1 INSULINOTERAPIA LIC. RONELD HUAMAN POZO
2 FISIOPATOLOGIA DEL AUMENTO DE GLUCOSA
3 IMPORTANCIA DE LA REGULACION DE LA GLUCOSALA GLUCOSA PUEDE EJERCER UNA PRESION OSMOTICA INTENSA EN EL LIQUIDO EXTRACELULAR Y SI AUMENTARA HASTA VALORES EXAGERADOS, PROVOCARIA UNA IMPORTANTE DESHIDRATACION CELULAR. LA CONCENTRACION SANGUINEA DE GLUCOSA EXCESIVA, PRODUCE UNA PERDIDA DE AQUELLA POR LA ORINA.
4 IMPORTANCIA DE LA REGULACION DE LA GLUCOSALA PERDIDA EXECESIVA DE ORINA PROVOCA UNA DIURESIS OSMOTICA RENAL QUE HACE DESCENDER LOS LIQUIDOS Y ELECTROLITOS ORGANICOS. EL ASCENSO MANTENIDO DE LA GLICEMIA CAUSA DAÑOS EN LOS TEJIDOS, SOBRE TODO EN LOS VASOS SANGUINEOS.
5 NORMOGRAMA DE INSULINOTERAPIAGLICEMIA MEDIDA OBSERVACIONES < 70 mg/dl Suspender Infusion Administrar 3 – 4 Amp. De Dextrosa 33.3% y Tomar HGT 30 Minutos 70 – 120 mg/dl 3 cc / Hora 121 – 180 mg/dl No Cambios 181 – 240 mg/dl 241 – 300 mg/dl 6 cc / Hora 301 – 400 mg/dl 10 cc / Hora > 400 mg /dl Suspender
6 NORMOGRAMA DE INSULINOTERAPIAInformar al asistente, inicie 0.1 U.I./Kg en bolo E.V. seguido de 0.1 U.I./Kg/Hora Formule ( 100 U.I. de Insulina Cristalina en 250 cc de ClNa 0.9 %) HGT Horario. 4 cc / Hora cada hora hasta alcanzar Glicemia de 250 mg/dl Pasar a Infusion Convencional a 10 cc / Hora, contralar HGT cada 4 horas.
7 PASANDO DE INFUSION A ESCALA MOVILGeneralmente en el almuerzo, tomar HGT 30 minutos antes del almuerzo administrar la dosis correspondiente de insulina 1 hora despues suspender infusion.
8 ESCALA MOVIL GLICEMIA DOSIS 80 – 120 mg/dl 121 – 150 mg/dl3 U.I. Subcutaneo 151 – 200 mg/dl 5 U.I. Subcutaneo 201 – 250 mg/dl 7 U.I. Subcutaneo 251 – 300 mg/dl 10 U.I. Subcutaneo > 300 mg/dl Infusion
9 DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIARIEGO DE LESION VASCULAR R/C PERFIL SANGUINEO ANORMAL (HIPERGLICEMIA E HIPOGLICEMIA) CONTROL DE LA GLUCOSA: MANEJO DE LA HIPERGLUCEMIA E HIPOGLICEMIA. ACTIVIDADES Vigilar los niveles de glucosa en sangre. Observar signos de hiperglucemia e hipoglucemia.
10 CONTROL DE LA GLUCOSA: MANEJO DE LA HIPERGLUCEMIA E HIPOGLICEMIAACTIVIDADES Vigilar presion sanguinea y pulso. Administrar insulina según protocolo. Realizar balance hidrico estricto. Mantener una via i.v. y administrar liquidos si es preciso o solucion glucosada.
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12 PROTECCION RENAL
13 NEFROPATÍA POR CONTRASTEDEFINICION: LA NEFROPATÍA POR CONTRASTE SE DEFINE COMO UNA ALTERACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL, QUE TIENE LUGAR EN LAS 48 H SIGUIENTES A LA ADMINISTRACIÓN DE CONTRASTE RADIOLÓGICO CARACTERIZADA POR UN AUMENTO DE LA CREATININA RESPECTO A La Basal Bien Absoluto, De Al Menos 0,5 Mg/Dl, BIEN PORCENTUAL DE AL MENOS UN 25%1-10. Nash K, Hafeez A, Hou S: Hospital-acquired renal insufficiency. Am J Kidney Dis 39: , 2002.
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19 N-ACETILCISTEINA LA N-ACETIL CISTEÍNA ES UNA FORMA ESPECIALMENTE MODIFICADA DEL AMINOÁCIDO ALIMENTICIO CISTEÍNA. CUANDO SE TOMA DE MANERA ORAL, SE PIENSA QUE LA NAC AYUDA AL CUERPO A PRODUCIR LA ENZIMA ANTIOXIDANTE GLUTATIONA.
20 FARMACOCINÉTICA: LA NAC ES ABSORBIDA RÁPIDAMENTE EN EL TRACTO GASTROINTESTINAL Y TRANSPORTADO AL HÍGADO VÍA CIRCULACIÓN PORTAL. LA CONCENTRACIÓN MÁXIMA EN PLASMA SE OBSERVA ENTRE MEDIA Y UNA HORA DESPUÉS DE LA ADMINISTRACIÓN DE DOSIS DE MGS. SE METABOLIZA COMO N-ACETIL CISTERNA, N,N-DIACETILCISTEINA Y L-CISTEINA. ESTA ÚLTIMA SE METABOLIZA EN GLUTATION, TAURINA Y SULFATO. SU VIDA MEDIA ES DE APROXIMADAMENTE 6 HORAS TRAS SER INGERIDA.
21 INDICACIONES: • SE UTILIZA COMO HEPATOPROTECTOR • COMO MUCOLÍTICOSE UTILIZA COMO PROTECTOR RENAL ANTES DE INYECTAR MEDIOS DE CONTRASTE PARA UROGRAFÍAS. LOS RESULTADOS OBTENIDOS CON ESTOS ENSAYOS HAN SIDO ÓPTIMOS.
22 CONTRAINDICACIONES HIPERSENSIBILIDAD RECONOCIDA A LA ACETILCISTEÍNA. PACIENTES CON ÚLCERA GASTRODUODENAL. PACIENTES ASMÁTICOS O CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA GRAVE, YA QUE PUEDE INCREMENTARSE LA OBSTRUCCIÓN DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS.
23 REACCIONES ADVERSAS OCASIONALMENTE SE HAN DESCRITO EFECTOS AISLADOS, DE CARÁCTER LEVE Y TRANSITORIO, SIENDO LAS MÁS FRECUENTES LAS REACCIONES GASTROINTESTINALES (NÁUSEAS, VÓMITOS Y DIARREAS). RARAMENTE SE PRESENTAN REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD, ACOMPAÑADAS DE URTICARIA Y BRONCOSPASMOS, CASO EN EL QUE SE RECOMIENDA INTERRUMPIR EL TRATAMIENTO
24 CON FRECUENCIA SE ADMINISTRAN SUBSTANCIAS LLAMADAS "MEDIOS DE CONTRASTE". DESAFORTUNADAMENTE, ESTOS MEDIOS PUEDEN DAÑAR AL RIÑÓN. LA EVIDENCIA EN AUMENTO INDICA QUE LA NAC PUEDE AYUDAR A PROTOGER AL RIÑÓN DE DICHO DAÑO. Tepel M, van der Giet M, Schwarzfeld C, et al. Prevention of radiographic-contrast-agent-induced reductions in renal function by acetylcysteine. N Engl J Med. 2000;343: Estensen RD, Levy M, Klopp SJ, et al. N-acetylcysteine suppression of the proliferative index in the colon of patients with previous adenomatous colonic polyps. Cancer Lett. 1999;147:
25 CON FRECUENCIA, LAS PERSONAS CON ANGINA DE PECHO UTILIZAN EL MEDICAMENTO NITROGLICERINA PARA ALIVIAR LOS SÍNTOMAS. UN ESTUDIO DOBLE CIEGO CONTROLADO POR PLACEBO DE 4 MESES DE 200 PERSONAS CON ENFERMEDAD CARDÍACA DESCUBRIÓ QUE LA COMBINACIÓN DE NITROGLICERINA Y NAC REDUJO SIGNIFICATIVAMENTE LA INCIDENCIA DE ATAQUES CARDÍACOS Y OTROS PROBLEMAS CARDÍACOS GRAVES. Ardissino D, Merlini PA, Savonitto S, et al. Effect of transdermal nitroglycerin or N-acetylcysteine, or both, in the long-term treatment of unstable angina pectoris. J Am Coll Cardiol. 1997;29:
26 EL ÚNICO PROBLEMA FUE QUE LA COMBINACIÓN DE NITROGLICERINA Y NAC PROVOCÓ DOLORES DE CABEZA SEVEROS EN MUCHOS PARTICIPANTES. ESTE EFECTO TAMBIÉN HA SIDO OBSERVADO EN OTROS ESTUDIOS. Iversen HK. N-acetylcysteine enhances nitroglycerin-induced headache and cranial arterial responses. Clin Pharmacol Ther. 1992;52:
27 PROFILAXIS LA EXPANSIÓN DE VOLUMEN ANTES DE LA EXPOSICIÓN AL CONTRASTE SIGUE SIENDO LA PRINCIPAL MEDIDA PREVENTIVA. LA EXPANSIÓN DE VOLUMEN ES EFECTIVA PARA EVITAR LA NC, YA QUE DISMINUYE LA PERMEABILIDAD DE LOS TUBOS COLECTORES Y FAVORECE UNA MAYOR DILUCIÓN DEL CONTRASTE LO QUE IMPLICA DISMINUCIÓN DE LA VISCOSIDAD, MEJORÍA DEL FLUJO Y REDUCCIÓN DE LA TOXICIDAD DIRECTA. Trivedi HS, Moore H, Nasr S y cols.: A randomized prospective trial to assess the role of saline hydration on the development of contrast nephrotoxicity. Nephron Clin Pract 93: C29-C34, 2003. Bader BD, Berger ED, Heede MB y cols.: What is the best hydration regimen to prevent contrast media-induced nephrotoxicity? Clin Nephrol 62: 1-7, 2004. Taylor AJ, Hotchkiss D, Morse RW, McCabe J: Prepared: preparation for Angiography in Renal Dysfunction: a randomized trial on inpatient vs outpatient hydration protocols for cardiac catheterization in mild-to-moderate renal dysfunction. Chest 114: , 1998.
28 USO DE BICARBONATO DE SODIOLA NC ES PRODUCIDA POR GENERACIÓN DE RADICALES LIBRES. ESTA PRODUCCIÓN AUMENTA EN UN ENTORNO ÁCIDO COMO ES EL DEL TÚBULO URINARIO. SE COMPARAN EN 119 PACIENTES LA ADMINISTRACIÓN DE SOLUCIÓN SALINA DE 154 MEQ/L DE NACL O DE 154 MEQ/L DE BICARBONATO ADMINISTRADA 3 ML/KG/H 1H ANTES DE LA EXPLORACIÓN CON IOPAMINOL SEGUIDA DE 1 ML/KG /HORA DURANTE 6 HORAS. EL GRUPO TRATADO CON BICARBONATO TUVO UNA MENOR INCIDENCIA DE NC (1,7% VS 13,2%). Merten GJ, Burgess WP, Gray LV y cols.: Prevention of contrast- induced nephropathy with sodium bicarbonate: a randomized controlled trial. JAMA 291: , 2004.
29 PROTOCOLO DE PROTECCION RENAL PARA PACIENTES CON USO DE SUSTANCIA DE CONTRASTEGRUPO 1: CREATININA DE 1.1 A < 2 mg/dl ó SCORE DE RIESGO DE MERHAN < 9 PROTECCION RENAL = SOLUCION DE HCO3Na GRUPO 2: CREATININA > 2 mg/dl FILTRACION GLOMERULAR < 40 ml/Min/1.73 m2 SCORE DE RIESGO DE MERHAN < = 9 PROTECCION RENAL = SOLUCION DE HCO3Na + N – ACELTICISTEINA SOLICITAR EXAMENES DE CREATININA Y UREA 24 Y 48 HORAS POST PROCEDIMIENTO Briguri C. Airoldi F. D. Audrea F. Renal Inssufficiency Contrast Media Adm. Trial (Remedial) 2007; 115:
30 PROTOCOLO DE PROTECCION RENAL PARA PACIENTES CON USO DE SUSTANCIA DE CONTRASTESOLUCION: HCO3Na 150 cc (7 ½ Ampollas al 8.4%) mas Dextrosa al 5% 850 cc En Infision: 3 cc/Hora pre pocedimiento y luego 1 cc/Hora hasta 6 horas Post Procedimiento (cada 170 cc de contraste) En pacientes con F. E. < 40% reducir al 50% de volumen por hora de infusion. N – ACELTICISTEINA: 1200 mg V. O. cada 24 horas y 24 horas despues del procedimiento.
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32 DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIAPERFUSION TISULAR INEFECTIVA RENAL R/C CAMBIOS VASCULARES EN LA IRRIGACION RENAL. ACTIVIDADES DE ENFERMERIA: MANEJO DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS Observar si los niveles de electrolitos en suero son anormales. Obtener muestras de sangre (Niveles electrolitos, BUN)
33 ACTIVIDADES DE ENFERMERIA: MANEJO DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOSPesar a diario y valorar, observar signos y sintomas de retencion de liquidos Reatringir la libre ingesta de agua en presencia de hiponatremia. Administrar liquidos si esta indicado. Ajustar un nivel de flujo de perfusion intravenosa adecuada. Monitorizar el estado hemodinamico, incluyendo niveles de PVC, PAM. Realizar balance hidrico estricto. Realizar sondaje vesical si es preciso.
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