítica al año!! 25% amputación mayor 25% éxitus Evolución paciente con amputación mayor a 5 años: 30% amputación contralateral 50% éxitus

22 ISQUEMIA CRÓNICA DE EEIIFACTORES DE RIESGO DIABETES MELLITUS HIPERTENSION ARTERIAL TABAQUISMO DISLIPEMIA PATOLOGÍA ASOCIADA CARDIOPATIA ISQUEMICA (40-60% de muertes) INSUFICIENCIA CEREBROVASCULAR (10-20% muertes) INSUFICIENCIA RENOVASCULAR EPOC

23 ISQUEMIA CRÓNICA DE EEIIFACTORES DE RIESGO DIABETES MELLITUS HIPERTENSION ARTERIAL TABAQUISMO DISLIPEMIA PATOLOGÍA ASOCIADA CARDIOPATIA ISQUEMICA (40-60% de muertes) INSUFICIENCIA CEREBROVASCULAR (10-20% muertes) INSUFICIENCIA RENOVASCULAR EPOC

24 ISQUEMIA CRÓNICA DE EEIIRELACIÓN ENTRE VIH Y ARTERIOSCLEROSIS DISLIPEMIA HIPERREACTIVIDAD PLAQUETARIA

25 ISQUEMIA CRÓNICA DE EEIIDIAGNÓSTICO EXPLORACIÓN CLÍNICA ASPECTO FÍSICO: Palidez, frialdad, trastornos tróficos, atrofia muscular Idea de la gravedad de la enfermedad y del tiempo de evolución PALPACIÓN DE PULSOS: Femoral, poplíteo, pedio, tibial posterior. Para establecer el nivel de la obstrucción del árbol arterial TEST ELEVACIÓN DE LA EXTREMIDAD (“POLE TEST”)

26 ISQUEMIA CRÓNICA DE EEIIDIAGNÓSTICO EXPLORACIÓN INSTRUMENTAL GABINETE DE DIAGNÓSTICO VASCULAR NO INVASIVO DOPPLER ARTERIAL (ÍNDICE TOBILLO / BRAZO) CLAUDICOMETRÍA ECO-DOPPLER ARTERIAL: Posibilidad de efectuar una cartografía de las lesiones

27 ISQUEMIA CRÓNICA DE EEIIDIAGNÓSTICO INDICE TOBILLO / BRAZO: Valor de referencia para controles sucesivos Correspondencia aproximada con la clínica: 1, Normal Claudicación intermitente < Dolor en reposo < Lesiones isquémicas Limitación: La calcificación troncos distales puede impedir su colapso

28 ISQUEMIA CRÓNICA DE EEIIDIAGNÓSTICO CLAUDICOMETRÍA Se hace caminar al paciente a una Velocidad conocida estándar (3km/h) La distancia de claudicación es un valor de referencia para controles sucesivos

29 ISQUEMIA CRÓNICA DE EEIIDIAGNÓSTICO EXPLORACIÓN AMBULATORIA RADIOLOGÍA ANGIO TAC ANGIO RMN

30 ISQUEMIA CRÓNICA DE EEIIDIAGNÓSTICO EXPLORACIÓN HOSPITALARIA ARTERIOGRAFIA: Sólo en pacientes candidatos a revascularización Requiere ingreso y reposo 24 horas tras punción arterial. Invasiva, riesgo de insuficiencia renal, alergia al yodo.

31 ISQUEMIA CRÓNICA DE EEIITRATAMIENTO SEGÚN EL GRADO DE ISQUEMIA Claudicación intermitente: Tratamiento médico Claudicación intermitente invalidante: Tratamiento quirúrgico Isquemia crítica (dolor en reposo y/o lesiones isquémicas): Tratamiento quirúrgico

32 ISQUEMIA CRÓNICA DE EEIITRATAMIENTO MÉDICO CONTROL DE FACTORES DE RIESGO ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS ESTATINAS EJERCICIO: Favorece el desarrollo de circulación colateral y la tolerancia de la musculatura al metabolismo anaeróbico FARMACOS HEMORREOLÓGICOS

33 ISQUEMIA CRONICA DE EEIITRATAMIENTO MÉDICO ¿FARMACOS HEMORREOLÓGICOS ? Únicamente el Cilostazol (inhibidor de la fosfodiesterasa III) ha demostrado ser capaz de producir una reducción significativa de los síntomas de claudicación. Posibilidad de efectos secundarios importantes Pentoxifilina Ha demostrado un beneficio pequeño en la mejora de la claudicación

34 PATOLOGÍA VENOSA

35 PATOLOGIA VENOSA INSUFICIENCIA VENOSAEs la incapacidad de una vena para conducir un flujo de sangre en sentido cardiópeto adaptado a las necesidades de drenaje de los tejidos, termorregulación y reserva hemodinámica con independencia de la posición y actividad

36 INSUFICIENCIA VENOSA AGUDA Trombosis venosa profundaTERMINOLOGÍA INSUFICIENCIA VENOSA AGUDA Trombosis venosa profunda Antecedente desencadenante: Trombofilia, neoplasia, traumatismo, inmovilidad prolongada…

37 TERMINOLOGÍA INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICAVarices primarias (insuficiencia venosa superficial) Insuficiencia venosa profunda primaria: Pesadez, edema, transtornos tróficos Insuficiencia venosa profunda posflebítica Malformaciones venosas (angiodisplasias)

38 RECUERDO ANATÓMICO VENOSO

39 Sector ilíaco Sector femoral Vena poplítea Sector distal RECUERDOANATÓMICO VENOSO EEII Sector femoral Vena poplítea Sector distal

40 INSUFICIENCIA VENOSA HIPERTENSIÓN VENOSA EN MALEOLO TRAS EJERCITARCARACTERÍSTICA ESENCIAL DE LA INSUFICIENCIA VENOSA AGUDA O CRÓNICA HIPERTENSIÓN VENOSA EN MALEOLO TRAS EJERCITAR LA BOMBA MUSCULAR DE LA PANTORRILLA

41 MEDICIÓN DE LA PRESIÓN VENOSA>20”

42 IMPORTANTES VARIACIONES FISIOLÓGICAS en función de la postura y de la actividad muscularPresión tobillo 90 mm Hg Normal 30 mm Hg + 15 mm Hg - Standing Pathogenic!!! Starting Walking PUMP!!! Stopping - 40 mm Hg Lying Declive

43 HIPERTENSIÓN VENOSA DINÁMICASE CORRELACIONA DE FORMA LINEAL CON LA APARICIÓN DE ULCERACIÓN NUNCA < 30 mm Hg SIEMPRE > 90 mm Hg “The higher the venous pressure during exercise the higher the incidence of ulceration” AN Nicolaides, MK Hussein, G. Szendro, D Christopoulos, S. Vasdekis, H. Clarke The relation of venous ulceration with ambulatory venous pressure measurements. J Vasc Surg 1993

44 INSUFICIENCIA VENOSA AGUDA

45 INSUFICIENCIA VENOSA AGUDA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA¿EXISTE ANTECEDENTE DESENCADENANTE? Trombofilia, neoplasia, traumatismo, inmovilidad prolongada CLÍNICA POCO ESPECÍFICA EDEMA DOLOR (sordo, que no se recuerda como de inicio agudo) SIGNO DE HOMANS E,PASTAMIENTO MUSCULAR GEMELAR DILATACION DE VENAS SUPERFICIALES (circulación colateral)

46 TROMBOSIS VENOSA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS FlebografíaPatrón oro Radiaciones ionizantes Efectos adversos por el contraste Disponibilidad de la técnica EN DESHUSO

47 TROMBOSIS VENOSA MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO NO INVASIVO GABINETE DIAGNÓSTICO VASCULARPletismografía Doppler ECO-DOPPLER

48 TROMBOSIS VENOSA Técnicas pletismográficasMiden cambios de volumen Baja sensibilidad en la TVP distal y trombos no oclusivos Incapaz de determinar localización

49 TROMBOSIS VENOSA DopplerExploración muy subjetiva Baja sensibilidad en la TVP distal y en los trombos no oclusivos

50 TROMBOSIS VENOSA ECO-DOPPLERCombina información morfológica (imagen modo B) con información hemodinámica (doppler pulsado y doppler color) Sensibilidad 96% Especificidad 98% MÉTODO DE ELECCIÓN

51 TROMBOSIS VENOSA ECO-DOPPLERSIGNO DIRECTO Colapsabilidad La compresión con el transductor colapsa las venas si no están ocupadas

52 COLAPSABILIDAD Normal Compresión

53 TROMBOSIS VENOSA ECODOPPLERSIGNO DIRECTO Visualización de trombo

54 Trombosis V. Femoral Superficial

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57 TROMBOSIS VENOSA ECODOPPLERSIGNOS INDIRECTOS VALORACIÓN DEL FLUJO VENOSO MODULACIÓN RESPIRATORIA COMPRESIÓN DE LA MUSCULATURA DISTAL PRODUCE UN AMUMENTO DEL FLUJO

58 TVP NO OCLUSIVA VENA ILIACA: AUSENCIA DE MODULACIÓN RESPIRATORIA

59 TROMBOSIS VENOSA TRATAMIENTOACTUALMENTE NO SE RECOMIENDA EL REPOSO ABSOLUTO EN CAMA HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR A DOSIS DESCOAGULANTES ¿TIEMPO DESCOAGULACIÓN? IDIOPÁTICA / SECUNDARIA ESTUDIO FACTORES RIESGO

60 Obstáculo al flujo: Exceso permanente de presión transmural: COMPRESIÓN permanentePresión tobillo 90 mm Hg Obstáculo 30 mm Hg Normal + 15 mm Hg - Standing at rest Starting Walking Stopping - 40 mm Hg Lying Declive

61 INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA SUPERFICIAL SD. VARICOSO

62 INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA EPIDEMIOLOGÍAESTIMACIÓN TASA PREVALENCIA 2010 EN ESPAÑA POR SEXO: 37% mujeres / 19% varones POR EDAD: 35% >65 años 30% años 19% años 8% <25 años

63 INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA FACTORES DE RIESGOTENDENCIA FAMILIAR EDAD SEXO EMBARAZO

64 INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA PATOGÉNESISLos mecanismos y determinantes en el desarrollo de las varices no están claros: Mecanismo hemodinámico Cambios estructurales pared venosa

65 INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA DIAGNÓSTICO CLÍNICOLos pacientes refieren pesadez, edema, dolor, calambres, cansancio, calor, etc Más intensos con la bipedestación y en circunstancias ambientales de calor y humedad Objetivamente se puede hallar telangiectasias, varices, transtornos cutáneos, úlcera

66 INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA DIAGNÓSTICO CLÍNICOLos signos iniciales pueden no afectar la calidad de vida del paciente. Las molestias pueden ser vinculadas a otros factores como edad, sobrepeso, artrosis o tipo de vida, lo que contribuye al retraso diagnóstico.

67 INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA DIAGNÓSTICOPletismografía Doppler contínuo ECO-DOPPLER

68 INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA METODOS DE DIAGNÓSTICO ECO-DOPPLERTopografía anatómica Valoración hemodinámica

69 R2 R1 R3

70 INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA ECODOPPLER ASPECTOS HEMODINÁMICOSCONCEPTO DE SHUNT Cortocircuito no fisiologíco de desviación de flujo venoso de un territorio a otro. Condicionado por un punto de fuga y una re-entrada

71 ECO-DOPPLER Aspectos hemodinámicosPunto de fuga Punto de entrada SHUNT VENO-VENOSO

72 INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA ECO-DOPPLER Exploración en bipedestación

73 ECO-DOPPLER Cartografía VenosaPunto de fuga Re-entrada Tipo de shunt

74 INSUFICIENCIA VENOSA SUPERFICIALCOMPLICACIONES VARICOFLEBITIS VARICORRAGIA ÚLCERA

75 INSUFICIENCIA VENOSA SUPERFICIALTRATAMIENTO COMPLICACIONES VARICOFLEBITIS HEPARINA BAJO PESO MOLECULAR ANTI INFLAMATORIOS FRIO LOCAL

76 TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL POR VENOPUNCIÓNTRATAMIENTO HEPARINA BAJO PESO MOLECULAR ANTI INFLAMATORIOS FRIO LOCAL ANTIBIOTICOTERAPIA AMPLIO ESPECTRO

77 INSUFICIENCIA VENOSA SUPERFICIALTRATAMIENTO COMPLICACIONES VARICORRAGIA VENDAJE COMPRESIVO REPOSO CON EEII EN ALTO

78 INSUFICIENCIA VENOSA SUPERFICIALTRATAMIENTO COMPLICACIONES ÚLCERA VENOSA CURA LOCAL REPOSO CON EEII EN ALTO VENDAJE COMPRESIVO

79 En insuficiencia valvular: COMPRESIÓN al andar en proporción a la insuficiencia valvularPresión tobillo 90 mm Hg Severa Moderada 30 mm Hg Normal + 15 mm Hg - Standing at rest Starting Walking PUMP!!! Stopping - 40 mm Hg Lying Declive

80 Light elastic compressionNormal Individuals Light elastic compression Moderate Valve Incompetence Light/ Moderate elastic compression Moderate Venous Obstacle AV Fistule Light/ Moderate elastic compression Phlebitis prevention Light elastic compression

81 INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICATRATAMIENTO MÉDICO PÉRDIDA DE PESO MEDIDAS POSTURALES MEDIA ELÁSTICA ESCLEROSIS ¿FÁRMACOS VENOTÓNICOS ?

82 INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICAFÁRMACOS VENOTÓNICOS Según encuesta, el fármaco considerado más eficaz tanto por los médicos de atención primaria como por los cirujanos vasculares es la DIOSMINA MICRONIZADA (benzopirona) ¿Existe evidencia científica que confirme la eficacia clínica de este fármaco? NO

83 INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICAFARMACOS VENOTÓNICOS Sus propiedades hemorreológicas sobre el endotelio capilar y la pared venosa están demostradas en estudios experimentales, pero no en los estudios clínicos Han dejado de ser financiados por la seguridad social Son relativamente inocuos

84 INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICATRATAMIENTO QUIRÚRGICO STRIPPING (SAFENECTOMÍA) CHIVA: TRATAMIENTO HEMODINÁMICO CONSERVADOR DE SAFENA TÉCNICAS ENDOVASCULARES: ENDOLASER / RADIOFRECUENCIA / MOCA