1 INTUBACION DIFICIL Dra.Carmen Zea Torres

2 INTUBACION DIFICIL DESPISTAJE.- Paciente defrente y boca cerradaAsimetria mandibular, cicatrices, cuello 2. Paciente defrente y boca abierta Incisivos superiores, movilidad mandibular Mallampati 3. De perfil y mirada al horizonte Retrognatia 4. De perfil y en extension maxima = DTM * Situac. De urgencia

3 VENTILACION C/MASCARA INEFICAZ = Ampliación toráxica insuficiente INTUBACION DIFICIL Más de 2 laringoscopías. Técnica alternativa VENTILACION C/MASCARA INEFICAZ = Ampliación toráxica insuficiente VC inferior al espacio muerto (3 ml/kg ) Capnografia no identificable, SpO2 < 90% Presion de insuflación > 25 cm H2O Constante llenado de la bolsa

4 2 ----------------4 VECES >EDAD, IMC, PROTRUSION MANDIBULAR, BARBE VMD RONQUIDO EDENTACION VECES >

5 DTM < 6 CM RONQUIDO = I I

6 INTUBACION DIFICIL MALLAMPATI >2 DTM < 6 cm ANTECEDENTEABERTURA DE LA BOCA < 35 mm MOV MANDIBULAR MOV RAQUIS

7 CRITERIOS PREDICTIVOS DE UNA INTUBACION DIFICIL- MOVILIDAD OCCIPITAL SITUACIONES CLINICAS - IMC, S. APNEA D/SUEÑO CUELLO > 45.6 CM - PATOLOG. CERVICOFACIAL - EST. PREECLAMPTICO

8 DTM <15 mm (RN) < 25 mm (lactantes) < 35 mm (> 10 Años)Apertura bucal < 3 traveses de dedos Ronquidos c/s SAOS

9 CRITERIOS DE UNA INTUBACION IMPOSIBLEAPERTURA BUCAL < 20 MM COLUMNA BLOQUEADA EN FLEXION UNA DISMORFIA FACIAL SEVERA EN EL INFANTE ANTECEDENTES DE FRACASO DE INTUBACION OROTRAQUEAL

10 CRITERIOS PREDICTIVOS DE UNA ID EN EL CONTEXTO DE LA URGENCIATRAUMATISMO CERVICOFACIAL PATOLOGIA ORL QUEMADURAS FACIALES

11 ELECCION DE AGENTES ANESTESICOS EN CASO DE UNA ID PREVISTATRES NIVELES DE ANESTESIA PUEDEN CONSIDERARSE : INTUBACIÓN VIGIL SEDACIÓN INTUBACION A. GENERAL V. ESPONT INTUBACION AG MAS CURARIZACION

12 ELECCION DE AGENTES ANESTESICOS EN CASO DE UNA ID PREVISTAVIA ENDOVENOSA * AYUDA Y MATERIAL. ATROPINIZAR (10UG/KG IV) * PREOXIGENACION ANESTESIA LOCAL = SUPRIMIR REFLEJOS DE VAS EN LOS NIÑOS = LARINGOESPASMO *VASOCONSTRICTOR AL ANESTÉSICO LOCAL DE FOSAS NASALES MANTENER MISMO NIVEL DE ANESTESIA . UNA ANESTESIA LIGERA HACE LA INTUBACIÓN MÁS DIFICIL

13 DESATURACION ARTERIAL Y MANTENIMIENTO DE LA OXIGENACIONRIESGO DE DESATURACION = Inducción en secuencia rápida * VMD Obesidad * Personas de edad Lactantes y RN , * el niño ASA III o IV, el niño roncador * infección de VAS, broncopatía crónica En el obeso, la mujer encinta y los niños CRF denitrogenación mas rápida , pero t’ de apnea mas corto. preoxigenación si una ID o una VMD son previstas . con una mascara apretada, flujo de gas suficiente y tubo de talla adecuada. La vigilancia de la FEO2 es recomendable en anestesia, lo mismo que el monitoreo de la SpO2

14

15 DESATURACION ARTERIAL Y MANEJO DE LA OXIGENACIONPreoxigenar 3 min.en adultos y 2 min. en niños. En el obeso = Posición semisentada . En insuficiencia respiratoria , prolongar la preoxigenación bajo control de la FeO2 Canula orofaríngea facilita la ventilación con mascara, con presiones de i< de 20 cm H2O uso del circuito principal permite vigilancia de gases expirados, espirometria y presiones de insuflación VENTILAR A UN PACIENTE DONDE LA SPO2 CAIGA POR DEBAJO DEL 95% ASI ESTÉ CON ESTOMAGO LLENO

16 TECNICAS DE ANESTESIA: LOCAL, LOCOREGIONAL Y GENERAL  TECNICAS DE ANESTESIA: LOCAL, LOCOREGIONAL Y GENERAL. Su lugar en función del contexto

17 SEDACION Y ANESTESIA LOCAL, PARA INTUBACION CON FIBROSCOPIOEN CASOS DE INTUBACION IMPOSIBLE LA SEDACIÓN O ANALGESIA + AL MEJORAN EL CONFORT Y PARÁMETROS HEMODINAMICOS LA VENTILACIÓN ESPONTÁNEA ES IMPERATIVA. r/v realizable en los niños EL PROPOFOL Y EL REMIFENTANIL SON LOS AGENTES DE ELECCIÓN. NO IDEAL EN CIRCUNTANCIAS DE URGENCA

18 SEDACION Y ANESTESIA LOCAL PARA INTUBACION CON FIBROSCOPIOEN NIÑOS SEVORANE FE SEVO DEBE SER TITULADA LA ANESTESIA LOCAL = LIDOCAÍNA AL 5% EN AEROSOL LA DOSIS MÁXIMA ES DE 4-6 MG/KG EN EL ADULTO Y DE 3MG/KG EN LOS NIÑOS. LA ANESTESIA TOPICA DE LA NARIZ DEBE ASOCIARSE A UN VASOCONSTRICTOR BLOQUEOS RECOMENDADOS = EL BLOQUEO BILATERAL DE LOS NERVIOS LARÍNGEOS Y EL BLOQUEO TRAQUEAL A /T DE LA MEMBRANA INTERCRICOTIROIDEA

19 ANESTESIA PARA ID PREVISIBLE FUERA DEL BRONCOFIBROSCOPIOLa elección o no de mantener la ventilación espontanea. Profundidad de la anestesia y relajación muscular, El propofol y el sevorane. Si no hay riesgo de obstrucc. VAS Morfínicos = aumenta el riesgo de depresión respiratoria. Si la curarisacion es necesaria = succinilcolina En el caso de los niños = laringoespasmo

20 TECNICAS PARA ID A CIEGASINTUBACION CON BOUGIE  Servira de tutor a la sonda de intubación. INTUBACION NASAL.- Puede hacerse con el sonido o la ayuda del capnografo. INTUBACION CON ML.- Es una alternativa al TE o mascara facial , con la que puede darse una ventilación mecánica o mantener la ventilación espontanea. Actualmente ocupa una importante alternativa de elección en caso de fracasos de intubación Las contraindicaciones son, Estomago lleno, lesiones obstructivas de VAS.

21 TECNICAS PARA ID A CIEGASINTUBACION RETROGRADA.-  Tiene un lugar esencial en razón de su rapidez y baja tasa de fracaso después de su aprendizaje. ESTILETE LUMINOSO , COMBITUBE.- El estilete luminoso es mas eficaz y rápido que la intubación a ciegas.

22 TECNICAS PARA ID CON VISION DE LA GLOTISLARINGOSCOPIOS ESPECIALES.-  Se trata sobre todo de laringoscopios de fibras ópticas (Bullard, Upsherscope) y laringoscopios tubulares. Resuelven menos casos de situaciones difíciles que el BF

23 ABORDAJE TRAQUEAL DE RESCATELo esencial ante la imposibilidad de asegurar una ventilación eficaz, consiste en asegurar una oxigenación con la ayuda de un catéter transtraqueal Un abordaje QX se impone en caso de fracasar con esta técnica La traqueostomia es difícil para realizarse rápidamente en situaciones de emergencia y por tanto no aconsejable si no se cuenta con cirujanos especializdos

24 ELECCION DE TECNICAS EN CASO DE ID PREVISTALa visita preoperatoria Métodos elegidos permitirán la resolución del problema. Establecer un protocolo de ID La formación del personal y la composición del maletín de ID son establecidos en función de estos protocolos. Las técnicas de anestesia vigil deben ser informadas al paciente

25

26 VENTILACION EFICAZ C/MASCARAINTENTAR OTRA TECNICA GUIADORES, OTROS INTENTOS 2 Y < 5 MIN EXITO FRACASO CIRUGIA MASCARA LARINGEA EXITO FRACASO CRUGIA DESPERTAR INTUBACION FIBROSCOPIO O LARINGOSCOPIOS ESPECIALES EXITO FRACASO DESPERTAR

27 VENTILACION INEFICAZ C/MASCARAMASCARA LARINGEA CIRUGIA EXITO FRACASO O CI INTUBACION DESPERTAR O2 TRANSTRAQUEAL FRACASO EXITO OTRAS TECNCAS DE INTUBACION DESPERTAR CONIOTOMIA O TRAQUEOTOMIA FRACASO DESPERTAR EXITO

28 COCHE DE INTUBACION DIFICILSu ubicación debe ser conocido por todos. Su composición debe ser establecida por todo el equipo de anestesiólogos en función del tipo de pacientes (adultos, niños, urgencia) y competencia de los miembros del equipo y cuya verificación regular es necesaria.

29 COCHE DE INTUBACION DIFICILLos elementos minimos indispensables son Mandril flexible, mascaras laringeas. TE bajo diámetro y rigidos, catéter transtraqueal con sistema conectable a una fuente de O2 a alta presión, set de cricotiroidotomia, dispositivos de oxigenación transtraqueal Un BF debe estar disponible inmediatamente si la intubación parece imposible con las técnicas usuales El paciente que ha sido difícil de ser intubado debe ser notificado y se recomienda remitirle un documento precisando este evento de ID y sus causas y los medios utilizados ante esta eventualidad

30 PROSEAL AURA - I FASTRACH SUPREME AIR-Q I - GEL