1 INTOXICACIONES AGUDASSíndromes Tóxicos y Manejo General Servicio de Emergencias Hospital Calderón Guardia Dr. José E. Vives Calderón

2 INTOXICACIONES GENERALIDADESQue no es tóxico? Toda sustancia es tóxica y ninguna es no tóxica. Solo la dosis determina que una sustancia sea o no tóxica. Paracelsus

3 INTOXICACIONES GENERALIDADESUna intoxicación se puede presentar con cualquier tipo de síntoma: Dolor abdominal, vómitos, alteración del sensorio, convulsiones, disritmias, tremor, depresión respiratoria, hipotermia. El curso clínico y el pronóstico depende en gran medida del abordaje inicial en Emergencias

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6 INTOXICACIONES GENERALIDADESNIÑOS < 6 años Accidentales Leves (poco efecto clínico) Baja mortalidad > 6 años, descartar abuso, experimentación o intento de suicidio ADULTOS Intencionales Abuso recreativo Simulación de suicidio Suicidio Severas 85% de internamientos Mayor mortalidad

7 CAUSAS MÁS COMUNES DE EXPOSICIÓNProductos de limpieza del hogar Analgésicos Cosméticos y productos de limpieza personal Plantas Antigripales y antitusígenos Hidrocarburos Fármacos de aplicación tópica Pesticidas

8 CAUSAS MÁS COMUNES DE MUERTEAntidepresivos Analgésicos Sedantes hipnóticos Drogas recreativas Pesticidas Alcoholes Drogas cardiovasculares Antiasmáticos Anticonvulsivantes

9 Intoxicaciones agudasTratamiento Vía Aérea Buena ventilación Circulación + ( NOTA) Descontaminación Eliminación Tx especíFico (antídotos) Get tox Help Diagnóstico Historia clínica Examen físico Reconocer síndromes tóxicos Tests diagnósticos

10 Diagnóstico de una intoxicaciónHistoria clínica Importante pero puede ser incompleta o no practicable Información adicional de familiares, amigos, rescatistas y otros Examen físico Síndromes tóxicos Signos vitales, hallazgos oculares, estado mental y tono muscular pueden ayudar para determinar el tipo de tóxico

11 Hallazgos clínicos que sugieren una intoxicaciónHistoria previa de intoxicación o abuso de drogas Intento previo de suicidio, ideación suicida Enfermedades psiquiátricas Agitación, alucinaciones Estupor, coma Nistagmus rotatorio Delirio, confusión Convulsiones Rigidez muscular, distonía Paro cardiorespiratorio Arritmias cardiacas sin causa clara Hipertensión/hipotensión

12 Hallazgos clínicos que sugieren una intoxicaciónFallo ventilatorio Broncoaspiración Bronco espasmo Fallo hepático, renal Hiper/hipotermia Rabdomiolisis Brecha aniónica/osmolar/acidosis Hiper/hipoglicemia Hiper/hiponatremia Hiper/hipokalemia Polifarmacia

13 INTOXICACIONES AGUDAS SÍNDROMES TÓXICOSPeriféricos Sequedad de piel y mucosas Sed, disfagia Visión borrosa, midriasis Taquicardia, HTA Íleo, globo vesical Centrales Letargo, confusión Inquietud, alucinaciones Delirio, convulsiones Anticolinérgico Alcaloides de la belladona Anticolinérgicos sintéticos Anticolinérgicos secundarios ( antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos, antipsicóticos, antiespamódicos) (Caliente como una brasa, seco como una pasa, rojo como un tomate, ciego como un murciélago y loco como una cabra)

14 INTOXICACIONES AGUDAS SÍNDROMES TÓXICOSCOLINÉRGICO INHIBIDORES DE COLINESTERASAS ACETILCOLINA MUSCARINA BETANECOL Pilocarpina Fisostigmina Síndrome SLUDGE S ialorrea L agrimeo U micción D iaforesis GE (gastric emptying) diarrea y vómitos Efectos muscarínicos Sudoración, miosis, lágrimas, sialorrea Vómitos, diarrea, tenesmo Bradicardia, hipotensión Efectos nicotínicos Fasciculaciones, calambres, debilidad Insuficiencia respiratoria Taquicardia, hipertensión Efectos en S.N.C. Ansiedad, inquietud, agitación, convulsiones Coma

15 INTOXICACIONES AGUDAS SÍNDROMES TÓXICOSAbstinencia Alcohol Barbitúricos Benzodiacepinas Cocaína Opioides Midriasis, piloerección, insomnio, inquietud, Hipertensión, taquicardia Alucinaciones, calambres Convulsiones, depresión Tremor

16 INTOXICACIONES AGUDAS SÍNDROMES TÓXICOSSimpaticomiméticos Anfetaminas, teofilina Cafeína, cocaína Efedrina, seudoefedrina Catecolaminas Beta adrenérgicos Albuterol Terbutalina Agitación psicomotriz. Hiperpirexia Hipertensión, taquicardia Midriasis, piel húmeda No retención urinaria Temblor, convulsiones Taquicardia, Hipotensión Tremor Hipopotasemia

17 INTOXICACIONES AGUDAS SÍNDROMES TÓXICOSSerotoninérgico Fluoxetina Meperidina Paroxetina Sertralina Trazodone Clomipramina Alteración del estado mental Agitación, irritabilidad, delirio y coma) Disfunción autónoma Midriasis, diaforesis, hipertermia, taquicardia, flushing Actividad neuromuscular anormal Temblor, hiperreflexia, rigidez y mioclonias

18 INTOXICACIONES AGUDAS SÍNDROMES TÓXICOSNARCÓTICO Codeína, heroína Dextrometorfano Morfina, fentanil Difenoxilato Propoxifeno No opioides (imidazólicos) Clonidina Tetrahidrozolina Oximetazolina Depresión S.N.C. Miosis Depresión respiratoria Hipotensión Bradicardia Disminución de motilidad intestinal Respuesta a naloxone

19 INTOXICACIONES AGUDAS SÍNDROMES TÓXICOSEXTRAPIRAMIDAL Fenotiacinas Butirofenonas Metoclopramida distonías, rigidez, temblor, tortícolis opistótonos, trismo, laringoespasmo, disfonía, coreoatetosis

20 INTOXICACIONES AGUDAS SÍNDROMES TÓXICOSSedativo / hipnótico “coma con signos vitales estables” Benzodiazepinas Barbitúricos Etanol. Anticonvulsivantes Desde sedación ligera hasta falta de respuesta Poco frecuente es la alteración de los signos vitales, excepto en la ingestión mixta de etanol u otros sedantes

21 INTOXICACIONES AGUDAS SÍNDROMES TÓXICOSEpileptogénico - Estricnina - Nicotina, cocaína - Xantinas - Anticolinérgicos - Isoniacida - Alcanfor, lindano - Lidocaína Hipertermia, hiperreflexia tremor, convulsiones Convulsiones con mínimos estímulos

22 INTOXICACIONES AGUDAS SÍNDROMES TÓXICOSSolventes volátiles Acetona Hidrocarburos Tolueno Tricloroetileno Letárgica Confusión Cefalea Incoordinación Incoherencia Despersonalización Inquietud, desasosiego Criterio incorrecto Alucinaciones

23 INTOXICACIONES AGUDAS SÍNDROMES TÓXICOSDesacople de la fosforilación oxidativa Salicilatos Fósforo Dinitrofenol Pentaclorofenol Hipertermia Taquicardia Acidosis metabólica

24 INTOXICACIONES AGUDAS SÍNDROMES TÓXICOSAlucinógenos Anfetaminas Canabinoides Cocaína LSD Fenciclidina (puede dar miosis) Alucinaciones Psicosis Pánico Fiebre Midriasis Hipertermia Sinestesias

25 Síndromes tóxicos asociados a exposición química masivaSíndrome de gases irritantes Irritación de ojos, nariz, garganta Tos, dificultad respiratoria, sibilancias, dolor torácico Puede tener una presentación retardada Amoniaco, cloro, dióxido de nitrógeno, fosgeno

26 Síndromes tóxicos asociados a exposición química masivaQuemaduras químicas Dolor y quemaduras de piel Irritación de membranas mucosas Efectos sistémicos Acido clorhídrico, solventes , ac. Fluorhídrico hidrocarbonados,desgrasadores y quita manchas

27 Síndromes tóxicos asociados a exposición química masivaInsecticidas organofosforados Crisis colinérgica Miosis, disnea, sudoración, broncorrea, sibilancias, vómitos, diarrea, fasciculaciones, convulsiones, coma Organofosforados y carbamatos, gases nerviosos

28 Síndromes tóxicos asociados a exposición química masivaExposición aguda a solventes Cefalea, náuseas, irritación de mucosas, confusión, síncope Solventes de pinturas, desengrasantes, lubricantes, tolueno, tricloroetileno

29 Síndromes tóxicos asociados a exposición química masivaTóxicos metabólicos, “Knock-down” Pérdida rápida de conciencia, convulsiones, hipotensión, paro cardiaco Cianuro, CO, fosfina, ac. sulfhídrico

30 Tóxicos que alteran la temperaturaHipotermia Alcoholes Barbitúricos Antidepresivos Hipoglicemiantes orales Opioides Fenotiacinas Colchicina Litio Hipertermia Anfetaminas Anticolinérgicos Antihistamínicos Cocaína Antidepresivos tric. LSD Fenciclidina Abstinencia Neurolépticos Salicilatos Serotoninérgicos

31 Tóxicos que alteran la frecuencia cardiacaTaquicardia Anfetaminas Anticolinérgicos Antihistamínicos Cafeína CO, cianuro Cocaína Abstinencia Efedrina Teofilina Hormona tiroidea Bradicardia Antiarrítmicos Betabloqueadores Calcioantagonistas Carbamatos, organop. Clonidina Digoxina Litio Opioides Finilpropanolamina Metoclopramida

32 Tóxicos que alteran el tamaño de la pupilaMiosis Barbitúricos Carbamatos, organop Clonidina Etanol Opioides Fenotiacinas Fisostigmina Pilocarpina Midriasis Anfetaminas Anticolinérgicos Antihistamínicos Cocaína Antidepresivos Dopamina Abstinencia LSD

33 Tóxicos que alteran el estado mentalDepresión Simpaticolíticos Colinérgicos Sedantes/hipnóticos Narcóticos Otros Delirium/confusión Abstinencia alcohólica Anticolinérgicos Antihistamínicos CO, litio Cimetidina Salicilatos Metales pesados Agitación Simpaticomiméticos Anticolinérgicos Abstinencia a drogas Alucinógenos Otros

34 Tóxicos que alteran el tono muscularReacciones distónicas Haloperidol Metoclopramida Olanzapina Fenotiacinas (PCP) Risperidona Disquinesias Anticolinérgicos Cocaína Fenciclidina Risperidona Rigidez Viuda negra Neurolépticos PCP Fentanil Estricnina

35 ¿Por qué muere el paciente intoxicado?Complicaciones Respiratorias Obstrucción de la vía aérea Broncoaspiración Paro Respiratorio Complicaciones del SNC Depresión del sensorio, coma Convulsiones Complicaciones Cardiovasculares Hipotensión Hipovolemia Vasodilatación Depresión miocárdica Arritmias

36 ¿Por qué muere el paciente intoxicado?Hipoxia Tisular Sustancias que interfieren con el transporte de oxígeno o su utilización Daño Tisular Específico Hepatotoxicidad Nefrotoxicidad Toxicidad Pulmonar Trauma

37 RUTAS DE EXPOSICIÓN EN INTOXICACIONES HUMANAS

38 Intoxicaciones agudasTratamiento Vía Aérea Buena ventilación Circulación + ( NOTA) Descontaminación Eliminación Tx especíFico (antídotos) Get tox Help Diagnóstico Historia clínica Examen físico Reconocer síndromes tóxicos Tests diagnósticos

39 INTOXICACIONES AGUDAS DESCONTAMINACIÓN GASTROINTESTINALEméticos Lavado gástrico Carbón activado Catárticos Lavado intestinal total

40 INTOXICACIONES AGUDAS DESCONTAMINACIÓN GASTROINTESTINALEméticos inefectivos y riesgosos Remedios caseros (clara de huevo, agua con sal) Estimulación mecánica Eméticos efectivos Jarabe de ipecacuana Útil a nivel extrahospitalario ? Aumenta las complicaciones (broncoaspiración) Prolonga la estancia de los pacientes en emergencias No está indicado a nivel hospitalario Su uso no cambia la evolución clínica

41 DESCONTAMINACIÓN LAVADO GÁSTRICONo hay evidencia definitiva que mejore la sobrevida Parcialmente efectivo en eliminar alguna cantidad del tóxico ingerido % minutos % minutos 14 % minutos Aumenta el vaciamiento gástrico Limitar su uso a: Intoxicaciones severas con menos de 1 hora (Excepto en las que disminuyen el vaciamiento gástrico) Tóxicos no absorbidos por el carbón activado ( salicilatos, metales pesados)

42 DESCONTAMINACIÓN LAVADO GÁSTRICOUtilizar sondas orogástricas con paciente en decúbito lateral izquierdo Complicaciones Broncoaspiración Hipoxia perforación Contraindicado en: Depresión de la conciencia Cáusticos y corrosivos Ingesta de derivados del petróleo No utilizarlo como medida de amedrentamiento

43 DESCONTAMINACIÓN CARBÓN ACTIVADOAdsorbente que liga y previene la absorción del tóxico Área de adsorción de 950 – 2000 m2 /g Eficacia similar o superior al lavado gástrico y los émeticos Sólo los tóxicos de bajo peso molecular no se adsorben ( hierro, litio, alcoholes) Administración voluntaria o por sonda Dosis única: 1 g / Kg

44 CARBÓN ACTIVADO INDICACIONESNo está indicado su uso en forma rutinaria Indicado en intoxicaciones potencialmente sintomáticas o asociadas a mortalidad Afinidad por la toxina (no es útil en cáusticos, cianuro, hierro, litio, alcoholes, malatión, ácido bórico, derivados del petróleo) Que no exista una gran separación entre la ingesta del tóxico y la administración del carbón Eficacia tiempo dependiente ( < 4hs )

45 DESCONTAMINACIÓN CARBÓN ACTIVADODOSIS MÚLTIPLE Grandes cantidades de tóxico Productos de liberación sostenida Tóxicos con circulación enterohepática Otros ( fenobarbital, teofilina, digoxina)

46 Aumentar la eliminación MÚLTIPLES DOSIS DE CARBÓN ACTIVADOAdsorbe toxinas secretadas en la mucosa gastrointestinal previniendo su reabsorción Fenobarbital teofilina digoxina Carbamazepina quinina dapsona Toxinas con circulación enterohepática Digitoxina antidepresivos tricíclicos Indometacina carbamazepina

47 DESCONTAMINACIÓN CATÁRTICOSAumenta ligeramente la eliminación de toxinas al administrarse con carbón activado Los riesgos con su uso son mayores que los beneficios No deben usarse rutinariamente De emplearse dar únicamente una dosis

48 DESCONTAMINACIÓN IRRIGACIÓN INTESTINAL TOTALAdministración continua por sonda gástrica de polietilenglicol no absorbible ( 2L/h hasta recuperar los objetos y el líquido rectal sea claro) Indicado en: transporte de drogas ilícitas medicamentos de liberación sostenida

49 Sólo se utilizan en el 1% de las intoxicacionesINTOXICACIONES ADMINISTRACCIÓN DE ANTÍDOTOS y empleo de medidas específicas Sólo se utilizan en el 1% de las intoxicaciones El número de agentes tóxicos con antídoto es muy limitado

50 EMPLEO DE ANTÍDOTOS Y ANTAGONISTAS ESPECÍFICOSAcetaminofén Alcoholes Atropina Benzodiacepinas Cianuro Hierro Monóxido de carbono Metahemoglobinemia N-acetilcisteína Alcohol etílico Fisostigmina Flumacenil Nitrato de amilo y sodio Deferoxamina Oxígeno al 100% Azul de metileno

51 EMPLEO DE ANTÍDOTOS Y ANTAGONISTAS ESPECÍFICOSOpiáceos Organofosforados Carbamatos Plomo Digoxina Betabloqueadores Antidepresivos tric. Isoniazida Naloxone Atropina/obidoxina Atropina EDTA(edetatodisódico cálcico) Frac. FAB antidigoxina Glucagon Bicarbonato de sodio Piridoxina

52 INTOXICACIONES AUMENTAR LA ELIMINACIÓN DEL TÓXICOMúltiples dosis de carbón activado Diuresis forzada Diuresis forzada alcalina (A.A.S, barbituricos) Diuresis forzada ácida (fuera de uso) Depuración extrarrenal Hemodiálisis (litio, alcoholes) Hemofiltración/hemoperfusión Exanguineotransfusión

53 AUMENTAR LA ELIMINACIÓN DEL TÓXICODiuresis forzada No hay evidencia clara en su favor Se asocia a riesgo de edema pulmonar, hiponatremia y aumento de la P.I.C. Diuresis alcalina Eficacia comprobada en salicilatos y barbitúricos Diuresis ácida No está indicada y se considera riesgosa

54 INTOXICACIONES AGUDAS TRATAMIENTO DE COMPLICACIONESConvulsiones Diazepán Fenobarbital Fenitoína Relajantes musculares Otros Alteración de la conducta Requieren tx precoz Efecto inmediato Efecto prolongado No es eficaz o contraindicada Refractarias a tratamiento Piridoxina (intox. Isoniazida) Etapas iniciales de tóxicos que deprimen el S.N.C. Sujetadores físicos Sujetadores farmacológicos

55 INTOXICACIONES AGUDAS COMPLICACIONES RESPIRATORIASBroncoaspiración Paciente con estado de conciencia alterado, vómito, estridor, disminución del reflejo nauseoso debe procederse a intubación endotraqueal en forma inmediata. Broncoconstricción Broncodilatadores usuales Edema pulmonar no cardiogénico Ventilación mecánica, FIO2 altos, P.E.E.P.

56 INTOXICACIONES AGUDAS COMPLICACIONES CARDIOVASCULARESTaquiarritmias Monitoreo cardiaco Benzodiacepinas Antiarrítmicos apropiados ( si es necesario) Betabloqueadores  / ß1selectivos Bradiarritmias Atropina Cronotrópicos positivos Glucagon, calcio Marcapaso

57 INTOXICACIONES AGUDAS COMPLICACIONES CARDIOVASCULARESAlteraciones en la conducción/arritmias Bicarbonato de sodio Lidocaina Hipotensión Líquidos cristaloides Vasopresores Hipertensión benzodiacepinas Vasodilatadores Síndromes coronarios agudos Benzodiacepinas Nitroglicerina