1 INTOXICACIÓN POR ANTIDIABÉTICOS19 FEBRERO 2016 LIDIA GARCIA GIBERT SERVICIO URGENCIAS HOSPITAL DE SABADELL GRUPO DE TOXICOLOGÍA-SOCMUE

2 FÁRMACOS UTILIZADOS EN DMSulfonilureas: eliminación renal. Glinidas: contraindicades en insuficiencia hepàtica. Hipoglucemia mas precoç (30 minutos), menor duración (<8h), rara vez después de las 2 hores de la toma. La secreción de insulina es sensible a la glucosa, con lo que disminuye a medida que baja la glucemia Pioglitazona: contraindicada en Insuficiencia hepàtica, Insuficiencia cardíaca, Historia de carcinoma de veixiga, Hematuria no filiada, Gestación o lactancia. Metformina: Publicaciones recientes basadas en estudios y la experiencia con metformina recomiendan (Diabetes Care 2011; 34: ): Dosis habitual con ClCr >45 ml/min, dar a mitad de dosis con ClCr ml/min y no dar con ClCr <30 ml/min. Contraindicada en acidosis o situaciones de isquemia aguda o crónica que puedan causar hipoxia tisular y en trastornos agudos que puedan causar insuficiencia renal: deshidratación, infección grave, shock, uso de contrastes yodados Dapagliflozina: contraindicada en insuficiencia renal con ClCr <60 ml/min, si hay riesgo de depleción de volumen (situaciones que puedan provocar deshidratación o uso de diuréticos de asa), Uso concomitante de Pioglitazona, Insuficiencia hepática grave

3 FÁRMACOS UTILIZADOS EN DMSulfonilureas: eliminación renal. Glinidas: contraindicades en insuficiencia hepàtica. Hipoglucemia mas precoç (30 minutos), menor duración (<8h), rara vez después de las 2 hores de la toma. La secreción de insulina es sensible a la glucosa, con lo que disminuye a medida que baja la glucemia Pioglitazona: contraindicada en Insuficiencia hepàtica, Insuficiencia cardíaca, Historia de carcinoma de veixiga, Hematuria no filiada, Gestación o lactancia. Metformina: Publicaciones recientes basadas en estudios y la experiencia con metformina recomiendan (Diabetes Care 2011; 34: ): Dosis habitual con ClCr >45 ml/min, dar a mitad de dosis con ClCr ml/min y no dar con ClCr <30 ml/min. Contraindicada en acidosis o situaciones de isquemia aguda o crónica que puedan causar hipoxia tisular y en trastornos agudos que puedan causar insuficiencia renal: deshidratación, infección grave, shock, uso de contrastes yodados Dapagliflozina: contraindicada en insuficiencia renal con ClCr <60 ml/min, si hay riesgo de depleción de volumen (situaciones que puedan provocar deshidratación o uso de diuréticos de asa), Uso concomitante de Pioglitazona, Insuficiencia hepática grave

4 FÁRMACOS UTILIZADOS EN DMMECANISMO DE ACCIÓN VIDA MEDIA VÍA DE ELIMINACIÓN EFECTOS SECUNDARIOS NO EVIDENCIA CIENTÍFICA CASOS CLÍNICOS/ESTUDIOS OBSERVACIONALES ALARMAS DE LA FDA O DE LA AGENCIA ESPAÑOLA DEL MEDICAMENTO

5 ANTE UNA INTOXICACIÓN POR ADOSANAMNESIS: QUE CUANDO CUANTO POSIBLES FACTORES AGRAVANTES EXPLORACIÓN FÍSICA Asegurar ABCDE Constantes vitales EXPLORACIÓN POR APARATOS EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS ANALÍTICA Rx de tórax? ECG? Que hacemos? Como tratamos? AGUDA VS CRÓNICA Síntomas neuroglucopénicos: agitación, confusión, ideas delirantes, cefalea, temblor, mareo, debilidad, astenia  focalidad neurológica, convulsiones, coma, depresión respiratoria Reacción del organismo a la hipoglucemia: taquicardia, diaforesis, HTA inicial, pilo erección, sequedad boca  hipotensión arterial, shock y acidosis metabólica con riesgo de PCR Secuelas neurológicas y muerte QUE: que fármaco, que mecanismo de acción tiene, vía de eliminación, vida media, efectos secundarios... CUANDO: es posible disminuir la absorción? Previsión de estancia hospitalària FACTORES AGRAVANTES: insuficiencia renal, fiebre...

6 INTOXICACIÓN POR SULFONILUREASGLIBENCLAMIDA, GLICAZIDA, GLIMEPIRIDA Mecanismo de acción: Estimula la secreción de insulina por la célula beta- pancreática al inhibir los canales de KATP de la membrana Vida media: Glibenclamida 10 hores Gliclazida 8-12 hores Glimepirida 5-9 horas Metabolización hepática Eliminación renal 24 H sobreingesta

7 INTOXICACIÓN POR SULFONILUREASINTOXICACIÓN AGUDA Asegurar ABCDE Valorar carbón activo Tratamiento de la hipoglucemia: Glucosa VO/EV: suplementos glucosa EV al %. Objetivo: glucemia > 80 mg/dL Glucagón: efecto de corta duración y sujeto a los depósitos hepáticos de glucógeno. Vía s.c./i.m./i.v Octreotida: análogo de la somatostatina que inhibe la liberación de insulina a nivel de los islotes beta-pancreáticos. Evita la hipoglucemia por robote. Dosis: mcg/6 horas s.c. o i.m. Control glucemico minutos

8 INTOXICACIÓN POR SULFONILUREASINTOXICACIÓN CRÓNICA Valorar causa: Disminución de la ingesta Deterioro de función renal Interacciones farmacológicas Tratamiento de la hipoglucemia: Aportes de glucosa v.o./e.v. Papel del octeotrido discutido Mínima observación 24 hores. Claritromicina Quinolonas Verapamilo Losartan Amiodarona Fluvastatina Omeprazol Ticagrelor Warfarina Beta-bloqueantes IMAOS Alopurinol …

9 INTOXICACIÓN POR METFORMINAMecanismo de acción: Disminuye la producción hepática de glucosa Disminuye la resistencia a la insulina Fármaco euglucemiante o antihiperglicemiante Semivida de eliminación: 5 horas Eliminación renal No unión a proteinas plasmáticas Volumen de distribución pequeño ACIDOSIS LÁCTICA Mejora la captación perifèrica de glucosa

10 INTOXICACIÓN POR METFORMINAINTOXICACIÓN AGUDA: Asegurar ABCDE Valorar carbón activo Si acidosis láctica: Hidratación Bicarbonato sódico (si pH < 7,1) Bicarbonato sódico 1 Molar: 1-2 mEq/Kg en bolus Bicarbonato sódico 1/6 Molar: 500cc/6-8 horas Hemodiálisis Criterios hemodinámicos/analíticos/comorbilidades Si a las 8-12 horas de la ingesta no existe acidosis…. Analítica: función renal, equilibrio ácido-base, ácido láctico Anion gap: Na – (Cl+HCO3) = 8-12mEq/L PSIQUIATRÍA

11 INTOXICACIÓN POR METFORMINAINTOXICACIÓN CRÓNICA: Factores predisponentes: Insuficiencia renal/hepática Infecciones Deshidratación Inestabilidad hemodinámica Tratamiento: Causa desencadenante Acidosis láctica MORTALIDAD 45%

12 CASO CLÍNICO Varón de 59 años y sin AMC Antecedentes Patológicos:Infección VIH categoría C3 diagnosticada 1992 Diabetes Mellitus tipo II Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia RTU x tumor vesical Hemocromatosis Esquizofrenia paranoide Tratamiento habitual: Glibenclamida, Tamsulosina, Quetiapina, Pregabalina, Olanzapina, Lormetazepam, Metformina, Carbonato de Litio, Loperamida Enfermedad actual: Mal estado general de varios días de evolución. Discreto aumento de su tos habitual, sin expectoración ni fiebre. Disconfort abdominal y disminución de la ingesta. No clínica miccional pero refiere disminución de diuresis

13 CASO CLÍNICO FR? EXPLORACIÓN FÍSICA:TA 113/62, FC 94 lpm, afebril, SatO2B 98% ACV: tonos rítmicos sin soplos. Buena perfusión distal AR: MVC con roncus aislados ABD: Blando y depresible. No signos de irritación peritoneal NRL: Sin focalidades. No meningismo. Glasgow 15. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: Analítica: leucocitos (93%N), Hb 141g/L, plaquetas , Gluc 91mg/dL, urea 136 mg/dL, creatinina 6.6 mg/dL, Na 139 mEq/L, K 7.9 mEq/L, Cl 100 mEq/L, Litio 1.36 mEq/L, TTPA 1.09 Equilibrio ácido-base: pH 6.94, pCO mmHg, HCO3 4.4 mmol/L ECG: RS a 90lpm. pR QRS estrecho Sedimento: No patológico Tóxicos en orina: positivo para BZD y cocaína Rx de tórax: FR?

14 ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICACASO CLINICO ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA TRATAMIENTO INSUFICIENCIA RENAL AGUDA ACIDOSIS METABÓLICA HIPERPOTASEMIA NEUMONÍA SUERO FISIOLÓGICO BICARBONATO GLUCONATO CÁLCICO SALBUTAMOL INSULINA AMOXICILINA-CLAVULÁNICO

15 SHOCK SÉPTICO DE ORIGEN RESPIRATORIOCASO CLÍNICO EVOLUCIÓN: Hipotensión Oligoanuria Disminución del nivel de consciencia Insuficiencia respiratoria aguda ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA: TRATAMIENTO: VÍA CENTRAL: HIDRATACIÓN, PVC, ÁCIDO LÁCTICO MEROPENEM NORADRENALINA IOT y VMK SHOCK SÉPTICO DE ORIGEN RESPIRATORIO

16 CASO CLÍNICO Tras intensa reposición de volumen y a pesar de dosis cada vez más crecientes de drogas vasoactivas, el paciente presenta situación de refractariedad al tratamiento y es éxitus a las pocas horas de su ingreso en UCI PREGUNTAS: Podíamos haberlo evitado? Se han hecho bien las cosas? Diagnóstico correcto? Tratamiento correcto? Cronología?

17 CASO CLÍNICO 42.5 mEq/L A su llegada: Exploraciones Complementarias:Hemodinámicamente estable Diagnóstico inicial: Insuficiencia renal aguda Acidosis metabólica secundaria Neumonía Exploraciones Complementarias: Ionograma en orina? Ecografía abdominal? Anion GAP: urea 136 mg/dL, creatinina 6.6 mg/dL, pH 6.94, pCO2 21.5, HCO3 4.4 SatO2B 98% y FR ? Anion gap: Na – (K+HCO3) = 8-12mEq/L 42.5 mEq/L

18 CASO CLÍNICO ACIDOSIS METABÓLICA CON ANION GAPInsuficiencia renal? Sepsis? Otros: Cetoacidosis diabética/OH/ayuno Rabdomiolisis Intoxicación Salicilatos Etilenglicol/Metanol CETONEMIA? CKs? ACIDOSIS LÁCTICA: Ácido láctico mg/dL

19 CASO CLÍNICO ACIDOSIS LÁCTICA CON HIPOXIA (TipoA) ACIDOSIS LÁCTICASIN HIPOXIA (TipoB) Parada cardíaca Shock Anemia severa Hipoxemia Hipoxia celular mitocondrial Fármacos: BIGUANIDAS Pancreatitis aguda Fallo hepático Diabetes mellitus Enfermedades neoplásicas Intoxicaciones Deficiencia aguda de tiamina Deficiencias enzimáticas congénitas

20 CASO CLÍNICO ¿HEMODIALISIS? ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA:INSUFICIENCIA RENAL AGUDA NEUMONÍA ACIDOSIS LÁCTICA SHOCK SÉPTICO METFORMINA HIPERPOTASEMIA ¿HEMODIALISIS? METFORMINA: Reduce gluconeogénesis hepática y aumenta la absorción de glucosa por parte del tracto GI ( utilización muscular de glucosa y  producción intestinal de lactato):  utilización glucosa por parte de los tejidos periféricos  el paciente diabético tiene un ritmo de gluconeogénesis tres veces mayor de lo normal y la metformina reduce ésta situación en más de un tercio - Absorción: no es metabolizada, sino que se excreta 90% en la orina con un tiempo medio de eliminación de 6,2 h a dosis terapèutiques i més temps si hi ha intoxicació. La acumulación de ácido láctico circulante se debe a la dificultad de eliminación, más que al  de su producción S’eliminen per la llet materna a concentracions similars a les plasmàtiques

21 MUCHAS GRACIAS

22 CASO CLÍNICO 1 Paciente de 82 años sin AMC Antecedentes patológicos:Diabetes Mellitus tipo 2 HTA Insuficiencia cardíaca con varios ingresos por descompensación Deterioro cognitivo pendiente de estudio Tratamiento habitual: losartan/hidroclorotiazida 100/12,5mg 1cp/24h, Glicazida 30mg 1cp/8h, trazodona 100mg 0,5cp/24h, AAS 100mg/24h Enfermedad actual: El paciente es traído por la familia por presentar declive funcional, disminución de la ingesta y trastorno del comportamiento de varios días de evolución

23 CASO CLÍNICO 1 BMTest ? EXPLORACIÓN FÍSICA:TA 143/72, FC 86 lpm, afebril, FR 28 rpm, SatO2B 99% ACV: Arrítmico a 86lpm. No se auscultan soplos ni roces. Discretos edemas bimaleolares sin IY ni RHY. Pulsos periféricos presentes y simétricos AR: MVC sin ruidos sobreañadidos ABD: Blando y depresible. No doloroso a la palpación y sin signos de irritación peritoneal. No se palpan masas ni visceromegalias. Peristaltismo preservado. NRL: paciente inquieto y desorientado. Tendencia a la agresividad. Pares craneales conservados. Fuerza muscular 5/5 en todas las extremidades. Sensibilidad no valorable por la falta de colaboración del paciente. No dismetrías. No meningismo. ROTS presentes pero hiporeactivos. RCP flexor bilateral. No claras alteraciones del habla. BMTest ?

24 CASO CLÍNICO 1 ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA:ANALÍTICA: leucocitos (76%N), Hb 141g/L, plaquetas , Gluc 52mg/dL, urea 82 mg/dL, creatinina 2,1 mg/dL, Na 153 mEq/L, K 5,4 mEq/L, Cl 100 mEq/L, TP 1.09 Equilibrio ácido-base: pH 7,32, pCO2 31 mmHg, HCO3 19 mmol/L ECG: RS a 90lpm con alguna extrasístole aislada. pR QRS estrecho. Ionograma en orina: Na <20 Rx de tórax: Cardiomegalia. Senos costofrénicos libres. No condensaciones parenquimatosas aparentes. ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA: INSUFICIENCIA RENAL AGUDA HIPOGLUCEMIA SECUNDARIA A ADOS HIPERNATREMIA ALTERACIÓN DEL COMPORTAMIENTO

25 CASO CLÍNICO 1 TRATAMIENTO:HIDRATACIÓN: Suero Fisiológico? Suero Glucosado? CONTROL EVOLUTIVO: Glicemia capilar minutos Control de función renal/Hipernatremia Asegurar tolerancia a la ingesta AL ALTA: Incidir en causa desencadenante y valorar ajuste de dosis Glucosa VO/EV: suplementos glucosa EV al %. Objetivo: glucemia > 80 mg/dL Glucagón: efecto de corta duración y sujeto a los depósitos hepáticos de glucógeno. Vía s.c./i.m./i.v Carbón activo? Octreotida: análogo de la somatostatina que inhibe la liberación de insulina a nivel de los islotes beta-pancreáticos. Dosis: mcg/6 hores s.c. o i.m. Toxicidad no intencionada: Disminución ingesta, deterioro de función renal (y otras alteracions en la farmacocinètica), error de dosificación, interacción farmacològica.

26 CASO CLÍNICO 3 Varón de 42 años sin AMC Antecedentes patológicos:Fumador de 2 paq/día. Consumo ocasional de OH y cocaína DM tipo 1 de 25 años de evolución. Síndrome ansioso-depresivo Tratamiento actual: bolus/basal /12, paroxetina 20mg/24h, lormetazepam 2mg/24h Enfermedad actual: Es traído por el 061 tras ser encontrado en domicilio con disminución del nivel de consciencia

27 ¿QUE HACEMOS? CASO CLÍNICO 3 Exploración física a la llegada del 061:TA 86/42, FC 104lpm, FR 10rpm, SatO2B 82%, afebril ACV: Rítmico a 104lpm. No se auscultan soplos ni roces. No signos de ICD. Buena perfusión distal AR: MVC sin ruidos sobreañadidos ABD: Blando y depresible. No doloroso a la palpación y sin signos de irritación peritoneal. No se palpan masas ni visceromegalias. Peristaltismo preservado NLR: Pupilas IC y NR. Glasgow (5) 1 – 3 – 1. ROTS hiporeactivos. Escala Glasgow: apertura ocular (4) + respuesta motora (6) + respuesta verbal (5) ¿QUE HACEMOS?

28 CASO CLÍNICO 3 ASEGURAR ABCDE COMA – ANTÍDOTOS?EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS? DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL?