1 INTRODUCCIÓN A LA TOMOGRAFÍA DE TÓRAXDra. Marina Asunción Pardina Solano Jefa de Sección del servicio de Radiodiagnóstico Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Lleida

2 INTRODUCCIÓN La radiografía simple de tórax persiste como exploración básica e inicial en el estudio de la patología pulmonar. 1979 Benjamin Felson Limitación de la radiología convencional para caracterizar con precisión la enfermedad pulmonar La aparición de la Tomografía Axial Computarizada (TC) revolucionó el diagnóstico de la enfermedad torácica 1987 Aparición de la tomografía TC de alta resolución: TCAR Finales ’90 Tecnología helicoidal 1998 Tecnología superada por la TC Multidetectora (TCMD) Último gran avance tecnológico con impacto significativo en todas las áreas de la radiología

3 GENERALIDADES DE LA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADALa tomografía computarizada (TC) utiliza Rayos X para producir imágenes detalladas del interior del cuerpo. A diferencia de la radiografía (Rx) convencional no sufre la superposición de imágenes y ofrece una resolución espacial prácticamente milimétrica. La TC es el mejor método para la evaluación de lesiones muy pequeñas dentro de los pulmones.

4 GENERALIDADES DE LA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA DE ALTA RESOLUCIÓN (TCAR)Realiza secciones muy finas (1-1.5mm) Generalmente las hace a intervalos de 10mm Solapamiento del 50% permite la valoración de prácticamente todo el parénquima pulmonar Es la técnica de referencia para la valoración de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID)

5 GENERALIDADES DE LA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA HELICOIDAL (TCMD)La tomografía computarizada multidetector utiliza múltiples detectores y proporciona un examen volumétrico de todo el tórax. Permite la producción de cortes transversales en cualquier dirección (axial, sagital o coronal) y la producción de imágenes en 3D.

6 GENERALIDADES DE LA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA HELICOIDAL (TCMD)Desde su aparición ha existido un aumento constante del número de detectores (4,8,16,40,64 y ahora un máximo de 256 y 320) utilizando uno de los tubos de rayos-x al mismo tiempo (dual), dependiendo del tipo de escáner. Este incremento ha ido dirigido hacia la imagen cardiaca para obtener una mayor resolución espacial y temporal. Pueden: Realizar una exploración en pocos segundos Adquirir datos volumétricos continuos Evaluar la perfusión y ventilación funcional Proporcionar nuevo conocimientos sobre la formación de imágenes cardiacas y la evaluación precisa de los datos volumétricos de un pulmón entero

7 GENERALIDADES DE LA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA HELICOIDAL (TCMD)Inconveniente Aumento de la radiación (actualmente los fabricantes han ido mejorando y optimizando los equipos para poder reducir la dosis efectiva que recibe el paciente). P.ej. Técnicas de modulación de dosis según (indicación de la exploración- parte examinada- peso individual). A pesar de que en el futuro los equipos de TC proporcionarán imágenes más detalladas, más rápidas y con menos radiación, un examen nunca debe realizarse sin indicaciones muy claras y deben tenerse siempre en cuenta técnicas alternativas sobre todo en los niños y en las mujeres embarazas.

8 GENERALIDADES DE LA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA HELICOIDAL (TCMD)La tomografía computarizada de tórax: técnica radiológica más precisa para evaluar el parénquima pulmonar, los vasos torácicos, las estructuras mediastínicas y los cuerpos vertebrales y no tan precisa en el estudio de la pared costal. Detección de ganglios linfáticos- precisión de un 85% aproximadamente . En función de la sospecha clínica puede ser necesaria la inyección de contraste por vía intravenosa para mejor visualización y delimitación de las estructuras vascularizadas (Angio-TC). Estos contrastes a menudo causan después de su administración una sensación de calor en el cuerpo o un sabor inusual persistente. Se han de tomar precauciones en pacientes sobre todo con insuficiencia renal o alérgicos al yodo. La TCMD consigue unos estudios vasculares de altísima calidad con imágenes similares a la angiografía, estando considerada como técnica de elección en el diagnóstico del tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo. La calidad de los estudios angiográficos obtenidos con la TCMD también permite utilizarlos en indicaciones clásicamente reservadas a la angiografía- valoración del TEP crónico, de la hemoptisis o como paso previo a la angiografía terapéutica.

9 GENERALIDADES DE LA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA HELICOIDAL (TCMD)La TC también puede utilizarse como guía de biopsia por punción percutánea (PAAF o BAG) de las lesiones que son difíciles de alcanzar broncoscópicamente. Recientemente para la ablación percutánea de tumores pulmonares mediante radiofrecuencia (RFC) en pacientes no candidatos a cirugía. Se han publicado trabajos prospectivos sobre el tratamiento de neoplasias pulmonares primarias o metastásicas mediante radiofrecuencia aislada o asociada a radioterapia, con buenos resultados en el control local de la enfermedad, similares a las técnicas ya establecidas, y con escasa morbilidad.

10 INDICACIONES TC: indicada la mayoría de veces tras el análisis de la clínica y de la radiografía de tórax pero puede ser utilizada como primera prueba de imagen. P.ej. Situaciones de emergencia. Para el estudio de enfermedades del espacio aéreo. En el estudio de complicaciones de las infecciones pulmonares y de las infecciones en pacientes inmunodeprimidos. El Angio TC indicado en el estudio de TEP tanto agudo como crónico, hemoptisis, MAV, estudios aórticos, cardiacos.

11 INDICACIONES TCAR: Método de elección para evaluar tejido pulmonar.Muy útil para el análisis de enfermedades pulmonares difusas. Enfermedades que afectan la pequeña vía área se pueden obtener imágenes en inspiración y espiración forzada a fin de obtener información sobre aspectos funciones de la ventilación. La TC también puede ayudar a localizar las zonas de mayor anormalidad y sugerir la ubicación más adecuada para la biopsia si es necesario. Es la principal herramienta para el diagnóstico y estudio de extensión de cáncer de pulmón.

12 INDICACIONES Programas de detección precoz del cáncer de pulmón mediante TCMD de baja dosis (menor radiación) Estos estudios han demostrado: Aumento de la detección de neoplasias pulmonares en estadios iniciales potencialmente curables. No han demostrado todavía beneficios en la supervivencia. Hasta el momento las guías clínicas consideran que no está justificado el cribado mediante TC de baja dosis excepto en ensayos clínicos. Los resultados de ensayos de cribado más grande en Europa: ensayo NELSON, en Holanda y Bélgica, se publicarán en 2016. La experiencia obtenida ha permitido conocer las características evolutivas de gran cantidad de lesiones pulmonares. La detección de nódulos pulmonares de pequeño y muy pequeño tamaño ha obligado a diseñar guías clínicas y protocolos de actuación para el manejo de estas lesiones, teniendo en cuenta el tamaño de los nódulos y su probabilidad de malignidad.

13 INDICACIONES Otras técnicas de imagen, como la RM, los estudios de fusión PET-TC y la ultrasonografía endoscópica (USE) son muy útiles para resolver problemas diagnósticos puntuales y, en muchos casos se utilizan como complementarias. P.ej. La tomografía por emisión de positrones (PET) y especialmente los equipos híbridos que añaden la TC (TC-PET) han supuesto un avance extraordinario en el estudio de extensión de la neoplasia de pulmón y en el manejo del nódulo pulmonar solitario. Tenemos que realizar las pruebas cuando sean necesarias. Es necesario consensuar y protocolizar las guías clínicas de los procesos diagnósticos y terapéuticos, estableciendo el lugar de cada técnica de imagen en función de la evidencia existente y de los recursos de cada centro.

14 ANATOMÍA NORMAL EN TOMOGRAFÍA DE TÓRAXLas densidades son las mismas que en la placa simple de tórax, pero aquí disponemos de la densidad grasa que nos permite una mejor delimitación de las distintas estructuras.

15 ANATOMÍA NORMAL EN TOMOGRAFÍA DE TÓRAXANATOMÍA MACROSCÓPICA Para la valoración de la anatomía macroscópica del tórax, disponemos de diferentes ventanas: 1. La ventana de mediastino, y tras la administración de CIV podremos visualizar entre otros grandes vasos, el corazón las cadenas ganglionares, esófago, tráquea y bifurcación carinal.

16 ANATOMÍA NORMAL EN TOMOGRAFÍA DE TÓRAX2. Ventana de pulmón Valoraremos la uniformidad del gris, las estructuras vasculares (la arteria junto al bronquio) y los bronquios segmentarios y subsegmentarios que junto con las cisuras nos permitirán identificar los diferentes lóbulos y segmentos. La pleura sólo la visualizaremos a nivel de las cisuras como una fina línea o como un área de falta de vasos. 3. La ventana de hueso, podremos valorar el esternón, las costillas, clavículas y columna dorsal.

17 ANATOMÍA NORMAL EN TOMOGRAFÍA DE TÓRAXANATOMÍA MICROSCÓPICA Con los nuevos equipos de TCMD sobre todo el TCAR permiten una resolución milimétrica del parénquima pulmonar. Indispensable el conocimiento de la anatomía ‘microscópica El parénquima pulmonar esta formado por bronquios , vasos, linfáticos, y el intersticio que está formado a su vez por una red de fibras de tejido conectivo que lo envuelve y le da consistencia. Dentro del parénquima pulmonar las ramas de las arterias pulmonares y los bronquios siempre van juntos y se ramifican en paralelo. El diámetro de al arteria y del bronquio vecino debe ser aproximadamente el mismo. No es posible ver con TCAR bronquios de menos de 2mm.

18 ANATOMÍA NORMAL EN TOMOGRAFÍA DE TÓRAXANATOMÍA MICROSCÓPICA Intersticio: formado por una red de fibras de tejido conectivo que según su localización se dividirá en peribroncovascular, centrolobulillar, intralobulillar e interlobulillares y subpleural. El Lobulillo pulmonar secundario: es la unidad más pequeña de la estructura pulmonar separada por septos de tejido conectivo y está formada por 4 o 5 bronquiolos terminales. Presentan una morfología poliédrica irregular y varían entre 1 y 2,5cm de diámetro.

19 ANATOMÍA NORMAL EN TOMOGRAFÍA DE TÓRAXANATOMÍA MICROSCÓPICA Cada lobulillo se relaciona con una arteria y un bronquiolo y están separados por los septos interlobulillares que contienen las venas pulmonares y ramas linfáticas. Aunque los lobulillos secundarios normalmente no resultan visibles en pacientes sanos es posible detectarlos cuando se producen engrosamientos de los septos interlobulillares

20 ANATOMÍA NORMAL EN TOMOGRAFÍA DE TÓRAXLos lobulillos secundarios están formados asimismo por un número limitado de acinos (porción de parénquima distal a un bronquiolo terminal)

21 ANATOMÍA NORMAL EN TOMOGRAFÍA DE TÓRAXCuando se ocupan estos acinos con sus sacos alveolares (espacio aéreo) se producirá un patrón alveolar centrolobulillar (patrón de árbol en brote) y si el relleno ocurre en el espacio aéreo en múltiples lobulillos nos dará la condensación pulmonar. Y así sucesivamente según la alteración en el lobulillo secundario se producirán los diferentes patrones radiológicos (línea, reticular, en panal, mosaico, micronodular, árbol en brote, vidrio deslustrado).

22 BIBLIOGRAFÍA recomendadaFelson B.A new look at pattern recognition of diffuse pulmonary disease. AJR Am J Roentgenol. 1979; 133:183-9. Bessis L, Callard P, Gotheil C, Biaggi A, Grenier P.High- resolution CT of parenchymal lung disease: precise correlation with histologic findinds. RadioGraphics. 1992;12: Disponible en: Engelke C, Schaefer-Prokop C, Shirg E, Freihorst J, Grubnic S.Hish-Resolution CT and CT Angiography of Peripheral Pulmonray Vascular Disorders. RadioGraphics, 2002; 22:739-64 Breath easy how radiology helps to find a fight lung dseases.Viena: European Society of Radiology, European Society of Thoracic Imaging; Disponle en: Del Cura JPL. Pedraza S, Gayete A. Radiología esencial.Madrid: Sociedad Española de Radiología Médica (SERM), Panamericana; 2010. Webb WR, Müller NL, Naidich DP. Alta resolución en TC de pulmón. 3ª Edición Madrid: Marban, 2001.