1 INTOXICACIONES AGUDAS POR CAÚSTICOS Y PRODUCTOS DOMÉSTICOSDRA IGLESIAS LEPINE. 2016

2 CÁUSTICOS Y QUEMADURAS QUÍMICAS% CASOS DE TÓXICOS EN RECIPIENTE NO ORIGINAL 24,5%, Estudio Multicatox, 1995 75 %, Bautista A et al. Eur J Pediatric, 1997 CÁUSTICOS Y QUEMADURAS QUÍMICAS  Generalidades 1.- Ingesta suicida o accidental cuando se almacenan en envases de bebidas habituales (Ej.: botella Coca-Cola) o en recipientes que no están correctamente identificados 2.- Álcalis: pH > 11 ▪ Lejías y afines (tipo Neutrex® son poco agresivas) ▪ Sosa cáustica ▪ Amoníaco ▪ Blanqueadores de ropa, desatascadores, limpiahornos, detergentes o limpiasuelos con amoníaco, detergente de lavavajillas a máquina, algunos detergentes de lavar ropa a máquina, borato sódico, limpiainodoros, permanganato potásico o quitapinturas ► Blanqueador: hipoclorito sódico (lejía) ► Desatascador y desincrustante: hidróxido sódico (sosa) e hidróxido potásico (potasa) ► Limpiador de hornos: sosa cáustica

3 ► Detergente lavavajillas: fosfato, silicato y carbonato Na SALFUMÁN ► Detergente lavavajillas: fosfato, silicato y carbonato Na 3.- Ácidos: pH < 3 ▪ Ácido clorhídrico (Salfumán®) ▪ Ácido clorhídrico + ácido nítrico (agua regia) ▪ Ácido nítrico (agua fuerte) ▪ Agua oxigenada altas concentraciones: casas: 10-20%, poco cáustica ▪ Ácido oxálico y fluorhídrico (antioxidantes o limpiametales) ▪ Abrillantador de lavavajillas a máquina ▪ Desincrustadores o anticarro ▪ Limpiadores de sanitarios ▪ Líquidos descalcificantes ▪ Líquidos de baterías (ácido sulfúrico) ▪ Productos industriales (crómico, nítrico, acético, fórmico), etc.

5 ▪ Álcalis: acción directa y oxidante  disolución materia proteica (albúmina) y saponificación grasas  necrosis mucosa y muscular  perforaciones ▪ Ácidos clorados: formación de sales lesivas al combinarse con metales de la estructura orgánica. Hidrógeno y Tª liberada por la reacción química  proteolísis orgánica  lesión celular y destrucción tejidos ▪ Fases evolutivas - Fase inflamatoria aguda (4-7 días) trombosis vascular y necrosis celular - Fase de granulación (4-15 días): tejido de granulación que después es reemplazado por colágeno. En esta fase pueden suceder perforaciones - Fase de cicatrización (2-4 semanas) formación de fibrosis cicatricial en submucosa y muscular que provocan contracturas  estenosis

11  Tratamiento de la intoxicación por cáusticos 1.- Exclusivamente en los 1eros 10 min: dilución con agua, 25-40 mL c/2-3 min, máximo 4 dosis si el paciente lo tolera 2.- Están contraindicados: neutralizantes (si unimos una sustancia alcalina con un ácido débil  reacción exotérmica que  lesión hística), ipecacuana, aspirado y lavado gástrico, carbón activo y catárticos  ▪ Intoxicación ácidos fuertes o ingestión gran cantidad de ácido: aspiración sin lavado con SNG   complicaciones sistémicas  3.- Antieméticos: ondansetrón (8 mg EV c/8 h)  4.- Analgésicos: morfina (5-10 mg c/4h)  5.- Tratamiento según FGC  - Lesión grado 0: ausencia de lesiones: alta con IBP Lesiones grado I (eritema sin pérdida sustancia): observación y alta con IBP - Lesiones grado II (mucosa hemorrágica y/o úlceras superficiales): protección esofagogástrica con IBP EV, dieta absoluta, hidratación e ingreso ▪ Prednisona (1 mg/kg/día) + ATB profilácticos durante 3 semanas exclusivamente si existen lesiones circunferenciales aunque es controvertido CÁUSTICOS A DOSIS MASIVAS = ASPIRACIÓN SIN LAVADO CON SNG

12 - Lesiones grado III (úlceras necróticas y/o profundas): igual que II en UCI- Lesiones grado IV (perforación): cirugía urgente   6.- Intoxicación aguda por ácido oxálico o hidrofluórico: gluconato cálcico 10%, 1 ampolla de 10 mL en 5 min ► CASO CLÍNICO 1.-: en Italia ocurrieron 20 envenamientos por agua embotellada de distintas marcas. Los supermercados fueron puestos en estado de máxima alerta por el episodio “Acquabomber", asaltante misterioso que inyectó por debajo de la tapa pequeñas cantidades de líquidos tóxicos como lejía, acetona y amoníaco (olor extraño y/o pinchazo en la botella). 12 personas fueron hospitalizadas con dolores abdominales. Teoría de la policía: sabotaje comercial, ecologista o anticapitalista. Fuente CNN del

13 ► CASO CLÍNICO 2.-: mujer de 76 años. Antecedentes: síndrome- La ingesta de cáusticos es un problema frecuente en las urgencias, pero a veces además puede ocurrir una inhalación o aspiración del cáustico, produciéndose: traqueítis, neumonitis y SDRA ► CASO CLÍNICO 2.-: mujer de 76 años. Antecedentes: síndrome depresivo (BZD y ATD). Encontrada en el suelo de su domicilio con bajo nivel de conciencia y restos de salfuman en la boca Exploración: Glasgow de 10, taquipneica, cianosis central, restos hemáticos en orificios nasales y mucosa oral. TA: 90/40 mmHg, Tª: 35ºC, FC: 85 lpm y Sat O2 (FiO2 50%): 100% FGC: esofagitis cáustica grado IIIb Evolución: éxitus a las 3 h de su ingreso Conclusión: las lesiones digestivas severas no justificaban la afectación de su estado general ni fueron causa del éxitus. Probablemente la aspiración del cáustico  SDRA ¡OJO!: una quemadura epiglótica o supraglótica con eritema y edema puede ser un marcador de obstrucción de la vía aérea e indicador de IOT antes de que aparezca SDRA Escolar T et al. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa

15 ▪ Anfóteros (< 1 hora del episodio)- Solución acuosa que contiene un absorbente - Conecta con el agresor químico, lo capta y lo evacua por arrastre - Los residuos formados son neutros y se eliminan - No es irritante ni tóxico ni corrosivo

16  Tratamiento específicos: (1) neutralización local del agente de la herida y (2) tratamiento efectos sistémicos (absorción tisular o INH vapores) ▪ ÁCIDO FLUORHÍDRICO

19 DETERGENTES  Generalidades y manifestaciones clínicas 1, 2 y 31.- Para el lavado a mano de la ropa. Ej.: Gior® - BASE = tensiactivos aniónicos y no iónicos, jabón sódico, sales de sodio (fosfatos, silicatos, carbonato, borato y sulfato), alcalonamina, colorantes, perfumes, blanqueantes, etanol, laurilsulfato sódico, polifosfatos (hipocalcemia). - pH entre 7 y 11  Clínica 1.-: irritantes pero no cáusticos  síntomas de irritación GI o conjuntivitis leves. La broncoaspiración es excepcional 2.- Para el lavado a mano de la vajilla. Ej.: Fairy® - BASE = alcoholes, glicoles, sales y detergentes aniónicos o no iónicos - pH entre 6 y 8   Clínica 2.-: irritantes pero no cáusticos  síntomas de irritación GI o conjuntivitis leves. Si ingesta masiva  hipocalcemia

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21  Pruebas complementarias del apartado 1, 2 y 3.-3.- Para lavadoras automáticas. Ej.: Dixan® - BASE = tensiactivos aniónicos y no iónicos, jabón sódico, sales de sodio (fosfatos, silicatos, carbonato, borato y sulfato), alcalonamina, colorantes, perfumes y blanqueantes - pH: 10 ▪ Solo los productos bajos en fosfatos pueden contener cáusticos corrosivos, produciendo una causticación semejante a la lejía  Clínica 3.-: irritación GI y a veces lesiones cáusticas bucales visibles Síntomas sistémicos si broncoaspiración. Si ingesta masiva  hipocalcemia Conjuntivitis leve si salpica los ojos   Pruebas complementarias del apartado 1, 2 y 3.- - Analítica: perfil básico, EAB y calcio si polifosfatos  Tratamiento del apartado 1, 2 y 3.-  a.- Enjuagues bucales con agua b.- Pequeña cantidad: asintomático c.- Si ingesta importante: dilución con mL de agua d.- Ipecacuana, aspirado y lavado gástrico, carbón activo y catárticos están contraindicados e.- Si gran ingesta (> 1mL/kg): SNG y aspiración sin lavado f.- Conjuntivitis: lavado continúo con agua 15 min y enviar oftalmólogo g.- Si contienen productos cáusticos: tratamiento específico de los cáusticos

23 c.- Contraindicado: neutralización con ácidos, ipecacuana, aspirado y lavado gástrico, carbón activo y catárticos d.- Explorar la cavidad orofaríngea, tórax y abdomen e.- Si procede FGC - Lesión grado 0 (ausencia de lesiones): alta con IBP - Lesiones grado I (eritema sin pérdida sustancia): observación y alta con IBP - Lesiones grado II (mucosa hemorrágica y/o úlceras superficiales): protección esofagogástrica con IBP EV, dieta absoluta, hidratación e ingreso ▪ Prednisona (1 mg/kg/día) + ATB profilácticos durante 3 semanas exclusivamente si existen lesiones circunferenciales aunque es controvertido - Lesiones grado III (úlceras necróticas y/o profundas): igual que II en UCI - Lesiones grado IV (perforación): cirugía urgente   f.- Conjuntivitis: lavado continúo con agua 15 min  oftalmólogo

25 HIDROCARBUROS  Generalidades- Hidrocarburos: grupo de sustancias que contienen carbón e hidrógeno. No es sinónimo de derivados del petróleo - Se encuentran aislados o mezclados en una gran variedad de productos comerciales, que se encuentran en los hogares o en el lugar de trabajo como disolventes de pinturas, abrillantadores de muebles, agentes limpiadores, productos de automoción y combustibles - Baja viscosidad por lo que son muy volátiles

26  Clasificación de los hidrocarburos1.- Hidrocarburos alifáticos o de cadena lineal ▪ Hidrocarburos alifáticos o lineales de cadena corta (C1-C4): metano, etano, propano y butano. Son gases inflamables ▪ Hidrocarburos de cadena larga (C5-C8): pentanos, hexanos, heptanos y octanos. Líquidos a Tª ambiente y se utilizan como disolventes de grasas 2.- Hidrocarburos halogenados: hidrocarburos lineales y cíclicos que contienen en su molécula uno o más átomos de cloro, bromo, flúor o yodo Líquidos a Tª ambiente son excelentes disolventes ▪ Tetracloruro de carbono: extintores de incendios, productos de limpieza e insecticidas. Su descomposición térmica produce fosfogeno  tóxico respiratorio ▪ Cloroformo o triclorometano: disolvente en laboratorios ▪ Diclorometano: quitamanchas de pintura ▪ Tetracloetileno: agente para limpieza en seco ▪ Tricloroetano: limpieza de metales, en seco y pesticida, etc. 3.- Hidrocarburos aromáticos o cíclicos: tienen un anillo bencénico ▪ Benceno: fabricación de explosivos, pinturas, barnices, etc. Derivado nitrogenado: anilina ▪ Tolueno: pegamentos, colas y lacas (ver drogas de abuso: esnifadores)

27 NO NO  Generalidades ▪ DESTILADOS DEL PETRÓLEO Y AGUARRÁS- Se obtienen por la destilación fraccional del petróleo natural y comprenden mezclas de una gran variedad de hidrocarburos alifáticos y aromáticos ▪ Ésteres petróleo, aceite mineral (pulimento muebles rojo), nafta, alcoholes minerales, queroseno, gasolina, aceites de motor, alquitrán y petróleo gelatinoso ▪ Aguarrás o esencia de trementina (turpentina): derivado de la resina de los pinos ▪ Productos domésticos habituales: disolvente de pinturas, tintas y barnices, quitamanchas, aceites lubricantes, colas, barnices, etc. ▪ Aceites de bebés y los aceites bronceadores solares no son tóxicos por VO

28 QUEROSENO  Manifestaciones clínicas: ingesta es accidental y poco frecuente por su mal sabor a.- Irritación de mucosas: odinofagia, náuseas, vómitos, diarreas, etc. No es un cáustico b.- Afectación SNC: cuadro clínico parecido "intoxicación etílica": mareo, cefalea, euforia, ataxia, delirio, temblor, visión borrosa, etc. c.- Intoxicaciones graves (2 mL/kg): convulsiones y coma d.- Si se INH a los 30 min - Hipoxemia  inhibición del surfactante pulmonar  colapso alveolar y alteraciones de la relación ventilación/perfusión - Neumonitis química por lesión directa: tos, disnea, broncoespasmo y hemorragia alveolar o alveolitis hemorrágica difusa con infiltrados granulomatosos ▪ La aspiración está en relación con la viscosidad. A < viscosidad > riesgo

29  Evaluación y diagnósticoBRONCOASPIRACIÓN  Evaluación y diagnóstico - Analítica: perfil básico con EAB o GSA - ECG y monitorización x arritmias ventriculares x sensibilización del miocardio - Rx de tórax: las lesiones aparecen a las 6-8 h  Tratamiento - Contraindicada la FGC porque no es un cáustico - Si la cantidad es pequeña (25 mL), no es necesario aspirar estómago por el riesgo de lesiones por broncoaspiración - Si > 2 mL/kg: previa protección de la vía aérea, aspiración del contenido y PEG VO/SNG, 2-3 litros a pasar en 2-3 horas. Prevención de los vómitos con ondansetrón o metoclopramida - Evitar simpaticomiméticos ya que pueden precipitar arritmias ventriculares - No se aconseja ni corticoides ni antibióticos profilácticos

30 ▪ HIDROCARBUROS AROMÁTICOS, ANILINA Y PARACLOROANILINA  Generalidades- Líquido oleoso, con un olor punzante, muy volátil, incoloro que se ennegrece en presencia del aire - Derivado directo del benceno (aminoderivado de los hidrocarburos aromáticos) - Vías de entrada ▪ Por VO: intoxicación voluntaria ▪ Por vía INH: exposición medio laboral (paracloroanilina: industria farmacéutica y herbicidas) ▪ Por vía cutánea: tinturas, tintes de ropa, cabello, calzado y ceras para el parquet  Fsiopatología - Anilina: metahemoglobizante indirecto - Paracloroanilina: más potente en producir metahemoglobinemia que la anilina en modelos animales Pizon AF et al. Clinical Toxicology 2009;47:132-6 - Cuando Hb pasa a MHb es oxidada y pierde un electrón, el hierro en estado ferroso de la Hb gana una valencia y pasa a ion férrico, incapaz transportar O2

32  Diagnóstico - Cooxímetro, espectofotómetro, mide 4 longitudes de onda: extracción de sangre de color marrón achocolatado  determinación MHb - GSA no es útil: mide O2 disuelto en sangre no el que va unido Hb por lo que la pO2 en sangre arterial es normal con una SatO2 normal si es calculada pero disminuida si es medida directamente - Pulsioximetría no es útil mide 2 longitudes de onda: oxiHb y desoxiHb  Tratamiento a.- O2 a alto flujo para maximizar capacidad de transporte del O2 de Hb normal b.- VO: utilizar PEG VO/SNG, 2-3 litros a pasar en 2-3 horas. Prevención de los vómitos con metoclopramida y/o ondansetrón c.- Vía cutánea: retirada toda la ropa y lavado de las superficies cutáneas expuestas con grandes cantidades de agua d.- Antídoto: AZUL DE METILENO 1%: MHb 10% cardiópatas, EPOC o anemia; MHb 20% si disnea, estupor o coma; MHb 30% asintomático

33 AZUL DE METILENO 1%: 1 mg/kg 50 mL SG 5% en 5 min. Repetir 30 min si nohay respuesta (dosis máxima: 7 mg/kg). Se reduce en 1 h pero al ser "MHb cíclica" se recomienda bomba de perfusión de azul de metileno. Si extravasación  necrosis local Contraindicado: déficit G-6-FDH  ácido ascórbico, 1 g EV directo/hora y un máximo de 10 dosis y NAC Si hemólisis, coma, MHB > 40% o no respuesta: exanguinotransfusión ▪ Utilidad análisis gases en sangre en la evaluación pacientes en los que se utiliza el azul de metileno para tratar la metahemoglobinemia: la mayoría analizadores comerciales de gases en sangre informan falsamente del bajo contenido O2 en pacientes tratados con azul de metileno, y por lo menos en un caso, este problema provocó la IOT prolongada innecesaria. La saturación O2 media es más fiable solo con la cooximetría, pero el estado clínico es el más importante indicador de la capacidad de oxigenación Clinical Toxicology 2009;47:137-41

34 GRACIAS  BIBLIOGRAFÍA1.- Vallverdú H et al. Ingesta de cáusticos. En: Lloret J et al. Protocolos terapéuticos de Urgencias. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. 3ª edición. Springer-Yerlag Ibérica. 2.- Shannon BE et al. Envenenamiento e intoxicaciones. Intoxicaciones e ingestiones. En Jenkins JL y Loscalzo J. Manual de medicina de urgencia. Diagnóstico y tratamiento. Masson-Little, Brown, 1996. 3.- Dueñas A. Intoxicaciones agudas en medicina de urgencia y cuidados críticos. 1999, Masson, S.A. 4.- Carey CH et al. Sobredosis. En: Manual Washington de terapéutica médica, 10ª edición, Salvat. 5.- Canto E. Intoxicación por cáusticos. En: Sempere G et al. Manual de Diagnóstico y Tratamiento en Urgencias. Unidad de Urgencias. Hospital Dr. Peset. Valencia. Editorial Sanofi-Winthrop, S.A. Barcelona. 6.- Acedo MS et al. Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica. Hospital 12 de Octubre. 5ª edición. MSD. 7.- Llorét J et al. Pautes aconsellades en la descontaminació digestiva de les intoxicacions agudes. Quaderns dÜrgències 2001;18: 8.- Repetto M. Toxicología de Postgrado. Ed. Área de Toxicología. Universidad de Sevilla. CD-ROM. Sevilla, 2004. 9.- Bóveda Treviño. Cáusticos 10.- Gil J et al. Intoxicación aguda por hidrocarburos. http: //www.unitet.edu/tratado/c1008i.htm 2007. GRACIAS