1 Introducción a la lectura crítica de un ensayo clínicoJavier Escrig Sos Servicio de Cirugía Hospital General de Castellón

2 ¡¡ Normas CONSORT !!

3 CONSORT FLOWCHART RECLUTAMIENTO PRELIMINARES UBICACIÓN SEGUIMIENTOANÁLISIS

4 CONSORT ITEMS CHECKLIST

5 EL RESUMEN Tipo de diseñoProblema a investigar Objetivo a cuantificar “Intención de tratar” Superioridad o Equivalencia

6 EL RESUMEN Los resultadosDiferencias simples Odds Ratio (Metaanálisis) Riesgo Relativo (Ensayos prospectivos) Hazard Ratio (Supervivencia) Medidas directas de importancia clínica NNT y NND Tamaño del efecto

7 Odds ratio & Riesgo relativoSON MEDIDAS DE INTENSIDAD DE ASOCIACIÓN entre Factor de riesgo y Enfermedad “VECES MÁS” o “POR CADA UNO” Odds ratio ENFERMOS vs. SANOS en presencia del Factor de Riesgo Riesgo relativo Presencia vs. Ausencia del FACTOR de RIESGO entre los Enfermos

8 Odds ratio & Riesgo relativo1 = EMPATE

9 Resultado principal OBJETIVO PRINCIPAL ESTIMACIÓN PUNTUAL(diferencia cruda) INTERVALO de CONFIANZA ¿Valor p?

10 Comité Internacional de DirectoresGrupo de Vancouver (2001) Comité Internacional de Directores de Revistas Médicas En la medida de lo posible, cuantifique los hallazgos y presente los mismos con los indicadores apropiados de error o de incertidumbre de la medición, como los Intervalos de Confianza. Se evitará la dependencia exclusiva de las pruebas estadísticas de verificación de hipótesis, tal como el uso de los valores P, que no aportan ninguna información cuantitativa importante.

11 Intervalos de confianzaRango de valores alrededor del resultado puntual, que acota la zona donde presumiblemente se encuentra el valor verdadero en la población Se acompaña del grado de seguridad aproximado de la inferencia (generalmente es el 95%) Se deben usar sólo para los resultados finales de un estudio

12 Hallamos una diferencia = 5% Contiene el valor nulo: P > 0,05Intervalos de confianza Hallamos una diferencia = 5% (IdeC al 95% = -3% a 14%) Contiene el valor nulo: P > 0,05 Fijémonos bien en el límite superior ¿tiene importancia clínica?

13 Intervalos de confianzaEstudio NEGATIVO y también CONCLUYENTE (no vale la pena seguir con el tema) No la tiene SÍ LA TIENE Estudio NEGATIVO pero NO CONCLUYENTE (vale la pena seguir investigando)

14 Intervalos de confianzaHallamos una diferencia = 5% (IdeC al 95% = 1% a 9%) No contiene el valor nulo: P < 0,05 Fijémonos bien en el límite inferior ¿tiene importancia clínica?

15 Intervalos de confianzaEstudio POSITIVO pero NO CONCLUYENTE (vale la pena seguir con el tema) No la tiene SÍ LA TIENE Estudio POSITIVO y también CONCLUYENTE (hay buena evidencia)

16 Intervalos de confianzaADEMÁS ... Los Intervalos de Confianza pueden servir justo en aquello para lo cual no sirve la P: DEMOSTRAR EQUIVALENCIA

17 Equivalencia & No-inferioridadEs preciso definir los límites () de las diferencias entre A y B que sean clínicamente equivalentes -2 +2 - + límites que pivotan alrededor del valor nulo EQUIVALENCIA ABSOLUTA  se definen los 2 límites NO-INFERIORIDAD  se define sólo el límite superior

18 Equivalencia & No-inferioridad- D + a c Diferencia verdadera entre dos variables NO SÍ d b Significación estadística Equivalencia absoluta No-inferioridad Modificado de: Jones et al. BMJ 1996; 313: 36-39

19 Intervalos de confianza ¿cuándo no sirven?Cuando son demasiado imprecisos: MUY ANCHOS RECIDIVAS HERNIOPLASTIA TEP vs. LICHTENSTEIN Diferencia = 10%, con un IdeC: -20% a 40% ¡poco tamaño de muestra!

20 Tamaño del efecto O LA “SOLIDEZ” DE UNA DIFERENCIA DE EFECTOSDiferencia A - B Dispersión (desviación estándar) = (normalmente de 0 a 2) SI ES > 0,8 EL RESULTADO ES IMPORTANTE por la “constancia” de la diferencia Para comparar diferencias expresadas en distintas unidades de medida

21 NNT: número necesario a tratarEs el inverso de una diferencia absoluta de riesgo: 1 / (efecto A - efecto B) Recidiva local en el Cáncer de Recto: sin radioterapia preoperatoria: 15% con radioterapia preoperatoria: 5% 1 / (0,15-0,05) = 10 Número de casos a tratar sin beneficio (10) para obtener 1 caso supletorio en el que se produzca el efecto deseado Interpretarlo dentro de la prevalencia de enfermedad, y también según los costes y daños potenciales

22 NND: número necesario para dañarObstrucción intestinal y radioterapia: sin radioterapia preoperatoria: 4% con radioterapia preoperatoria: 6% 1 / 0,02 = 50 Balance Riesgo-Beneficio NND NNT = 50 / 10 = 5 1 daño adicional por cada 5 recidivas locales evitadas

23 Conclusión Un juicio personal de valor debe siempre ser aplicadoAnalizar los Intervalos de Confianza ¿contienen el valor nulo? ¿acotan valores clínicamente importantes? ¿confirman, o no, equivalencia? Medidas directas de la importancia clínica: TOMA de DECISIONES NND / NNT