1 Interpretación clínica del antibiograma en Bacilos Gram NegativosTEMA 6 Álvaro Pascual Catedrático de Microbiología. Facultad de Medicina Jefe de Servicio de Microbiología. H.U.V. Macarena

2 Actividad in vitro de los antimicrobianosCMI (Dilución y difusión en gradiente) Diámetros de halo (Difusión con disco) 2

3 Puntos de corte: CATEGORÍAS CLÍNICASCOMITÉS: CLSI, EUCAST Criterios Microbiológicos Criterios Farmacológicos Criterios Clínicos 3

4 4

5 Patrice Courvalin Interpretative reading of antimicrobial susceptibility test. ASM News 1992, 58: 5

6 LECTURA INTERPRETADA DEL ANTIBIOGRAMA1. Definir el fenotipo de sensibilidad y resistencia 2. Deducir el posible mecanismo de resistencia 3. Adecuar las categorías clínicas en función del mecanismo de resistencia y cambiar el fenotipo si es necesario. 6

7 RESISTENCIA INTRÍNSECAMicroorganismo Antimicrobiano Mecanismo Klebsiella spp., Citrobacter diversus Amino- y Carboxi-PEN β-lactamasa de clase A Bacterias Gramnegativas Glucopéptidos Escasa acumulación Enterobacter spp, Citrobacter freundii, Pseudomonas aeruginosa AminoPEN, Amox/Ac. clavulánico, CEF 1ª gen, cefamicinas β-lactamasa de clase C Stenotrophomonas maltophilia Carbapenems Metalo- β-lactamasa Enterococcus spp. Cefalosporinas Baja afinidad de las PBPs Enterococcus spp., Streptococcus spp. Aminoglucósidos (bajo nivel) Ausencia de de transporte Bacterias Grampositivas Polimixinas Ausencia de LPS Anaerobios Aminoglucósidos 7

8 Lectura interpretada del antibiograma. Beneficios1. Adecuación del tratamiento antimicrobiano 2. Detección de nuevos mecanismos de resistencia 3. Análisis de la epidemiología de la resistencia 4. Política antimicrobiana 6. Mejora en la calidad de la información del laboratorio de Microbiología Clínica. 8

9 Proceso de interpretación del antibiogramaCantón et al, EIMC 2010

10 Lectura intepretada del antibiogramaMicroorganismos Antimicrobianos Enterobacterias Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumanii Staphylococcus aureus Enterococcus spp…. Betalactámicos Quinolonas Aminoglucósidos Glicopéptidos

11 ENTEROBACTERIAS RESISTENCIA INTRÍNSECA 1111 Cantón et al, EIMC 2010

12 BETA-LACTAMASAS Grupo 1: Cefalosporinasas no inhibidas por A.clavulánico. Clase C Grupo 2: Peniciinasas-cefalosporinasas. Inhibidas por Ac. clavulánico. Clases A y D. 2a: Penicilinasas 2b: Amplio espectro: Penicilinas y Cefalosporinas 2be, "e“: Espectro Extendido (BLEEs) 2br, "r“: Resistentes a inhibidores 2c: Carbenicilina>Peni G (Cloxa) 2d: Cloxa>Peni G (Carbenicilina). (Algunas BLEEs) Clase D 2e: Cefalosporinas+monobactams 2f: Carbapenemasas Grupo 3: Carbapenemasas no inhib. Ac. clavulánico. MLB. Clase B. Group 4: Penicilinasas no inhibidas por A. clavulánico 1212

13 ENTEROBACTERIAS. BLEE 1313

14 Ejemplos de actuación en la lectura interpretada: un proceso dinámicoCantón et al, EIMC 2010

15 ENTEROBACTERIAS. Cr-AmpC15

16 ENTEROBACTERIAS. Cr-AmpC16

17 ENTEROBACTERIAS. Cr-AmpC + BLEE1717

18 ENTEROBACTERIAS. Déficit de PORINASEJEMPLOS DE RESISTENCIA MEDIADA POR MUTACIONES 1818

19 ENTEROBACTERIAS. pAmpC, ...1919

20 ENTEROBACTERIAS. BLEE: CorresistenciaAGENTE 2000 2006 Cefotaxima (100) 99.4 Ceftazidima 92.6 Cefepima 92.0 Cefoxitina 6.0 12.9 Imipenem, Meropenem Ertapenem NT 1.8 Amoxicilina-Clavulanato 60.0 95.7 Piperacilina-Tazobactam 26 44.4 Ciprofloxacino 11.5 62.2 Gentamicina 67.0 50.6 Tobramicina 61.5 60.5 Amikacina 9.0 1.9 Cotrimoxazol 72.8 20

21 Fenotipo de resistencia e identificaciónCantón et al, EIMC 2010

22 Identificación y fenotipo de resistenciaCantón et al, EIMC 2010

23 ENTEROBACTERIAS. Resistencia Quinolonas Chromosomal-mediatedMechanism Affected Proteins Involved genes Frequency Gram positive negative Chromosomal-mediated Changes in A and B subunits of type II Topoisomerases DNA-gyrase gyrA, gyrB ++(+) ++++ Topoisomerase IV parC, parE Decreased permeability Porin loss/structural changes Major porin genes - +a Increased active efflux Efflux pumps (basal and upregulation) Coding and regulatory genes ++ Plasmid-mediated Target protection Qnr families qnr genes [+] Acetylation Aac(6’)-Ib-cr aac(6’)-Ib-cr +++ Efflux pumps QepA OqxAB qepA alleles oqxAB QacBIII qacBIII + 23

24 ENTEROBACTERIAS. R- Quinolonas24

25 ENTEROBACTERIAS. R- Quinolonas: Qnr25

26 ENTEROBACTERIAS. R- Quinolonas: AcetilasaCMI = 1 C2653 CMI= 3 26

27 ENTEROBACTERIAS. R- Quinolonas: Acetilasa27

28 ENTEROBACTERIAS. R-Aminoglucósidos28

29 ENTEROBACTERIAS. R-AminoglucósidosGentamicina Tobramicina Amikacina Kanamicina Netilmicina Neomicina Estreptomicina Espectomicina AAC(3)-I + AAC(3)-II* AAC(3)-IV AAC(6´)-I* AAC(6´)-II np APH(3´)-I APH(3´)-II APH(3´)-VI np APH(3")-I APH(6)-I ANT(3")-I ANT(4´)-II ANT(2")-I* 29

30 P. aeruginosa. R-Beta-lactámicos30 Vila J, Marco F. Enferm Infecc Microbiol Clin.2010, 28:726–736

31 P. aeruginosa. R-CarbapenémicosMecanismo Múltiple    Carbapenemasas. MBL Pérdida/Alteración OprD AmpC (Inducible-Desrepresión) Bombas de expulsión activa: MexAB-OprM ¿PBPs? Resistencia Imipenem > Meropenem>=Doripenem 31

32 P. aeruginosa. R-Carbapenémicos32

33 P. aeruginosa. R-Carbapenémicos: MBL33

34 Carbapenenemasas Pasteran et al. JCM 2010, 4: 1323 34

35 A. baumannii. R-Beta-lactámicosVila J, Marco F. Enferm Infecc Microbiol Clin.2010, 28:726–736 3535

36 A. baumannii. MULTIRRESISTENCIA36

37 S. maltophilia. R-Beta-lactámicosVila J, Marco F. Enferm Infecc Microbiol Clin.2010, 28:726–736 37

38 S. maltophilia. R-AminoglucósidosVila J, Marco F. Enferm Infecc Microbiol Clin.2010, 28:726–736 38

39 S. maltophilia. R-QuinolonasVila J, Marco F. Enferm Infecc Microbiol Clin.2010, 28:726–736 39

40 S. maltophilia. R-Colistina4040

41 Resistencia a colistina en Enterobacter spp4141