1 INTERFERÓN GAMMA EN EL DIAGNÓSTICO DE LA TUBERCULOSISPor JOAQUÍN GRANADOS ORTEGA MIR DE MICROBIOLOGÍA HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓN
2 INTRODUCCIÓN Prueba de la tuberculina:1907: Pirquet presenta la PT por escarificación 1908: Mantoux introduce la prueba intradérmica Desde los años ’30: uso generalizado para detectar infección TBC Test diagnóstico infección TBC más antiguo Respuesta inmune celular retardada a nivel cutáneo tras administración de PPD: Mezcla de Ag’s comunes a varias micobacterias
3 INTRODUCCIÓN Problemas con la tuberculina:PPD contiene proteínas compartidas con M.ambientales, M.bovis, BCG. Pierde sensibilidad en inmunodeprimidos, lactantes e infecciones recientes. Aumenta reacción en sucesivos tests Resultado depende del punto de corte valoración reacción dérmica. Población con baja tasa infección: falsos positivos Se recomienda sólo en poblaciones de alto riesgo Problemas técnicos: Errores administración tuberculina Subjetividad método de lectura Lectura en 48-72h: segunda visita Falta de privacidad
4 RESPUESTA INMUNE FRENTE A LA INFECCIÓN TUBERCOLOSAInterferón-gamma: Una de las moléculas + importantes en control TBC Citoquina producida por linfocitos T CD4, CD8 y NK activa macrófagos infectados → liberación IL-1 y TNF-a → limitan crecimiento y multiplicación micobacteriana Producción IFN: Insuficiente para control infección Imprescindible en respuesta inmune protectora: Individuos con deficiencia receptor o genes de la molécula → mayor susceptibilidad a infección TBC
5 IGRA Nuevas técnicas: Últimos años: investigación y aprobación nuevos métodos diagnósticos por cuantificación “in vitro” de la respuesta inmune celular IGRA: interferon gamma release assay Test ELISA que detecta liberación IFN-G en sangre fresca, cuando es incubada con mezcla de péptidos sintéticos presentes en M.tuberculosis ESAT-6: Early Secretory Antigen Target CFP-10: Culture Filtrate Protein Ambas secretadas por cepas M.tuberculosis y M.Bovis No secretadas por BCG ni MNT (excepto M.kansasii, M.szulgari, M.marinum) TB 7.7: específico M.tuberculosis
6 TIPOS DE IGRA quantiFERON-TB (Cellestis, Valencia –CA-):1ª generación (FDA 2001): Medía liberación IFN-G en respuesta a PPD 2ª generación (FDA octubre-2005) quantiFERON-TB Gold: Utiliza Ag’s específicos ESAT-6 y CFP-10 3ª generación (FDA octubre 2007) quantiFERON-TB Gold in tube QFT-G IT: Incorpora otro Ag: TB 7.7 T-SPOT.TB (Oxford inmunotec, UK): ESAT-6 y CFP-10
7 ANTÍGENOS ESPECÍFICOSESAT-6: Early Secretory Antigen Target 6. CFP-10: Culture Filtrate Protein 10. TB 7.7 Codificadas por región RD-1 genoma M.tuberculosis: Mayor especificidad respecto a PPD
8 ANTÍGENOS ESPECÍFICOS
9 REALIZACIÓN E INTERPRETACIÓN DEL TESTQFT-TB Gold: 1ml sangre total heparinizada en 4 pocillos (antes de 12h): CN (suero salino) CP (fitohemaglutinina: mide capacidad linfoproliferación linfocitos) ESAT-6 CFP-10 Incubar 16-24h a 37ºC ELISA: determinar concentración IFN-G en plasma
10 REALIZACIÓN E INTERPRETACIÓN DEL TEST
11 REALIZACIÓN E INTERPRETACIÓN DEL TEST
12 REALIZACIÓN E INTERPRETACIÓN DEL TEST
13 REALIZACIÓN E INTERPRETACIÓN DEL TEST
14 REALIZACIÓN E INTERPRETACIÓN DEL TESTResultado válido: Mitógeno-Nulo ≥ 0.5 UI/ml Resultado positivo: Ag’s-Nulo ≥ 0.35 UI/ml Resultado negativo: Ag’s-Nulo < 0.35 UI/ml
15 REALIZACIÓN E INTERPRETACIÓN DEL TESTT-SPOT.TB: 4 pocillos: CN (suero salino) CP (fitohemaglutinina: mide capacidad linfoproliferación linfocitos) ESAT-6 CFP-10 No sangre total: separar células mononucleares ELISPOT: contabilizar spot forming cells
16 REALIZACIÓN E INTERPRETACIÓN DEL TEST
17 REALIZACIÓN E INTERPRETACIÓN DEL TEST
18 REALIZACIÓN E INTERPRETACIÓN DEL TEST
19 VENTAJAS IGRA SOBRE TUBERCULINAEvita subjetividad interpretación Resultado rápido en 24h No se precisa citar al paciente para lectura Se puede repetir el resultado inmediatamente sin temor a efecto Booster Fácil estandarización en el laboratorio Incluye controles negativo y positivo: Permite distinguir verdaderos negativos de falsos negativos por error técnico o inmunosupresión No afectado por vacunación previa o infección MNT Mejora resultados en niños, ancianos e inmunodeprimidos Mantiene la privacidad del resultado
20 SENSIBILIDAD Estudios de la sensibilidad IGRA:1) Evaluando a pacientes con TBC activa 2) Evaluando a contactos según grado de exposición 3) Concordancia IGRA vs. PT 1) Pacientes con TBC activa: Menzies et al: estudios publicados hasta octubre 2006 comparando T-Spot.TB y QFT-TB-G vs. PT T-Spot-TB: 87% QFT-TB-G: 80% PT: 80% QFT-G IT: 67% CDC: por baja sensibilidad → QFT-TB-G negativo no descarta TBC activa
21 SENSIBILIDAD 2) Gradiente exposición: Kang (Korea):Grupo1: estudiantes medicina sin factores riesgo Grupo2: personal sanitario contacto casual con enf.TBC Grupo3: individuos contacto en casa >8h con bacilíferos Grupo4: pacientes con TBC activa > concordancia con grado exposición en IGRA que PT: diagnóstico infección + preciso evitar pautas quimioprofilaxis innecesarias
22 ESPECIFICIDAD Conclusión:Estimada en vacunados con BCG sin factores de riesgo TBC → supuestamente sin infección latente TBC: T-SPOT-TB: 92-100%, según estudios quantiFERON TB-Gold: Menzies et al: 96% PT: Induración positiva ≥10mm: 56% Induración positiva ≥15mm: 80% Conclusión: Especificidad IGRA > PT 10-40% pacientes: discordancia resultados PT vs. IGRA Discordancia mayor en vacunados que no vacunados
23 INMUNODEPRIMIDOS Inmunodeprimidos:↑ riesgo TBC (10% anual) Anergia → falsos negativos PT (26-41% casos) IGRA contiene control mitógeno positivo → identifica falsos negativos por error técnico o inmunodepresión Escasos estudios evaluando utilidad IGRA en inmunodeprimidos: Piana et al: neoplasias hematológicas, T-SPOT-TB 44%, PT (≥5mm) 17.4% Passalent: dializados, T-SPOT-TB 35%, PT 18.2% VIH +, QTF-TB Gold IT vs. PT≥5mm: 56% PT +: QTF-G Ø 58 QTF-G +: PT Ø No resuelve duda sobre cuál usar.
24 CUESTIONES SIN RESOLVERVariabilidad inter o intralaboratorio: Según documentación técnica: QTF-G: 8.7% T-SPOT-TB: 2.1% PT+ e IGRA Ø → ¿> riesgo TBC? Japón: 91 estudiantes PT+ y GTF-G Ø en contacto reciente con TBC activa → ningún caso TBC en 3.5 años Se precisan más estudios que lo confirmen Significado conversión IGRA + → Ø: India: 24% trabajadores QTF-G + negativizaron en 18 meses Se sospecha que IGRA es más sensible en infección reciente y se negativice cuando células T activas → T memoria Quizás se requiera mayor tiempo incubación para las T memoria
25 COSTE-EFECTIVIDAD Coste kit QFT-G (40 determinaciones): 480€Coste 10 viales PT (100 determinaciones): 150€ Coste-efectividad en estudio contactos: Diel et al (Alemania): costes derivados PT Material, personal, RX, quimioprofilaxis secundaria, falsos positivos PT, seguimiento Coste PT: 91€ / contacto Coste QTF-G: 52€ / contacto Menor coste por reducción controles RX tras PT + Coste de los nuevos tests difiere mucho según el tipo de test y el país.
26 NORMATIVAS INTERNACIONALESIGRA recomendado para estudio de contactos por guías: CDC NICE (UK) Suiza
27 NORMATIVAS INTERNACIONALESCDC, mayo 2005: Aprueba QFT-TB-G como ayuda en diagnóstico infección TBC: Infección TBC latente TBC activa Uso QFT-TB-G en lugar de PT (no además de) en: Investigación contactos Evaluación inmigrantes vacunados con BCG Despistaje personal sanitario en contacto con pacientes TBC Inmunodeprimidos (VIH, tto inmunosupresores, neoplasias hematológicas, carcinoma pulmón, cuello, cabeza, DM, silicosis, IRC) QFT-TB-G Ø no descarta infección, como tampoco PT Ø QFT-TB-G +: Igual actitud que ante PT + No indicado confirmar con PT QFT-TB-G indeterminado: ¿Qué hacer?, ¿repetir prueba, PT, no hacer nada? Si paciente alto riesgo: repetir test o hacer PT Si paciente bajo riesgo: no seguir estudiando
28 NORMATIVAS INTERNACIONALESNICE (UK): Guía más restrictiva Establece estrategia diagnóstica en estudio contactos según coste-efectividad: Población baja prevalencia infección: 1º: PT Si PT + → IGRA Población alta prevalencia infección: IGRA de inicio
29 CONCLUSIONES Tests IGRA mejoran eficiencia en estudio de contactos:Resuelve deficiencias operativas PT Mayor especificidad Discriminan la infección reciente Mejoran selección de infectados susceptibles de recibir quimioprofilaxis Reducción quimioprofilaxis inadecuadas No discriminan infección TBC de enfermedad TBC, baja sensibilidad: No permiten confirmar ni descartar TBC activa En países desarrollados se espera sustituir PT por IGRA.
30 CONCLUSIONES Investigación:Hay muchos estudios en zonas de muy baja prevalencia infección TBC o alta: se precisan estudios en nuestra población Faltan estudios que aclaren: Discrepancias entre diferentes IGRAs Evaluación diferentes niveles cut-off Valor predictivo de los IGRA en desarrollo de tuberculosis activa
31 Muchas Gracias Joaquín Granados OrtegaM.I.R. de Microbiología y Parasitología Hospital General de Castellón