1 Intoxicaciones MedicamentosasToxicologia Laboral Año 2011

2 Anamnesis Que medicacion hay en la casa?Cuantificar las dosis faltantes Cuando lo ingirio? Es la primera vez? Ubicacion de la exposicion: en el hogar, en el lugar de trabajo.

3 Paracetamol Presentación: - Comprimidos 80-160- 500 mg- 1gr.- Solución 2% - Gotas 10 % - Combinaciones: Antigripales Termogrip: Paracetamol 500 mg. Decidex compuesto: P 350 mg. Tabcin antigripal rapida accion NF: P 250 mg Tabcin caliente descongestivo: 500 mg

4 Circunstancia de la exposicionNo intencional Intencional Accidental Ocupacional Error terapeutico Mal Uso Tentativa suicida Abuso Automedicacion Homicido/malicioso otro

5 Intoxicaciones medicamentosasAINE: Acido acetil salicilico, paracetamol, diclofenac, acido mefenamico Psicofarmacos Antihistaminicos Teofilina Lidocaina Nafazolina

6 Intoxicaciones medicamentosasTratamiento: Decontaminacion gastrointestinal Lavado gastrico, carbon activado, purgante salino. Irrigacion intestinal Recordar! Primero A-B-C Antidoto: flumazenil-naloxona

7 AINES: AAS Mecanismo de accion: Inhibe las enzimas cox 1 y 2Disminuye la agregacion plaquetaria Desacople de la fosforilacion oxidativa, aumenta el consumo de O2 y la produccion de CO2

8 Acido debil: PK 3,5 Absorcion 30 min. Pico plasmatico 2 hs/6 hs en sobredosis Elimina por filtracion glomerular y secresion tubular. Su excresion aumenta alcalinizando la orina

9 Cuadro clinico: Sts digestivos: Nauseas, vomitos. Metabolico: acidosis metabolica con anion GAP aumentado. Alcalosis respiratoria transitoria. Hipertermia Hipoacusia- tinitus Otros: hepatitis, trastornos de la coagualicon, nefritis intersticial, cefalea, mareos, coma.

10 Dosis terapeutica: hasta 100 mg/kgmg/kg CA-PS > 150 mg/kg: LG-CAs-PS Hiperhidratacion Alcalinizacion urinaria Dialisis

11 AINE Paracetamol

12 Absorción oral rápida. BD oral 60-98%. 1° PH: 25%Distribución: Cruza placenta y BHE. Rango terapéutico: 8-32 ug/L Excreción: Metabolismo - 90% conjugación: Glucuronización 40-67%, y sulfatación 20-46%. Metab Inactivos eliminados por orina - 5-15% es oxidado en P450( CYP2 E1): N acetil-parabenzoquinoneimine (NPQI). - < 5% se elimina sin cambios en orina VME 2-3 hs.

13 - RENAL, sin cambios. < 5% - CONJUGACION conAPAP - RENAL, sin cambios. < 5% NADPH2 - CONJUGACION con Cyp Glucurónidos y sulfatos 90% NADP+ H2O NAPQI Toxicidad celular NAC Glutation Conjugados de mercaptato o cisteina

14 Dosis Hepatotóxica Intoxicación aguda: 140 mg/kg/día Dosis > 8 grIntoxicación crónica: > 4 gr/día

15 Clínica Estadio I: (0-24 hs) AsintomáticosSts GI, palidez, diaforesis, debilidad. Laboratorio F hepática normal. Estadio II: (24-72 hs) Inicio de la afección hepática. Estadio III: ( hs) pico máximo de hepatotoxicidad. FHF, encefalopatia hepático, trastornos hemorrágicos. Estadio IV: Fase de recuperación. Regeneración hepática completa.

16 Diagnóstico DiferencialToxicológicos: Amanita palloides, hidrocarburos halogenados, DFH, CMZ, INH, halotano, metrotexate, ác. valproico, hierro. No toxicológicos: hepatitis infecciosa, enfermedad del tracto biliar, Sme. de Reye.

17 Diagnóstico Toxicológicos: Paracetamol sérico, a partir de las 4 hs de la ingestión. Nomograma de Rumack Matthew. Laboratorio de rutina: hemograma, glucemia, f. renal, hepatograma, coagulograma, amilasemia, CPK, sed.urinario. ECG

18

19 Tratamiento Dosis no hepatotóxicas: CA, PS.Dosis hepatotóxicas: VP o LG, CA, PS. N-ACETILCISTEÍNA: en las primeras 8-16 hs, Administración VO. Dosis Ataque: 140 mg/kg diluido al 5%. Dosis Mantenimiento: 70 mg/kg cada 4 hs, hasta completar 17 dosis más.

20 Hierro Absorción normalEn el duodeno y porción alta del yeyuno, en estado ferroso; la mucosa intestinal actúa como barrera limitante. Cruza la mucosa y se une a la ferritina en la célula intestinal, puede ser luego liberado a la transferrina, prot. transportadora. Absorción anormal Mecanismo pasivo, en toda la superficie del intestino delgado y grueso. Las lesiones que produce sobre la mucosa, favorecen su penetración.

21 Es transpotado unido a la ferritina Intracelular: unido a ferritina, enzimas o proteinas, complejos con sustratos inorganicos. Mecanismo de accion: Efecto local: corrosivo Efectos generales: Venodilatación, Aumento de la permeabilidad capilar Inhibición de proteasas séricas Acidosis metabólica y lesión celular

22 ESTADIO I: comienzo: 30’-6 hs, duración: 6-12 hs. SíntomasDigestivos, hipotensión, palidez, letargo, acidosis. ESTADIO II: comienzo: 6-24 hs, duración: hs. Período latente,  Smas digestivos. Hipotensión, acidosis. ESTADIO III: comienzo: hs. Fallo de órganos. Deterioro del sensorio, isquemia intestinal, I.renal y hepática, hipotensión, shock, depresión miocárdica, hipoglucemia, acidosis metabólica, coagulopatía, leucocitosis. ESTADIO IV: comienzo: 4-6 semanas. Complicaciones tardías: estenosis pilórica, obstrucciones del ID.

23 Gluconato ferroso: 12% Sulfato ferroso hidratado: 20% Sulfato ferroso anhidro: 37% Fumarato ferroso: 33% Carbonato ferroso anhidro: 48% Dosis Toxica: > 60 mg/Kg hierro elemental

24 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS TOXICOLÓGICO:FERREMIA: tomar muestra a las 4-6 hs. OTROS: hemograma, glucemia, hepatograma, coagulograma, función renal, EAB, orina. Rx de abdomen.

25

26 Desferal: fco.amp. 500 mg. Agente quelante, se une al Fe libre y, en parte al unido a la ferritina y hemosiderina. Complejo Fe- deferoxamina: eliminación renal (orina “vino rosado”)

27 Finalización de la terapia: Ausencia de Smas., Ferremia < 180 µg%Administración: Dosis: 15 mg /kg /h en infusión EV; o hasta 50 mg / kg /dosis cada 6 hs IM Dosis máx.: 6 g/día. Duración máxima de la quelación: 24 hs Efectos adversos: flushing, hipotensión, taquicardia, shock, rash, fiebre, convulsiones, IRA. Finalización de la terapia: Ausencia de Smas., Ferremia < 180 µg%

28 Metilxantinas Teofilina: 1,3 dimetilxantinaSales poco solubles: complejos (aminofilina: teofilina + etilenediamina) Cafeina 1,3,7 trimetilxantina: Coffea arabica Thea sinensis Teobromina3,7 dimetilxantina: Teobroma cacao cocoa y chocolate

29 Antagonismo de la adenosina (analogo estructural) Inhibe la fosfodiesterasa Liberacion de catecolaminas endógenas AMPc 2do mens. estimulación B B2 y B1 Histamina: Broncodilat. -Relajación musc liso -Vasodilatación periferica -Estimulación miocardica -Estimulacion SNC

30 Farmacocinética Absorción: Rápida. Concentracion Plasmática Maxima: 2 hs ( Lib prolongada: 8-12 hs) Distribución: 60 % UP, pasa placenta y leche materna. VD 0,5 L/Kg Metabolismo: hépático Cit P450. Circulacion enterohepatica. Excreción renal 10% sin modificar. VM 4,5 hs en adultos.

31 Intoxicación aguda Efectos GI: N, V, Dolor abd, Hemorragia gastrointestinal: Neurológicos: Agitación, temblor, confusion, letargo, convulsiones, coma, alucinaciones. CV Taquicardia sinusal, arritmias supra y ventriculares, fibrilacion auricular, aleteo auricular, extrasistoles ventriculares, taquicardia ventricular, fibrilacion ventricular, HTA transitoria, hipotension arterial refractaria a vasopresores.

32 Renal: rabdomiolis, poliuriaMetabólicos: Hipo kalemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia Acidosis láctica, alcalosis respiratoria, Hiperglucemia

33 Exámenes complementarios:Dosaje de Teofilina: RT 5-20 ug/ml Otros: EAB, Ionograma, Gluc ECG

34 Tratamiento LG, CAS, PO Hemodiálisis.Convulsiones, hipotension arterial, arritmias. Teofilinemia> 80 ug/ml Ix agudas.

35 Psicofarmacos hipnosedantesBenzodiazepinas Barbituricos: fenobarbital. Dosis toxica 3 g Dosis letal 6 gr Depresion del sensorio Miosis Hipotension arterial, hipotermia.

36 Psicofarmacos: antidepresivos triciclicosAspecto neurologico: depresion del sensorio, coma, convulsiones Aspecto cardiovascular: hipotension arterial, arritmias, taquicardia sinusal con QRS prolongado. TTO: solucion salina, bicarbonato de sodio.

37 Psicofarmacos: neurolepticosAspecto neurologico: depresion del sensorio, coma, convulsiones. Extrapiramidalismo Aspecto cardiovascular: hipotension arterial, arritmias. Sindrome anticolinergico

38 anticonvulsivantes Fenitoina: ataxia, nistagmus, coma, convulsiones.Ac valproico: depresion del sensorio, coma, convulsiones, Hepatotoxicidad, acidosis metabolica, hiperamonemia TTO evaluar L carnitina

39 Gracias!!

40